泌尿外科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(会阴区疼痛病)2篇

泌尿外科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(会阴区疼痛病)(2篇）第一篇患者男性，32岁，因“反复会阴区坠胀疼痛伴排尿不适18个月，加重2周”入院。2022年3月无明显诱因出现会阴中心区坠胀疼痛，呈持续性，程度中等，休息后可轻度缓解，伴尿频（每日排尿7-8次，夜间1-2次）、尿不尽感，无排尿困难、肉眼血尿、尿道分泌物，无腰骶部疼痛、阴囊胀痛。就诊于当地社区医院，完善尿常规未见异常，考虑“慢性前列腺炎”，给予左氧氟沙星片0.5g每日1次口服、前列舒通胶囊3粒每日3次口服，治疗2周后症状无明显改善，自行停药。后症状反复，久坐、饮酒或进食辛辣食物后加重，曾先后于当地2家三甲医院泌尿外科就诊，完善前列腺液常规检查提示卵磷脂小体++/HP，白细胞3-5/HP，前列腺液细菌培养+药敏未见致病菌生长，盆腔MRI提示前列腺形态正常，未见占位性病变，双侧精囊腺未见异常，排除盆腔器质性病变。期间先后更换为头孢克洛、多西环素等抗生素治疗，配合坦索罗辛缓释胶囊0.2mg每日1次口服，症状仍无明显缓解，VAS疼痛评分维持在6-7分，NIH-CPSI评分26-28分。2023年9月症状加重，久坐后疼痛难忍，夜间睡眠受影响，伴焦虑情绪，自行服用艾司唑仑片改善睡眠，效果不佳，为进一步诊治就诊于我院泌尿外科门诊，收入院治疗。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认泌尿系统外伤、手术史，否认性传播疾病史。个人史：职业为软件工程师，每日久坐办公8-10小时，吸烟10年，每日20支，饮酒5年，每日饮用啤酒约500ml，未婚，有规律手淫史，每周2-3次。婚育史：未婚，无生育史。家族史：无特殊家族遗传病史。体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。心肺腹查体未见明显异常。泌尿外科专科检查：外生殖器发育正常，双侧睾丸、附睾未触及异常，精索静脉未见曲张。直肠指诊：前列腺体积约4cm×3cm，质地稍韧，表面光滑，无结节，压痛不明显，中央沟存在；双侧提肛肌、耻骨直肠肌附着处可触及明显压痛，肌肉紧张度增高，无放射痛。肛周皮肤感觉正常，肛门括约肌张力正常。辅助检查：入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常；尿常规：白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，未见细菌尿；前列腺液常规：卵磷脂小体++/HP，白细胞2-4/HP；前列腺液细菌培养+药敏、支原体衣原体核酸检测均为阴性；盆腔MRI平扫+增强：前列腺形态正常，包膜完整，精囊腺未见异常，盆腔未见肿大淋巴结、脓肿或占位性病变；盆底肌表面肌电图：静态状态下盆底肌平均张力增高（＞20mmHg，正常参考值＜15mmHg），主动收缩时募集异常，放松时肌张力下降缓慢；焦虑自评量表（SAS）：58分，轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS）：55分，轻度抑郁。诊疗经过：入院后首先调整治疗方案，停用所有抗生素，给予坦索罗辛缓释胶囊0.2mg每日1次口服改善排尿症状，给予塞来昔布胶囊0.2g每日2次口服缓解疼痛，同时给予舍曲林片50mg每日1次口服抗焦虑治疗，并行盆底肌生物反馈治疗，每周2次，每次30分钟，治疗内容包括盆底肌放松训练、电刺激治疗，通过生物反馈仪器实时监测盆底肌张力，指导患者学会主动放松盆底肌。