医疗文书规范化书写试题及答案

医疗文书规范化书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.在住院病历书写中，患者入院后超过多少小时未完成入院记录，需在病程记录中说明理由？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.立即B.2小时内C.8小时内D.24小时内答案：C3.下列哪项不属于手术安全核查必须包含的内容？A.患者身份、手术部位、手术方式B.麻醉及手术设备状态C.手术医师姓名、职称D.预计手术时间、预计失血量答案：C4.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内答案：B5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天记录几次？A.1次B.2次C.3次D.随时记录，无次数限制答案：A6.下列医疗文书中，必须由患者本人签署知情同意书的是？A.输血治疗同意书B.特殊检查同意书C.手术同意书D.自动出院同意书答案：D7.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C8.关于病历书写时限，以下说法正确的是？A.出院记录应在患者出院后24小时内完成B.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成C.手术记录应在术后12小时内完成D.转入记录由接收科室医师在患者转入后24小时内完成答案：A9.患者对既往疾病描述不清楚时，病史记录应如何书写？A.根据经验推断书写B.记录为“患者诉记不清”C.留空不写D.可记录为“病史提供者认为……”答案：B10.下列哪项内容不应出现在“主诉”中？A.主要症状或体征B.持续时间C.初步诊断D.部位答案：C11.关于“现病史”的书写，错误的是？A.围绕主诉进行描述B.按时间顺序书写C.记录发病后的诊疗经过及结果D.记录与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况答案：D12.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.具有处方权的医师B.值班医师C.主治医师D.经治医师答案：A13.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印字迹应如何？A.清晰可辨B.必须为黑色C.必须为宋体D.无具体要求答案：A14.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写D.可以涂改，但需注明修改日期和签名答案：D15.会诊记录中，申请会诊医师应在病程记录中记录什么？A.仅记录会诊意见B.仅记录会诊医师姓名C.记录会诊意见及执行情况D.无需额外记录答案：C16.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.立即B.2小时内C.6小时内D.12小时内答案：C17.下列哪项是“既往史”的内容？A.预防接种史B.婚育史C.个人史D.家族史答案：A18.关于死亡病历讨论记录，以下错误的是？A.在患者死亡一周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录讨论意见D.主持人审阅并签名答案：A19.修改病历的正确方式是？A.采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹B.在错字上直接划双线，并保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名C.重新抄写整页病历D.使用涂改液覆盖答案：B20.门（急）诊病历中，抢救危重患者时，应当书写抢救记录，对收入急诊观察室的患者，应当书写什么？A.急诊病历B.观察病历C.留观记录D.急诊日志答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于病历书写中可以使用的中文医学术语？A.心房颤动B.心肌梗塞C.食道D.禁忌症E.抗生素答案：A2.入院记录中“现病史”应包括以下哪些内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.患者的工作单位及职务E.有鉴别意义的阴性症状和体征答案：A,B,C,E3.下列哪些情况下，需书写“再次或多次入院记录”？A.因不同疾病再次住院B.因同一种疾病再次住院C.因同一种疾病转科治疗D.因同一种疾病在同一医院不同院区住院E.患者出院后24小时内因同一疾病再次入院答案：A,B4.关于“体格检查”，以下书写要求正确的是？A.应当按照系统循序进行书写B.生命体征必须记录C.阴性体征可以不记录D.专科情况应当根据需要进行重点描述E.记录要客观，避免使用主观描述答案：A,B,D,E5.下列哪些文书在签署知情同意时，如果患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字？A.病危（重）通知书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查同意书E.出院通知书答案：A,B,C,D6.医嘱必须包含哪些基本要素？A.患者姓名、床号B.医嘱内容（药物名称、剂量、用法、时间等）C.医师签名D.护士签名及执行时间E.开具医嘱的日期和时间答案：A,B,C,E7.病程记录的内容可以包括？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属或患者的意见及沟通情况答案：A,B,C,D,E8.关于“出院记录”，必须包含的项目有？A.主诉、入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.医师签名E.详细的病理报告答案：A,B,C,D9.下列哪些属于“辅助检查”记录的内容？A.检查日期B.检查机构名称C.检查项目D.检查结果E.检查报告单编号答案：A,B,C,D,E10.病历书写中，下列哪些行为是禁止的？A.摹仿他人或代替他人签名B.使用无明确中文含义的英文缩写C.非执业医师书写入院记录D.在空白纸张上记录后再粘贴入病历E.因抢救急危患者而事后补记病历答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用__________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用__________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。答案：244.