变应性鼻炎公众教育策略专家建议

摘要世界范围内的患病率约10%~40%。并且变应性鼻炎极易合并其他的变包括对患者、药师、基层医师及变态反应专科医师(如变态反应科、耳鼻咽喉科、儿科等)不同的分级教育。本专家建议从上述4类人群后主要由免疫球蛋白E介导的I型变态反应引起的鼻黏膜慢性炎症育、学习表现。AR作为常见的变应性疾病之一，在全球范围影响10%~40%人口，在我国影响约16.8%~23.9%人口，近年来患病率呈现患者每年的平均费用为1539元/人，估计全国患者总费用为3268物治疗、变应原特异性免疫治疗和健康教育4个方面，近年来更多的药物和免疫治疗的选择都有所不同。部分AR患者的诊断较难(局部性AR),同时部分AR患者容易合并其他变应性疾病 (如变态反应科、耳鼻咽喉科、儿科等)的角度，对如何合理应对师教育、基层医师教育及专科医师教育，本专家建议将从上述4个角一、变应性鼻炎患者教育(一)熟悉变应性鼻炎表现及其特点炎小问题”,而是需要公众提高重视的常见病和多发病，需长期规范(二)熟悉常见变应原分类分为室内变应原和室外变应原，前者常引起常年性AR,后者常状明显，具有季节性；我国南方则以室内变应原为主，如尘螨(户尘螨/粉尘螨)、猫毛皮屑、狗毛皮屑、蟑螂、真菌(念珠菌/点青霉/分枝孢霉/交链孢霉/黑曲霉)等，一般症状无明显季节性，但部分患(三)熟知常见变应原防治措施对家居环境做“减法”,减少不必要物品。比如地毯及布类制品如窗及床上用品高温(>65℃)清洗可有效杀灭尘螨。对于部分防螨床品2.蟑螂：蟑螂致敏患者，注意清理下水道口、厨房等蟑螂频繁活动区域，清理蟑螂尸体、虫卵及排泄物，可结合使用蟑螂诱饵以减少蟑螂数量，但在厨房使用需小心，厨房内妥善存放食物，及时清理剩饭剩菜，避免蟑螂滋生。湿机，保持室内湿度40%以下，减少真菌孢子繁殖。梅雨季节妥善存(四)变应性鼻炎患者教育意义及方式情景化图1变应性鼻炎患者教育形式咽喉科、眼科、皮肤科、呼吸科、社区医院、儿童保健中心可进行AR相关知识宣传，如在变态反应专科门诊(变态反应科、耳鼻咽喉(五)患者教育策略针对AR患者的教育策略，在此建议：(1)着重于针对大众进行AR疑似症状的识别教育，建议政府及其医疗机构定期组织AR健康知识宣教活动；(2)教育患者学会识别常见变应原；(3)教育患者如何正确规避常见变应原；(4)教育患者认识AR是长期慢性疾病，需二、药师教育(一)变应性鼻炎防治中药师的角色特点患者认为自己的症状“很平常”或是“小问题”,由于自行购药方便药师进行AR的规范用药教育，避免患者错误用药和(二)变应性鼻炎常用药物推荐时间在3~7d,以避免引起药物性鼻炎。现实上有部分患者对疾病认释，正确使用药物。表1根据处方药及非处方药进行分类，简述了丙酸倍氯米松鼻气雾剂，丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，布地奈德鼻喷雾剂糠酸莫米松鼻喷雾剂，曲安奈德鼻喷雾剂中-重度患者≥4周口服抗组胺药盐酸氯雷他定片，盐酸西替利嗪片盐酸西替利嗪(溶液/滴剂),盐酸左西替利嗪(片/冲剂/口服液),≥2周白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠(片/咀嚼片)≥2周8~12周盐酸萘甲唑啉滴鼻剂，盐酸羟甲唑啉喷雾剂≥2周≥2周(三)变应性鼻炎药物治疗管理服务services,MTMs):(1)根据患者情况制定用药方案；(2)综合记录患者用药情况；(3)制定用药干预和管理方案；(4)必要时转诊；(5)记录和随访。向患者出售药物后，药师需加强用药宣教，提高需注意，药师需向患者建议，如果患者自行购药治疗后5~10d寻求基层医师和(或)专科医师的帮助，而非自行购药治疗。(四)药师教育策略针对AR药师的教育策略，在此建议：(1)需要针对药师进行的掌握，例如如何正确使用鼻炎药物；(3)重点教育药师鼻炎药物素的不规律使用等；(4)教育药师针对患者的疑难症状无法确认及时寻求专业医师如基层医师和(或)专科医师的帮助。同时，避免(一)变应性鼻炎防治中基层医师角色特点诊增多。基层医师作为基层健康服务的“守门人”,包括社区医疗机(二)注重变应性鼻炎规范诊断 (allergen-specificimmunoglobulinE,sIgE)测定都是常用的变结果阴性不能排除AR,儿童患者皮肤点刺试验阴性不能排除发生变应性疾病的可能。血清sIgE测定是通过检测患者血清特定测定。皮肤点刺试验和血清sIgE测定各有优势(见表2),临床可检测项目体内>2岁>1岁无定量客观检测皮肤点刺试验前要做好必要的准备：(1)停用特定药物，表3列出了皮肤点刺试验建议停用药物及时间；(2)当前或既往严重过敏反应的患者、哺乳期及妊娠期患者、皮肤病(如广泛荨麻疹、特应性皮炎)患者、正在使用β受体拮抗剂患者暂缓检查。