【2026】年病历书写规范考试题及答案

【2026】年病历书写规范考试题及答案一、单选题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、虚构、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过（）书写的记录。A.望闻问切B.询问病史、体格检查、辅助检查C.查阅既往病历D.护士交班记录3.住院病历书写内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，其中“及时”要求入院记录通常在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.484.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.245.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.126.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、旁注C.撕毁、重写D.剪贴、覆盖7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签署。A.法定代理人B.主治医师C.护士长D.科室主任8.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.当天C.24小时内D.下班前9.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.2510.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、（）等。A.家族史B.个人史C.一般情况D.婚育史11.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、（）、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。A.家族遗传病史B.曾患疾病史C.生活习惯D.居住环境12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次。A.每天一次B.每天一次，必要时随时C.每两天一次D.每周一次13.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.9614.主任医师（或副主任）首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.9615.交班记录应当在交班前由（）书写完成。A.接班医师B.交班医师C.值班医师D.护士长16.接班记录应当由接班医师在接班后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.4817.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由（）书写的记录。A.转出科室医师B.转入科室医师C.双方医师共同D.值班医师18.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）书写一次。A.每周B.每半月C.每月D.每季度19.抢救记录是指抢救过程的重要记录，必须在抢救结束后（）小时内据实补记。A.3B.6C.8D.1220.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）小时内完成。A.即时B.6C.12D.2421.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4822.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录，内容应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。要求（）。A.术后6小时内完成B.术后12小时内完成C.术后24小时内完成D.术后即时完成23.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）。A.术前完成B.术中即时完成C.术后24小时内完成D.术后6小时内完成24.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.4825.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4826.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.副主任以上医师C.经治医师D.护士长27.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师（）书写。A.口头B.电话C.手写或电子录入D.护士代录28.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当在（）小时内补记执行情况。A.3B.6C.8D.1229.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、（）等。A.检查费用B.检查设备C.报告人员签名或者印章D.申请医师30.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时要求使用（）。A.草书B.艺术字C.蓝黑墨水、碳素墨水D.圆珠笔31.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改病历。A.访问控制B.自动备份C.语音输入D.智能纠错32.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅、修改并签名B.重新书写C.无需审阅D.口头同意33.住院病历首页填写质量要求中，对于“确诊日期”的填写，是指（）。A.入院日期B.出院日期C.明确诊断的具体日期D.手术日期34.下列关于“现病史”书写的描述，错误的是（）。A.起病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述C.伴随症状：记录伴随症状，描述其特点D.家族遗传病史：需详细记录三代直系亲属患病情况35.患者入院时如为“急诊”，入院记录的完成时限是（）。A.24小时B.急诊入院后8小时内C.急诊入院后12小时内D.次日查房前36.病程记录中，“病情平稳”的患者，书写频率通常是（）。A.每天至少一次B.至少每2天一次C.至少每3天一次D.每周一次37.对于“病重”的患者，病程记录的书写频率要求是（）。A.每天至少一次B.至少每2天一次C.随时D.每周一次38.下列哪项不属于“既往史”的内容？（）A.既往健康状况B.曾患疾病C.预防接种史D.本次发病情况39.医师在书写病历时，应当使用（）和规范的医学术语。A.口语B.方言C.中文医学术语D.英文缩写40.电子病历的修改，系统应当记录（）。A.修改前内容B.修改后内容C.修改时间、修改人D.以上都是41.知情同意书签署后，如需变更手术方案或麻醉方式，应当（）。A.直接执行，无需再签B.在原知情同意书上注明C.重新签署知情同意书D.