同时给予生活方式指导：避免久坐，每小时起身活动10分钟，避免饮酒、辛辣食物，规律作息，避免熬夜，每周规律性生活（或手淫）1-2次，避免过度禁欲或纵欲。治疗第1周，患者疼痛症状略有缓解，VAS评分降至5分，焦虑症状有所改善；治疗第4周，VAS评分降至3分，NIH-CPSI评分降至12分，夜间睡眠恢复正常；出院后继续给予舍曲林片逐渐减量至停药，同时指导患者进行居家盆底肌自我放松训练，每日3次，每次15分钟，包括缓慢收缩提肛肌5秒后放松10秒，重复10次为一组。出院后随访2个月，患者VAS评分维持在1-2分，SAS、SDS评分均恢复至正常范围，无明显不适；随访6个月，患者症状完全消失，恢复正常工作生活，复查前列腺液常规、盆底肌肌电图均恢复正常。病例分析与讨论：本病例为青年男性，反复会阴区疼痛伴排尿不适18个月，经多种抗生素及α受体阻滞剂治疗无效，结合辅助检查结果，最终明确诊断为慢性盆腔疼痛综合征（CPPS，即Ⅲ型前列腺炎）合并盆底肌功能紊乱。CPPS是泌尿外科门诊最常见的疾病之一，约占前列腺炎患者的90%以上，其发病机制目前尚未完全阐明，目前公认的危险因素包括盆底肌功能紊乱、神经源性炎症、氧化应激、心理因素、尿液反流等。本病例的突出特点为前列腺液检查仅表现为轻度白细胞升高，细菌培养阴性，提示并非细菌性前列腺炎，抗生素治疗无效，与临床常见的经验性治疗误区一致。部分临床医师在接诊会阴区疼痛患者时，往往首先考虑细菌性前列腺炎，盲目使用抗生素，但对于CPPS患者，仅约5%-10%的患者合并细菌感染，多数为非感染性炎症，因此抗生素治疗通常无效，反而可能导致菌群失调、耐药菌产生等不良后果。本病例中，患者的盆底肌肌电图提示静态张力增高、募集异常，直肠指诊发现盆底肌明显压痛，提示盆底肌功能紊乱是其主要发病机制之一。长期久坐导致盆底肌持续处于紧张状态，引发肌肉痉挛、缺血，释放炎症介质，刺激盆底神经末梢，导致会阴区疼痛；同时，疼痛持续存在可引发患者焦虑、抑郁等心理障碍，而心理因素又可通过中枢神经调控进一步加重盆底肌紧张，形成“疼痛-焦虑-疼痛”的恶性循环，这也是本病例前期治疗效果不佳的重要原因。经验总结：对于以会阴区疼痛为主要表现的患者，临床诊疗中需注意以下几点：①详细询问病史：重点关注疼痛的性质、部位、诱发因素、伴随症状，以及患者的生活习惯（如久坐、饮酒、辛辣饮食）、心理状态等；②全面体格检查：除常规泌尿外科专科检查外，需重点进行盆底肌触诊，评估提肛肌、耻骨直肠肌等肌肉的紧张度、压痛情况，这是诊断盆底肌功能紊乱的重要依据；③合理选择辅助检查：需完善尿常规、前列腺液常规及细菌培养、盆腔MRI等检查，排除细菌性前列腺炎、前列腺癌、盆腔脓肿、精索静脉曲张等器质性病变，对于常规治疗无效的患者，需完善盆底肌肌电图检查明确盆底肌功能状态，同时评估患者的心理状态，及时发现焦虑、抑郁等心理问题；④个体化综合治疗：CPPS的治疗需采用多模式综合治疗方案，包括药物治疗（α受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、抗焦虑抑郁药物等）、物理治疗（盆底肌生物反馈、电刺激、热疗等）、生活方式调整（避免久坐、饮酒、辛辣食物，规律作息）及心理干预。对于合并盆底肌功能紊乱的患者，盆底肌生物反馈治疗可通过实时监测肌张力，帮助患者学会主动放松肌肉，有效缓解疼痛症状；对于合并心理障碍的患者，抗焦虑抑郁药物联合心理疏导可打破疼痛与心理问题的恶性循环，提高治疗效果；⑤避免盲目使用抗生素：仅在前列腺液细菌培养阳性或明确合并细菌感染时，才建议使用抗生素治疗，多数CPPS患者无需抗生素治疗。