如基层医院不具备建议停用时间口服H1抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪、斯汀类等药物)口服H2抗组胺药(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等药物)无需停药(>20mg/d可能影响)抗白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)抗IgE单克隆抗体(奥马珠单抗)≥6周(假阴性结果可能持续1年)(三)治疗5~10d随访患者症状改善情况，根据情况调整用药，治疗2~4周后AR一线药物治疗包括鼻用糖皮质激素、第二代口服和鼻用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂(表4),主要帮助控制患者的鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等症状。患者症状喷嚏+十白三烯受体拮抗剂十十十十注：+~+++,表示作用强度增加另外，根据国际过敏与鼻科学会(InternationalForumofAllergy&Rhinology,IFAR)2023版指南，目前用于AR的药物主要膜稳定剂，每种药物的使用频率和建议常规疗程见表5,每种药物的糖皮质激素-(鼻用)1~2次轻度≥2周，中-重度≥4周抗组胺药-(口服)1~2次≥2周抗组胺药-(鼻用)1~2次≥2周白三烯受体拮抗剂-(口服)1次(每晚)8~12周糖皮质激素-(口服)1次(晨起顿服)减充血剂-(鼻用)1~3次肥大细胞膜稳定剂-(口服/鼻用)≥2周制中枢神经系统的不足，在花粉传播期前2~4周使用，可有效预防花用可引起不良精神事件(neuropsychiatric般控制在7d内。司特等，可预防症状出现和对症治疗，其安全性好，可用于2岁及以上儿童及孕妇的短期预防应用，在花粉传播期前2周使用，可缓解花(四)患者健康教育参考图2。评估疗效不佳转诊专科医师图2基层医师层面教育和管理流程(五)患者随访及其转诊需要进行综合治疗；或高度疑似AR,但在基层机构检测条件下难以(六)特定人群干预定变应原防控措施，如购买防螨床品、真菌致敏者选择向阳居室等。类患者需要基层医师与专科医师共同努力推动患者改变生活环境及(七)基层医师教育策略针对AR基层医师的教育策略，在此建议：(1)着重于针对基层原，如何进行定期复诊；(3)基层医师可以通过国家分级诊疗制度及其难治性AR患者的专科医师转诊制度；(4)完善基层医师继续教育制度，基层医师可通过定期参加AR专题学习班或学术会议，进一医师和基层医师可形成“合作-指导”模式，进行双向转诊、共同管(一)疑难性变应性鼻炎的鉴别诊断原检测方法有2种：(1)体内变应原检测，主要包括；皮肤点刺试鼻腔激发试验(nasalprovoca应原检测，主要包括：血液sIgE检测、总IgE检测，嗜碱性粒细胞次上来辨别致敏的变应原组分的诊断技术，也称组分解析诊断 (componentresolveddiagnostics,CRD)。变应原组分检测通过(二)变应性鼻炎的综合治疗兴疗法，如生物制剂治疗、神经调控治疗，通过刺激特定神经，使疫治疗，尤其是药物治疗不能有效控制或不能耐受鼻用和(或)口服治疗(subcutaneousimmunotherapy,SCIT)、舌下免疫治疗 (intralymphaticimmunotherapy,ILIT),和眼部症状，预防哮喘发展。但合并未控制的哮喘[第一秒用力呼气在免疫治疗前完善变应原组分检测，可帮助实现精准免疫治Artv1和Artv3的sIgE阳性者免疫治疗效果较好；在尘螨致敏，的sIgE阳性，粉尘螨则以Derf1和Derf2为著,而Derp10则一般需要3~5年。免疫治疗期间患者需定期到医院复查、治疗，需结药物治疗症状控制不佳，不能耐受鼻用租(或)口服药物治疗，不能坚持鼻用和(或)口服药物治疗禁忌证绝对禁忌证未控制的哮喘(FEV₁<70%预计值)①,不可逆的呼相对禁忌证使用血管紧张酶抑制剂、β受体拮抗剂，严重心血特殊人群儿童可启动老年人无绝对年龄限制，充分考虑风险和获益用力呼气容积；②SLIT:sublingualimmunotherapy,舌下免疫治疗；经过2年及以上规范药物治疗不能控制症状的难治性患者，可考虑手分泌以改善流涕、鼻痒、喷嚏，根据不同的手术目的选择相应术式。treatment,MDT)和(或)多医院会诊(multi-hospitalteam术(如移动医疗APP、可穿戴设备、人工智能等)实现疾病管理的干预方法，其核心要素包括：症状数字化监测(如视觉模拟评分)、变基于患者的症状数据进行个性化指导，开展医患互动式管理(如线上专科咨询)等，实现对AR患者的精准管控。(三)患者综合管理专科医师制作的AR科普文章、视频、宣传册除了提供给专科就诊患者，还可投放到基层医疗机构，促进疾病知识传播。难治性AR需要长期随访了解患者情况并及时调整治疗，应用变应性鼻炎管理的移动医疗工具可能使随访模式优化。移动医疗是通过移动技术，如移SentinelNetworkforAirwayDiseases)是由欧洲过敏与临床免疫原暴露水平监测；基于AI的个性化病情预警，已经较好地应用于变(四)加强变应性鼻炎基础及其临床领域相关研究(五)专科医师教育策略针对AR专科医师的教育策略，在此建议：(1)着重于针对专科(2)教育专科医师掌握难治性AR患者的治疗手段，包括变应原免疫治疗，手术治疗及其生物制剂、数字疗法进行AR管理；(3)教育专科医生学会进行患者智能化管理及其随访；(4)加强与基层医师的针对AR的合并症需要进行同时处理；(5)建议专科医师应加强对