由科室主任口头同意即可42.下列关于“辅助检查”的描述，正确的是（）。A.只需要记录阳性结果B.阴性结果可以不记录C.入院前所做的与本次疾病相关的重要辅助检查结果应列入D.只记录本院的检查结果43.“诊断依据”是入院记录的重要组成部分，下列哪项不应作为诊断依据？（）A.主诉B.症状C.体征D.医师的猜测44.患者死亡后，尸体应当在医疗机构内停放，一般不得超过（）小时。A.12B.24C.36D.4845.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备（）人员，负责病历的保存与管理工作。A.兼职B.专职C.临时D.实习46.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.3047.住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.15B.20C.30D.永久48.病历书写中，关于时间的记录，应当采用（）小时制。A.8B.10C.12D.2449.患者有权复印或复制其病历资料中的客观资料，下列哪项属于主观资料，患者通常无权要求复印？（）A.门诊病历B.住院志C.体温单D.死亡病例讨论记录50.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有（）在场。A.医务人员B.保卫人员C.患者家属D.公证人员二、多选题（共20题，每题2分）1.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、肠镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.输血治疗2.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.下列哪些记录属于病程记录的范畴？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录4.入院记录的内容包括（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查5.下列关于“主诉”的书写要求，正确的是（）。A.简明扼要B.一般不超过20个字C.能导出第一诊断D.应使用医学术语E.必须注明发病的时间6.病程记录中，记录抢救过程时，应包括（）。A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.抢救效果E.患者家属的意愿7.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.用户认证B.操作日志记录C.病历模板管理D.质量控制E.数据备份与恢复8.下列哪些情况下，应当在病历中重新书写记录？（）A.病历被涂改后无法辨认B.上级医师修改下级医师病历后C.患者转科后D.医嘱调整后E.病历遗失后补写9.下列关于“既往史”的描述，正确的是（）。A.应记录过敏史B.应记录手术外伤史C.应记录输血史D.应记录预防接种史E.应记录家族遗传病史（注：部分规范将其单列，但旧规范常包含，此处按广义理解，选ABCD更严谨，但E常被混入，需根据最新规范。按最新规范，家族史单列。但考试中常考察“既往史”广义内容。本题严谨选ABCD，若考察广义病史可含E。此处取ABCD为最准确）。10.手术记录的内容应当包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别等）B.手术时间C.术前诊断D.术中诊断E.手术经过及术中发现11.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断12.下列哪些属于病历中的“客观病历”？（）A.病程记录B.医嘱单C.体温单D.辅助检查报告单E.病理资料13.下列哪些属于病历中的“主观病历”？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.病程记录（注：病程记录包含客观事实和主观分析，通常整体归入客观或按内容区分。但在医疗事故处理条例中，病程记录属于患者可复印的客观病历。而讨论记录、查房记录中的分析意见属于主观。此处按《医疗事故处理条例》定义，病程记录是客观的，但其中的分析意见是主观的。此题考察概念，选ABCD，病程记录整体视为客观可复印，但内部有主观内容。若按狭义主观病历定义，选ABCD）。14.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱15.下列关于病历修改的说法，正确的是（）。A.可以使用刮刀刮除错字B.应当保持原记录清晰可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.可以采用涂改液覆盖16.下列关于“体格检查”的书写要求，正确的是（）。A.应当按照系统循序书写B.阳性体征应当详细描述C.阴性体征可以简略描述或省略（但重要阴性体征需记录）D.应当使用医学术语E.胸腹部检查必要时记录视叩触听情况17.患者或其代理人复印病历时，应当提供（）。A.有效身份证明B.复印申请C.医疗机构介绍信D.患者死亡证明（如患者已死亡）E.亲属关系证明18.下列哪些记录应当在操作完成后即时完成？（）A.抢救记录B.有创诊疗操作记录C.术后首次病程记录D.会诊记录（常规会诊）E.转出记录19.病历书写中，关于“诊断”的书写，正确的是（）。A.诊断名称应当规范B.应当有诊断依据C.应当分清主要诊断和次要诊断D.疑难诊断应当加“？”E.可以使用英文缩写20.医疗机构应当对病历质量进行评价，评价内容包括（）。A.病历的及时性B.病历的完整性C.病历的规范性D.病历的真实性E.病历的美观性三、判断题（共20题，每题1分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，不需要经过注册医务人员审阅修改签名即可归档。（）2.抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。（）3.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，但在特殊情况下可以使用圆珠笔。（）4.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。（）5.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录中，患者既往史、个人史、婚育史、家族史等部分可以完全相同，直接复制粘贴即可。（）6.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署知情同意书。（）7.病程记录可以只记录病情变化，不需要记录诊疗措施。（）8.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）9.电子病历系统应当设置修改权限，只有经治医师才能修改病历。（）10.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）11.住院病历首页中，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。（）12.患者要求复印病历时，医疗机构可以以“内部管理需要”为由拒绝。（）13.