第二篇患者男性，68岁，因“反复会阴区烧灼样疼痛伴肛周麻木1年，加重1个月”就诊于我院泌尿外科门诊。2022年7月无明显诱因出现会阴区烧灼样疼痛，主要位于肛周及双侧阴囊根部，呈持续性，久坐后加重，平卧休息后可轻度缓解，伴肛周皮肤麻木感，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、肉眼血尿，无腰骶部疼痛、下肢放射痛。自行服用布洛芬缓释胶囊0.3g每日2次口服，疼痛可暂时缓解，但停药后症状反复，且逐渐加重，1个月前疼痛程度加剧，夜间常因疼痛痛醒，每日睡眠不足4小时，严重影响日常生活。就诊于当地医院泌尿外科，完善尿常规、前列腺液常规均未见异常，盆腔超声提示前列腺增生（体积约45g），考虑“慢性前列腺炎伴前列腺增生”，给予坦索罗辛缓释胶囊0.2mg每日1次口服、前列舒通胶囊3粒每日3次口服，治疗2周后症状无明显改善，自行加用左氧氟沙星片0.5g每日1次口服，治疗1周后仍无明显缓解，为进一步诊治就诊于我院。既往史：既往有腰椎间盘突出症病史5年，经保守治疗后症状缓解，无下肢放射痛、间歇性跛行；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mg每日1次口服，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认泌尿系统外伤、手术史，否认性传播疾病史。个人史：职业为出租车司机，每日开车10-12小时，长期久坐，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日饮用白酒约100ml，已婚，配偶体健，有2个子女，生育史正常。家族史：无特殊家族遗传病史。体格检查：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。心肺腹查体未见明显异常。脊柱四肢查体：腰椎活动度正常，无明显压痛，直腿抬高试验阴性，下肢感觉、运动正常。泌尿外科专科检查：外生殖器发育正常，双侧睾丸、附睾未触及异常，精索静脉未见曲张。直肠指诊：前列腺体积约5cm×4cm，质地稍韧，表面光滑，无结节，压痛不明显，中央沟存在；双侧提肛肌、耻骨直肠肌附着处未触及明显压痛，肌肉紧张度正常。肛门指诊：在右侧坐骨直肠窝坐骨棘位置按压时，患者出现会阴区疼痛加剧，放射至肛周及阴囊根部，肛周皮肤感觉减退，针刺觉较左侧减弱，肛门括约肌张力正常。辅助检查：入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常；尿常规：白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP，未见细菌尿；前列腺液常规：卵磷脂小体+++/HP，白细胞0-2/HP；前列腺液细菌培养+药敏、支原体衣原体核酸检测均为阴性；盆腔CT平扫：前列腺增生，未见占位性病变，盆腔未见肿大淋巴结、脓肿或其他异常；腰椎MRI：L4-L5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，无马尾神经压迫征象；盆底肌表面肌电图：静态及动态状态下盆底肌肌张力均在正常范围，募集正常；针电极肌电图：右侧阴部神经潜伏期延长（21.5ms，正常参考值＜18ms），传导速度减慢（42m/s，正常参考值＞50m/s），左侧阴部神经潜伏期及传导速度均在正常范围；视觉模拟评分（VAS）：8分；焦虑自评量表（SAS）：62分，中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）：59分，轻度焦虑。