lgA肾病的总体治疗原则及诊疗流程总结2026

lgA肾病的总体治疗原则及诊疗流程总结2026IgA肾病的治疗目标IgA肾病（IgAN）的管理及治疗目标是尽可能减轻疾病严重程度，减少复发,延缓肾功能进展，避免或尽量降低心肾事件风险，提高患者生活质量。治疗目标是尽可能控制患者年肾功能下降＜1ml/（min·1.73m²），尿蛋白＜0.5g/d（最好＜0.3g/d），血尿持续缓解。目前对于IgAN的治疗是在以支持治疗，延缓CKD慢性进展治疗的基础上，根据患者不同的临床特点，如蛋白尿、血尿程度、血压和肾功能，结合病理改变，为患者制定综合性、个体化治疗方案。一、优化支持治疗支持治疗是IgAN治疗的基石，包括优化生活方式、血压管理、充分肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及评估并干预心血管事件风险等。1.生活方式干预限制饮食钠摄入量（＜2g/d）、减重、定期锻炼、戒烟等生活方式干预。2.针对CKD慢性进展，降低肾小球高滤过，降低蛋白尿控制血压目标值≤120/70mmHg；✦优选RASi控制血压：对蛋白尿>0.5g/d的IgAN患者，无论是否伴有高血压，均推荐应用RASi，且建议滴定至可耐受最大剂量或说明书规定的最大剂量。开始或加量应用RASi2～4周应监测血肌酐和血钾的变化。当单用RASi血压未达标时，可考虑联合用药，如非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂；避免联合使用内皮素受体拮抗剂。如果患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可考虑使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂降低血压。减少肾小球高滤过、高灌注和蛋白尿可以选择使用RASi、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、内皮素受体拮抗剂。✦钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：eGFR≥20ml/（min·1.73m²）的成人IgAN患者推荐使用。对于肾功能受损者，尤其是严重受损患者，使用SGLT2i应密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。使用SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。使用前需要注意评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。✦内皮素受体拮抗剂：双效内皮素-血管紧张素受体拮抗剂（DEARA），能够选择性作用于内皮素A（ETA）受体和血管紧张素II亚型1（AT1）受体。这种双重作用机制有助于减少蛋白尿、保护肾小球，从而减缓IgAN的进展。司帕生坦（Sparsentan）是一种新一代的内皮素和血管紧张素受体拮抗剂，在使用司帕生坦前，需要停用RAS阻断剂（如ACEi和ARB）、其他内皮素受体拮抗剂。二、减少致病性IgA1的产生布地奈德肠溶胶囊肠道黏膜B细胞调节剂，靶向释放有效成分至回肠末端，减少派尔淋巴结内B细胞向分泌IgA的浆细胞分化,从而在源头上减少Gd-IgA1；布地奈德肠溶胶囊，可以改善IgAN患者肾功能、蛋白尿和血尿。2024KDIGO指南建议，对有疾病进展风险的IgA肾病患者进行9个月的布地奈德肠溶胶囊治疗.是目前唯一针对病因治疗获批药物。泰它西普、阿塞西普等药物可以同时靶向抑制增殖诱导配体（APRIL）/B淋巴细胞刺激因子（BLyS），并影响浆细胞自身抗体的分泌，减少免疫复合物在肾脏的沉积，为治疗IgAN提供新选择。研究显示此类药物可降低IgAN患者的蛋白尿，同时维持肾功能的稳定，且在安全性方面表现良好。对于高危进展性IgAN患者在权衡疗效、副作用，以及经济承受能力，药物可及性后可考虑使用。三、减少肾小球炎症对于高危进展性的IgAN患者的治疗：经过优化支持治疗3~6个月后蛋白尿仍持续超过0.5g，可启动激素/免疫抑制剂治疗。对于病理存在新月体、袢坏死等活动病变，往往提示疾病处在活动中，治疗上需要更加积极；治疗上可以采用足量激素疗法或者减量激素方案。目前推荐可使用的激素/免疫抑制治疗如下述：1.糖皮质激素可抑制肾小球炎症，还可保护和促进足细胞损伤的修复。在进行全面的毒副作用风险评估后，使用全身糖皮质激素治疗应考虑预防肺孢子菌肺炎，乙肝病毒携带者应预防性抗病毒治疗。此外，还应注意预防糖皮质激素相关副作用。当患者出现下列情况，激素应特别谨慎或避免使用：①eGFR<30ml/（min·1.73m²）；②糖尿病；③肥胖；④潜在感染（如病毒性肝炎、结核病）；⑤继发性疾病（如肝硬化）；⑥活动性消化道溃疡；⑦未控制的精神疾病；⑧严重骨质疏松。2.吗替麦考酚酸酯（MMF）吗替麦考酚酯是霉酚酸的2-乙基脂类衍生物,该药物一方面可抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞,另一方面也通过抑制B淋巴细胞增殖抑制抗体合成。MMF被推荐用于中国IgAN患者治疗。对于具有活动性病变，eGFR＞30ml/（min·1.73m²），且单用激素治疗效果欠佳或是减少糖皮质激素剂量的患者，可考虑使用糖皮质激素联合MMF治疗。对于疾病进展高风险的患者，若存在糖皮质激素使用禁忌证或不耐受，可考虑MMF治疗。3.环磷酰胺仅在临床表现为急进性肾炎综合征型的IgAN患者，建议联合糖皮质激素使用。环磷酰胺是一种烷基化抗细胞代谢药物，具有抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞的作用。使用时需警惕可能出现的不良反应：骨髓抑制，恶心、呕吐等消化道症状，继发性感染，泌尿系统毒性（出血性膀胱炎等）,继发性恶性肿瘤以及对生殖系统的影响。4、其他免疫抑制剂暂不推荐使用四、羟氯喹羟氯喹作为一种免疫调节药物，被推荐用于中国IgAN患者治疗。在治疗过程中，应定期监测患者的尿蛋白水平和肾功能，以及注意可能的不良反应，如视网膜病变。五、扁桃体切除日本肾脏病学会指南中推荐IgAN患者行扁桃体切除术。建议对反复扁桃体炎发作诱