溃疡性结肠炎大出血护理查房

溃疡性结肠炎大出血护理查房一、前言溃疡性结肠炎（UC）是一种以直肠和结肠黏膜慢性炎症、溃疡为主要特征的终身性疾病，而大出血是其最凶险的并发症之一——当病变累及黏膜下血管时，可突发大量便血（24小时出血量≥500ml或单次出血量≥200ml），迅速导致失血性休克、甚至多器官功能衰竭，病死率高达5%-10%。护理工作在这类急症患者的救治中扮演着“生命守护者”的角色：既要快速识别病情变化、配合医生实施止血抢救，又要关注患者的心理状态、营养支持及长期康复需求。为提升护理团队对UC大出血的综合护理能力，强化“急重症护理-个性化干预-预防复发”的全流程管理意识，我们以一例UC大出血患者的护理过程为蓝本，开展了专项护理查房。本次查房聚焦“病情观察的敏锐性、护理措施的针对性、并发症预防的有效性”三大核心，旨在总结可复制的临床经验，为护理同仁提供实战参考。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男，42岁，汉族，公司职员，因“反复黏液脓血便10年，突发暗红色血便12小时”急诊入院。（二）现病史患者10年前确诊“溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠型、中度）”，平时规律口服美沙拉嗪肠溶片（1g/次，3次/日），但未定期复查肠镜。12小时前因食用辛辣火锅后突发解暗红色血便4次，总量约800ml，伴头晕、乏力、出冷汗，家属急送我院。入院时患者精神萎靡，自述“站起来就眼前发黑”。（三）既往史无高血压、糖尿病病史；无手术、输血史；对青霉素过敏（表现为皮疹）。（四）入院检查生命体征：体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg（收缩压较基础值下降30mmHg），血氧饱和度92%（吸氧前）。

体格检查：面色苍白、口唇发绀，四肢湿冷；左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肛周皮肤潮红、轻度糜烂（频繁排便刺激）。

辅助检查：血常规：血红蛋白62g/L（重度贫血），红细胞计数2.1×10¹²/L，血小板150×10⁹/L；

大便常规+潜血：红细胞满视野，潜血（++++）；

急诊肠镜：左半结肠黏膜广泛充血、水肿、糜烂，可见3处活动性出血灶（直径0.5-1.0cm）；

肝肾功能、凝血功能无明显异常。（五）治疗经过入院后立即启动急性消化道出血抢救流程：

1.心电监护、吸氧（2L/min），建立两路18G静脉通路；

2.快速输注平衡盐溶液1500ml、浓缩红细胞4U，纠正失血性休克；

3.遵医嘱予矛头蝮蛇血凝酶止血、奥美拉唑抑酸；

4.急诊行肠镜下止血夹闭合术（夹闭3处出血灶）；

5.术后转入消化内科病房，继续予抗感染（头孢曲松钠）、营养支持（复方氨基酸+脂肪乳）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。我们从生理、心理、社会、认知四大维度，对患者进行了全面系统的评估：（一）生理评估循环功能：入院时血压低（85/50mmHg）、心率快（118次/分），提示有效循环血量不足；补液后6小时血压回升至105/65mmHg，心率降至92次/分，但仍需警惕再出血。

出血情况：术后24小时解黑便1次（量约100ml），提示出血初步控制，但肠黏膜仍有渗血风险。

营养状况：长期慢性腹泻+本次大出血，导致血红蛋白62g/L（重度贫血）、血清白蛋白30g/L（低蛋白血症），体重52kg（BMI18.1，低于正常），营养状况极差。