诊疗经过：入院后首先进行鉴别诊断，结合患者的临床表现、辅助检查结果，排除慢性前列腺炎、前列腺增生、腰椎间盘突出症压迫神经根、盆腔器质性病变等疾病，考虑诊断为右侧阴部神经卡压综合征。为明确诊断，行右侧阴部神经阻滞试验：在右侧坐骨棘位置，采用1%利多卡因5ml+曲安奈德20mg进行局部浸润注射，注射后10分钟，患者自述会阴区疼痛明显缓解，VAS评分降至3分，肛周麻木感略有减轻，证实阴部神经卡压为其疼痛的病因。治疗方案调整为：①药物治疗：加巴喷丁胶囊0.1g每日3次口服，逐渐加量至0.3g每日3次，用于缓解神经病理性疼痛；②神经阻滞治疗：每周1次右侧阴部神经阻滞，注射药物为2%利多卡因5ml+曲安奈德20mg，共治疗4次；③生活方式指导：避免久坐，每30分钟起身活动10分钟，使用减压坐垫改善坐姿，避免长时间骑行或压迫会阴区，戒烟限酒；④盆底肌放松训练：每日2次，每次15分钟，通过缓慢收缩、放松盆底肌，改善局部血液循环。治疗第2周，患者疼痛症状明显缓解，VAS评分降至5分，夜间睡眠改善；治疗第4周，VAS评分降至2分，肛周麻木感明显减轻；出院后继续给予加巴喷丁胶囊逐渐减量至停药，每周复诊1次，调整治疗方案。出院后随访3个月，患者疼痛完全消失，肛周麻木感基本消失，VAS评分降至0分，复查针电极肌电图：右侧阴部神经潜伏期恢复至17.2ms，传导速度恢复至48m/s，接近正常范围；随访6个月，患者症状无复发，恢复正常出租车驾驶工作，血压控制良好。病例分析与讨论：本病例为老年男性，反复会阴区烧灼样疼痛伴肛周麻木1年，经常规前列腺炎治疗无效，最终通过阴部神经阻滞试验及肌电图检查明确诊断为阴部神经卡压综合征。阴部神经卡压综合征是一种相对少见的神经病理性疼痛疾病，主要是由于阴部神经在其走行路径上受到压迫或牵拉所致，常见的压迫部位包括坐骨棘韧带与骶棘韧带之间的间隙、坐骨直肠窝、阴部管（Alcock管）等。男性患者的常见诱因包括长期久坐、长期骑行、盆腔手术史、外伤等，本病例患者为出租车司机，长期久坐导致阴部神经在坐骨棘处受到反复压迫，是其发病的主要原因。阴部神经卡压综合征的临床表现缺乏特异性，主要表现为会阴区疼痛、麻木，疼痛多为烧灼样、电击样或刺痛，可放射至肛周、阴囊、阴唇（女性）等部位，久坐、排便或性交后疼痛加重，平卧或下蹲后疼痛缓解，部分患者可伴有排尿异常、性功能障碍等症状。由于其临床表现与慢性前列腺炎、间质性膀胱炎、腰椎间盘突出症等疾病相似，临床误诊率较高，据统计约70%的阴部神经卡压综合征患者曾被误诊为慢性前列腺炎，接受不必要的抗生素治疗，导致病情延误。本病例中，患者前期曾被误诊为慢性前列腺炎，接受抗生素及α受体阻滞剂治疗无效，正是由于临床医师对该病的认识不足，未进行针对性的体格检查及辅助检查。对于常规治疗无效的会阴区疼痛患者，需高度警惕阴部神经卡压综合征的可能，重点进行以下检查：①会阴区感觉检查：评估肛周、阴囊、阴唇等部位的针刺觉、触觉是否减退；②盆底肌触诊：排除盆底肌功能紊乱导致的疼痛；③阴部神经阻滞试验：在阴部神经走行区注射局部麻醉药物，若疼痛明显缓解，则可明确诊断，该试验是目前诊断阴部神经卡压综合征的金标准之一；④针电极肌电图：检测阴部神经的潜伏期、传导速度，可明确神经损伤的程度及部位，是重要的辅助检查手段。本病例中，患者的针电极肌电图提示右侧阴部神经潜伏期延长、传导速度减慢，符合神经卡压的电生理表现，结合阴部神经阻滞试验的阳性结果，明确诊断。经验总结：阴部神经卡压综合征的临床诊疗需注意以下几点：①提高临床认识：对于以会阴区烧灼样疼