上级医师查房记录主要反映上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、治疗措施等意见。（）14.输血治疗时，只需签署《输血治疗同意书》，无需在病程记录中单独记录输血过程及反应。（）15.病历书写过程中出现错字时，可以用刀片刮除或胶水粘掉。（）16.疑难病例讨论记录是指在住院期间，因诊断或治疗困难，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，有关医务人员参加的讨论记录。（）17.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须签名。（）18.体温单、医嘱单、辅助检查报告单等属于客观病历，患者有权复印。（）19.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士执行后不需要补记医嘱。（）20.病历保存期限届满后，医疗机构可以自行销毁病历。（）四、填空题（共15题，每题2分）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录应当于患者入院后________小时内完成。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过________个字。6.对病危患者应当根据病情变化________至少书写一次病程记录。7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。8.手术记录应当在术后________小时内完成。9.医嘱分为________医嘱和________医嘱。10.住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。11.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。12.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上。13.电子病历系统应当设置________功能，防止未经授权的人员访问、修改病历。14.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署知情同意书。15.病历书写应当遵循________、________、________、________、完整、规范的原则。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述主诉的书写要求。2.简述现病史的主要内容。3.简述抢救记录的书写要求及时限。4.简述手术记录的书写内容及要求。5.简述电子病历系统应当具备的基本功能。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例描述：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2026年5月20日10:00急诊入院。入院后由值班医师李四（执业医师）接诊。李四进行了问诊和查体，初步诊断为“急性胃痉挛”，开具了解痉止痛药物。5月21日9:00，李四补写了入院记录和首次病程记录。5月22日患者病情加重，经上级医师会诊后决定急诊手术。手术由王五（副主任医师）主刀，赵六（主治医师）一助。手术于5月22日14:00开始，16:00结束。王五因术后有急事离开，委托赵六书写手术记录，赵六于5月23日10:00完成了手术记录，并签署了王五的名字。问题：（1）请指出上述病历书写过程中存在哪些违规之处？（至少指出3点）（2）根据规范，入院记录和首次病程记录应在何时完成？（3）手术记录应由谁书写？何时完成？2.案例描述：某医院内科在进行病历质量检查时，发现一份住院病历存在以下问题：1.入院记录的“既往史”部分完全复制了另一份病历的内容，其中提到了“阑尾切除术史”，但该患者实际并未做过阑尾切除术。2.病程记录中，5月10日的记录描述患者“神志清，精神可”，但同日体温单显示患者当时处于“嗜睡”状态。3.5月12日的一份长期医嘱被护士执行后，医师未在医嘱单上签名确认。4.患者于5月15日出院，出院记录于5月17日才完成。问题：（1）请分别指出上述四种情况违反了病历书写的哪些原则或具体规定？（2）针对第1点“复制粘贴”导致的内容错误，应如何防范？（3）出院记录的完成时限是多少？七、计算题（共1题，10分）1.在临床液体疗法中，医师需要根据患者的体重和脱水程度计算补液量。某患儿体重为15kg，被诊断为中度脱水。（1）已知中度脱水的补液总量（损失量）计算公式为：To（2）若按照“先快后慢”的原则，前8小时需要补充总量的1/2，请使用LaTex公式表示前8小时的补液量计算过程，并计算具体数值。参考答案与解析一、单选题答案1.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.【答案】B【解析】入院记录是指患者入院后，由经治医师通过询问病史、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。3.【答案】C【解析】入院记录通常在患者入院后24小时内完成。4.【答案】B【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。5.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.【答案】A【解析】病历书写过程中出现错字时，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.【答案】A【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。8.【答案】A【解析】门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。9.【答案】C【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。10.【答案】C【解析】现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。家族史属于既往史或单独项目。11.【答案】B【解析】既往史内容包括既往健康状况、曾患疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。12.【答案】B【解析】对病危患者应当根据病情变化每天至少书写一次，必要时随时书写。13.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。14.【答案】C【解析】主任医师（或副主任）首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。15.【答案】B【解析】交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。16.【答案】C【解析】接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。17.【答案】A【解析】转科记录由转出科室医师书写。18.【答案】C【解析】阶段小结由经治医师每月书写一次。19.【答案】B【解析】抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。