皮肤黏膜：面色苍白、四肢湿冷（外周循环差）；肛周皮肤潮红、轻度糜烂（频繁排便刺激），存在皮肤破损风险。

其他：尿量恢复至30ml/h以上（肾灌注改善），无发热、腹痛加剧等肠穿孔征象。（二）心理评估患者因突发大出血，出现重度焦虑：

-反复询问“我是不是快死了？”“以后还会出血吗？”；

-夜间失眠，每小时呼叫护士测量血压；

-对肠镜止血术存在恐惧：“管子插肠子会不会把肠子戳破？”。家属也因病情突变而情绪紧张，多次向护士确认“治疗有没有效果？”。（三）社会评估患者家庭经济状况一般（需承担长期服药及住院费用）；妻子全职照顾，能提供生活支持，但对UC护理知识了解有限；单位同事曾来探望，给予心理支持。（四）认知评估患者对UC的认知存在明显缺口：

-不清楚“辛辣饮食会诱发大出血”（本次发病直接诱因）；

-不会识别出血先兆（如黑便、头晕）；

-对“术后饮食过渡”的重要性认识不足（曾问“能不能出院就吃红烧肉补身体？”）。四、护理诊断结合护理评估结果，依据NANDA护理诊断标准，我们确定了以下核心护理诊断（按优先级排序）：体液不足与UC大出血导致有效循环血量减少有关；

依据：入院时血压85/50mmHg、心率118次/分，血红蛋白62g/L，尿量<20ml/h。焦虑与突发大出血、担心病情预后有关；

依据：患者反复询问病情，夜间失眠，对治疗存在顾虑。营养失调：低于机体需要量与慢性腹泻、出血导致营养丢失过多及摄入不足有关；

依据：血红蛋白62g/L，血清白蛋白30g/L，体重较病前下降5kg。潜在并发症：失血性休克、肠穿孔、肛周皮肤破损；

依据：有活动性出血史，肠镜提示黏膜广泛糜烂；肛周皮肤潮红。知识缺乏与缺乏UC大出血的预防及护理知识有关；

依据：因食用火锅诱发出血，不会识别复发先兆。五、护理目标与措施护理目标需具体、可测量，护理措施需针对性强、可操作。我们针对每个诊断制定了对应的目标与措施：（一）体液不足护理目标：24小时内生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分），尿量≥30ml/h，血红蛋白较入院时上升≥10g/L。护理措施：

1.严密监测病情：

-入院初期每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录于危重患者护理单；出血控制后改为每1小时1次，直至生命体征稳定24小时。

-观察出血征象：每4小时评估排便情况（量、颜色、性状），留取大便查潜血（每日1次）；若患者出现头晕、心悸、出冷汗，立即测量血压并通知医生（提示再出血）。

-监测实验室指标：每日复查血常规、血生化，关注血红蛋白、红细胞压积、电解质（钠、钾）变化，及时调整补液方案。快速补充血容量：建立两路静脉通路：一路输晶体液（平衡盐）补充血容量，一路输红细胞、止血药。

补液原则：先快后慢、先晶后胶——入院前2小时输平衡盐1500ml，血压回升后调整滴速至50-60滴/分；输注红细胞时，每15分钟巡视1次，观察有无过敏反应（如皮疹、发热）。止血护理：遵医嘱用矛头蝮蛇血凝酶（肌肉注射，每日2次），观察有无恶心、呕吐等不良反应；

奥美拉唑需避光输注（药物对光敏感），每12小时1次，确保抑酸效果（抑制胃酸分泌，促进血小板聚集）。（二）焦虑护理目标：3天内患者能说出焦虑原因，情绪稳定，夜间睡眠≥6小时。护理措施：

1.共情式沟通：

-主动坐在患者床边，用温和的语气说：“我知道突然出血让你很害怕，换做是我也会担心，但我们已经用止血夹把出血的地方夹住了，现在血压也稳定了，慢慢会好起来的。”

-用“成功案例”缓解恐惧：“上个月有个和你一样的患者，也是肠镜止血，现在已经出院上班了，你肯定也能行。”信息透明化：用通俗易懂的语言解释治疗：“肠镜下的止血夹就像‘小夹子’，把出血的地方牢牢夹住，不会疼，也不会有后遗症。”