首次病程记录中，病例特点应归纳总结患者的__________、__________、__________及辅助检查结果。答案：主要症状、体征、病史5.术前小结是指在患者手术前，由__________对患者病情所作的总结。答案：经治医师6.手术记录应当在术后__________小时内完成，由__________书写。答案：24、手术者7.一般情况下，医师不得下达__________医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当__________补记医嘱。答案：口头、即刻8.日常病程记录中，对病重患者，至少__________天记录一次病程记录。答案：29.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师__________。答案：签名10.出院记录中，出院医嘱应包括__________、__________、__________建议等。答案：用药情况、康复指导、复诊11.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________小时内完成。答案：2412.体温单为表格式，以__________填写。答案：护士四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”基本原则中“及时”的具体要求（至少列举三项）。答案：(1)门（急）诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。(2)住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成。(3)首次病程记录于患者入院8小时内完成。(4)抢救记录于抢救结束后6小时内据实补记。(5)日常病程记录按规定时限记录（如病危随时记，至少每日1次；病重至少2日1次；病情稳定至少3日1次）。(6)手术记录于术后24小时内完成。(7)出院记录于患者出院后24小时内完成。(8)死亡记录于患者死亡后24小时内完成。2.简述“主诉”的书写要求。答案：(1)主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。(2)应围绕主要疾病或状态，简明扼要，字数一般不超过20个字。(3)使用规范的专业术语，能导出第一诊断。(4)原则上不能用诊断或检查结果代替症状。但某些无症状的疾病（如体检发现的肿瘤）或特殊情况（如“确诊白血病1月，为化疗入院”）可用诊断名称。(5)时间描述要准确，如“发热3天”、“发现血压升高2年”。3.简述在哪些情况下，需要书写“疑难病例讨论记录”？答案：(1)诊断不明确，需要集思广益的病例。(2)治疗效果不佳，需要调整治疗方案的病例。(3)病情复杂，涉及多系统、多学科的病例。(4)出现严重并发症，处理棘手的病例。(5)本院首次开展的新技术、新疗法病例。(6)医疗纠纷隐患或已发生纠纷的病例。(7)其他需要讨论的疑难、危重病例。4.简述“知情同意书”签署的要点。答案：(1)主体：原则上由患者本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签；为保护性医疗不宜向患者说明时，应向近亲属说明并取得书面同意；因抢救无法取得意见时，经医疗机构负责人批准可立即实施。(2)内容：医师必须向患者/家属详细告知病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等。(3)签署：使用规范文书，医患双方签名并注明日期。(4)时效：在实施具体操作、检查、治疗前完成。(5)特殊：输血、麻醉、手术等有专项同意书。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.案例分析题：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日上午9时急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院后查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，心肌酶谱显著升高。经心血管内科医师紧急评估，需立即行“冠状动脉造影及必要时支架植入术（PCI）”。患者意识清楚，但情绪紧张。其儿子（已成年）陪同在院。问题：(1)针对该患者，在手术前必须完成哪些重要的医疗文书？（3分）(2)请模拟为该患者书写一份“手术同意书”的核心告知内容（不包括格式性开头结尾，只写告知事项部分）。（4分）(3)如果手术过程中病情变化，进行了预案外的重要操作（如由单纯造影转为植入支架），术后文书书写应注意什么？（3分）答案：(1)必须完成的文书包括：①急诊病历及抢救记录（如需）；②入院记录（或急诊入院记录）；③首次病程记录；④术前小结；⑤手术安全核查记录；⑥手术同意书（含冠状动脉造影及PCI）；⑦麻醉同意书（如需）；⑧病危（重）通知书。(2)核心告知内容示例：我们拟为您施行“冠状动脉造影及必要时支架植入术”。手术目的在于明确冠状动脉病变情况，并尽可能开通堵塞血管，改善心肌供血。该手术属于介入性治疗，虽然技术成熟，但仍存在一定风险，包括但不限于：①血管损伤、出血、血肿、假性动脉瘤；②造影剂过敏反应及肾病；③心律失常、甚至心跳骤停；④心肌梗死、心功能恶化；⑤脑血管意外（中风）；⑥支架内血栓、再狭窄；⑦穿刺或靶血管破裂导致心包填塞；⑧手术不成功或效果不理想；⑨其他难以预料的并发症，严重时可导致伤残甚至死亡。术中根据造影结果，可能需植入支架，也可能仅行球囊扩张或药物处理，也可能发现无法进行介入治疗。已有替代方案（如药物保守治疗、外科搭桥手术），各有优缺点，已向您说明。您有权选择。(3)术后文书书写应注意：①在手术记录中，必须详细、客观地记录术中发现、手术步骤的变更及原因、最终实施的手术方式。②在病程记录中，应及时记录术中情况变化、与家属的沟通情况。③若植入支架，需在医嘱、费用清单、出院记录等文书中准确记录支架名称、型号、数量等信息。2.文书改错/分析题：以下是一份“日常病程记录”的片段，请找出其中至少5处不符合病历书写规范的地方并说明理由。“2023-11-1510:30患者老王今天精神比昨天好点，说肚子不怎么疼了。查体：生命体征平稳，腹部还是有点压疼。昨天查的血常规回来了，白细胞不高了。上级李大夫看过后说可以改吃口服药了。已向家属交代病情。继续观察。医师：张（签名）”答案：(1)患者称呼不规范。不应使用“老王”，应使用患者姓名全称。(2)描述主观化、口语化。“好点”、“不怎么疼了”、“还是有点”等词语不客观、不准确。应使用客观描述，如“患者自述精神较前好转，腹痛较前减轻”。体征应描述具体部位、程度，如“腹部轻压痛，位于右下腹麦氏点”。(3)辅助检查结果记录不完整、不准确。应记录具体检查结果、数值及异常标志，并分析其临