20.【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时完成。21.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。22.【答案】D【解析】术后首次病程记录要求术后即时完成。23.【答案】B【解析】麻醉记录应当术中即时完成。24.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。25.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。26.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录由科主任主持。27.【答案】C【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师手写或电子录入。28.【答案】B【解析】口头医嘱执行后，护士应当在6小时内补记执行情况。29.【答案】C【解析】辅助检查报告单内容包括报告人员签名或者印章。30.【答案】C【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。31.【答案】A【解析】电子病历系统应当设置访问控制功能。32.【答案】A【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过注册医务人员审阅、修改并签名。33.【答案】C【解析】“确诊日期”是指明确诊断的具体日期。34.【答案】D【解析】家族遗传病史不属于现病史，属于既往史或家族史。35.【答案】A【解析】急诊入院也要求在入院后24小时内完成入院记录。36.【答案】C【解析】病情平稳患者，病程记录至少每3天一次。37.【答案】A【解析】病重患者，病程记录至少每天一次。38.【答案】D【解析】本次发病情况属于现病史。39.【答案】C【解析】应当使用中文和规范的医学术语。40.【答案】D【解析】电子病历系统应当记录修改前内容、修改后内容、修改时间、修改人。41.【答案】C【解析】变更手术方案或麻醉方式，应当重新签署知情同意书。42.【答案】C【解析】入院前所做的与本次疾病相关的重要辅助检查结果应列入。43.【答案】D【解析】诊断依据不能是医师的猜测。44.【答案】D【解析】患者死亡后，尸体在医疗机构内停放一般不得超过48小时。45.【答案】B【解析】应当配备专职人员负责病历管理。46.【答案】C【解析】门（急）诊病历档案保存时间不少于15年。47.【答案】C【解析】住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。48.【答案】D【解析】病历书写中，时间的记录应当采用24小时制。49.【答案】D【解析】死亡病例讨论记录属于主观病历，患者无权复印，只能封存。50.【答案】A【解析】复印病历资料时，应当有医务人员在场。二、多选题答案1.【答案】ABCE【解析】常规静脉输液通常不需要签署书面知情同意书（但在部分高风险输液或特殊药物输液中可能需要）。手术、特殊检查、特殊治疗、输血必须签署。2.【答案】ABCDE【解析】病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.【答案】ABCDE【解析】以上均属于病程记录。4.【答案】ABCDE【解析】入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查等。5.【答案】ACDE【解析】主诉一般不超过20个字是“原则上”，有时为了准确表达可能略超，但选项B说“必须”不超过20字，虽有规范依据，但更核心的是A、C、D、E。此处按常规考试标准，选ABCDE。注：20字是硬性要求，故选全。6.【答案】ABCD【解析】抢救过程记录包括抢救时间、措施、人员、效果。家属意愿不作为抢救记录的必须要素（除非涉及放弃抢救）。7.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统应具备用户认证、日志、模板、质控、备份等功能。8.【答案】AC【解析】病历被涂改无法辨认、患者转科后需要重新书写（或书写转科记录，但转科记录是新的记录）。上级医师修改后不重写，直接在原处修改。医嘱调整后直接开停嘱。病历遗失补写属违规。9.【答案】ABCD【解析】既往史包括健康状况、疾病史、预防接种、手术外伤、输血、过敏史。家族史通常单列。10.【答案】ABCDE【解析】手术记录包括一般项目、时间、诊断、经过等。11.【答案】ABCDE【解析】出院记录包括入院情况、经过、出院情况、医嘱、诊断。12.【答案】ABCDE【解析】客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。病程记录在《医疗事故处理条例》中列为客观病历。13.【答案】ABCD【解析】主观病历包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录（注：此处指病程记录中包含主观分析的部分，但在法规条文中，前四项是明确列出的主观病历）。14.【答案】AB【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。15.【答案】BCD【解析】病历修改应保持原记录清晰可辨，注明修改时间和签名。禁止刮、粘、涂。16.【答案】ABCDE【解析】体格检查应按系统循序，阳性详细，阴性简略，用术语，必要时记录视叩触听。17.【答案】ABDE【解析】复印病历需提供有效身份证明、申请、关系证明（非本人时）、死亡证明（死者）。医疗机构介绍信是用于行政调查或医保等，非患者本人复印必须。18.【答案】BC【解析】有创诊疗操作记录、术后首次病程记录要求即时完成。抢救记录是6小时内补记。19.【答案】ABCD【解析】诊断名称规范，有依据，分主次，疑难加“？。英文缩写需规范。20.【答案】ABCD【解析】病历质量评价包括及时性、完整性、规范性、真实性。三、判断题答案1.【答案】错【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过注册医务人员审阅、修改并签名。2.【答案】错【解析】抢救结束后6小时内补记。3.【答案】错【解析】严禁使用圆珠笔。4.【答案】对【解析】门诊病历应当即时完成。5.【答案】错【解析】严禁复制粘贴，必须针对该患者实际情况书写。6.【答案】对【解析】有创诊疗操作前需签署知情同意书。7.【答案】错【解析】病程记录应记录病情变化、诊疗措施、效果分析等。8.【答案】对【解析】死亡记录24小时内完成。9.【答案】错【解析】电子病历系统设置修改权限，但不仅限于经治医师，上级医师也有权修改。10.【答案】对【解析】医嘱取消需用红色墨水标注“取消”并签名。11.【答案】对【解析】主要诊断的定义。12.【答案】错【解析】患者有权复印客观病历，医疗机构无正当理由不得拒绝。13.【答案】对【解析】上级医师查房记录反映上级医师意见。14.【答案】错【解析】输血过程及反应必须在病程记录中记录。15.【答案】错【解析】严禁刮除或粘掉。16.【答案】对【解析】疑难病例讨论记录的定义。17.【答案】对【解析】手术记录由术者书写，特殊情况可由一助写，术者必须签名。18.【答案】对【解析】客观病历患者有权复印。19.【答案】错【解析】口头医