每天下午固定时间向患者及家属汇报病情：“今天血红蛋白升到75g/L了，比昨天高了13g，说明血补上去了。”放松训练：教患者深呼吸技巧：“慢慢吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，这样能让心跳慢下来，缓解紧张。”

夜间播放轻古典音乐（如巴赫的《G弦上的咏叹调》），帮助患者入睡。（三）营养失调：低于机体需要量护理目标：住院期间体重增加1-2kg，血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至90g/L以上。护理措施：

1.阶段性饮食指导（根据肠道恢复情况调整）：

-禁食期（术后24小时）：严格禁饮禁食，通过静脉补充营养；告知患者“现在肠子需要休息，吃东西会刺激出血的地方，再忍一天就可以喝米汤了”。

-流质期（术后24-72小时）：无腹痛、便血后，给予温凉流质（米汤、藕粉、蒸蛋羹），每次50-100ml，每日6-7次；避免牛奶、豆浆（易产气，加重肠道负担）。

-半流质期（术后3-7天）：过渡至软面条、小米粥、剁碎的蔬菜泥，每日5-6次；避免粗纤维（芹菜、韭菜）。

-正常饮食期（术后1周）：恢复低脂高蛋白饮食（鸡肉、鱼肉、煮软的蔬菜、去皮水果）；强调“永远不能吃火锅、烧烤，不然肠子又会发炎出血”。营养支持护理：输注复方氨基酸+脂肪乳时，控制滴速（脂肪乳≤40滴/分），避免静脉炎；观察有无发热、恶心等不良反应。

口服琥珀酸亚铁（饭后服，每日3次），告知患者“铁剂会让大便变黑，是正常现象，不用怕”；同时服维生素C（促进铁吸收）。（四）潜在并发症护理目标：住院期间不发生失血性休克、肠穿孔，肛周皮肤保持完整。护理措施：

1.预防失血性休克：

-观察休克先兆：若血压下降>20mmHg、心率>120次/分、尿量<20ml/h，立即通知医生，做好抢救准备（吸氧、快速补液、备血）。

-避免诱发因素：术后24小时绝对卧床（防止止血夹脱落）；避免用力排便（便秘用开塞露，不用力屏气）；避免热饮（刺激肠黏膜）。预防肠穿孔：观察穿孔征象：若突发剧烈腹痛（刀割样）、腹肌紧张（板状腹）、反跳痛，立即通知医生，并行胃肠减压（插入胃管，引出胃内容物）。

避免腹压增加：咳嗽时用手按压腹部（减轻肠子震动）；避免剧烈咳嗽（感冒用镇咳药）。预防肛周皮肤破损：每次排便后用温水清洗肛周（不用肥皂、酒精），用柔软棉柔巾擦干；涂抹鞣酸软膏（保护皮肤），每日2次。

用蒙脱石散（每日3次）减少腹泻次数（吸附肠道毒素，保护肠黏膜）。（五）知识缺乏护理目标：出院前掌握UC大出血的诱因、先兆症状及护理知识，掌握饮食过渡方法。护理措施：

1.疾病知识宣教：

-用“因果关系”解释诱因：“你的肠子有炎症，吃辣的会让炎症加重，血管破了就会出血——以后再吃火锅，就是拿刀子戳自己的肠子。”

-教患者识别复发先兆：“如果出现黑便、头晕、心慌，说明要出血了，赶紧来医院，不要等解血便。”用药指导：强调规律服药：“美沙拉嗪是治你肠子炎症的，不能随便停，停了炎症会复发，又会出血。”

告知药物不良反应：“美沙拉嗪可能会恶心、头痛，要是很严重就告诉医生，不要自己停药。”饮食指导：用“清单式”教学：“禁止吃的：辣椒、烧烤、冷饮、芹菜；推荐吃的：小米粥、蒸蛋、鸡肉、苹果（去皮）。”

演示饮食过渡：“先喝米汤，再吃软面条，慢慢加鸡肉，每次加一点，观察有没有腹痛，没有再继续加。”六、并发症的观察及护理UC大出血患者病情复杂，并发症起病急、病死率高，需重点观察、早期干预：（一）失血性休克观察要点：血压下降（较基础值>20mmHg）、心率>120次/分、面色苍白加重、尿量<20ml/h、意识模糊（烦躁→嗜睡）。

护理措施：

-立即吸氧（4-6L/min），建立三路静脉通路（快速补液）；

-遵医嘱用多巴胺升压（维持收缩压90-100mmHg）；

-记录24小时出入量，每小时测尿量（<30ml/h提示肾灌注不足）。（二）肠穿孔观察要点：突发剧烈腹痛（刀割样）、腹肌紧张（板状腹）、反跳痛、发热（>38.5℃）、白细胞升高。

护理措施：

-立即禁食禁饮，胃肠减压（插入胃管，接负压袋）；

-通知医生行腹部CT，做好手术准备（备皮、备血）；

-遵医嘱用抗生素（头孢曲松钠），预防腹腔感染。（三）感染观察要点：发热（>38℃）、腹痛加剧、大便次数增多（>5次/日）、大便带脓性分泌物；血常规（白细胞、中性粒细胞升高）、CRP升高。

护理措施：

-按时输注抗生素（每12小时1次），确保药物浓度；

-病房每日通风2次（30分钟/次），用含氯消毒液擦床旁桌（每日1次）；

-禁食期间每日用生理盐水漱口2次（防止口腔感染）；有口腔溃疡时涂抹西瓜霜。七、健康教育健康教育是预防UC大出血复发的关键。我们为患者制定了“一对一”出院指导手册，涵盖以下内容：（一）疾病管理避免诱因：辛辣饮食、饮酒、劳累、感染、情绪紧张——“这些都是‘导火索’，碰都不能碰”。

识别复发先兆：腹泻次数>3次/日、黏液脓血便、腹痛加剧——“出现这些症状，赶紧去医院复查肠镜”。

休息与活动：出院1个月内避免剧烈运动（跑步、打篮球），可散步（每日30分钟）；保证睡眠7-8小时，不要熬夜。（二）饮食指导禁止食物：辣椒、花椒、烧烤、油炸食品、芹菜、韭菜、冷饮、生鱼片、牛奶（产气）。

推荐食物：小米粥、软面条、蒸蛋、鸡肉、鱼肉、煮软的青菜、苹果（去皮）、香蕉（熟）。

饮食技巧：细嚼慢咽（减轻肠道负担）、少吃多餐（每日5-6次）、避免浓茶/咖啡（刺激胃酸）。（三）用药指导规律服药：美沙拉嗪肠溶片（1g/次，3次/日，饭后服）——“不能停，停了炎症会复发”。

药物不良反应：美沙拉嗪可能引起恶心、头痛（严重时找医生）；铁剂会使大便变黑（正常）。（四）随访指导定期复查：出院1个月复查肠镜、血常规、血清白蛋白；之后每3个月复查1次肠镜（监测肠道炎症）。

紧急情况：出现黑便、头晕、心慌——立即拨打120或去急诊，不要自行服药。八、总结本次UC大出血护理查房，是一次“理论结合实践”的深度复盘。我们从急诊抢救→术后护理→康复指导，形成了一套完整的护理流程，总结出以下核心经验：快速反应是关键：UC大出血病情急，护理人员需在10分钟内建立静脉通路、启动抢救，为医生止血赢得时间。

个性化护理是核心：患者的焦虑、营养不足、皮肤问题，都需要“量身定制”的护理——共情式沟通缓解焦虑，阶段性饮食促进康复，肛周护理预防破损。

健康教育是预防复发的根