【2026】年病历书写基本规范考试题及答案

【2026】年病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是（）。A.由接诊医师在患者就诊时及时完成B.由接诊医师在患者就诊后24小时内完成C.由接诊医师在患者就诊后6小时内完成D.由接诊医师在患者下次就诊前完成3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过（）书写。A.望诊和听诊B.问诊、查体、辅助检查获得有关资料C.患者口述D.既往病历资料4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录6.24小时内入院死亡记录是指患者入院不足24小时死亡的，可以书写（）。A.入院记录和死亡记录B.死亡记录C.24小时内入院死亡记录D.门诊病历和死亡证明7.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的（）。A.连续性记录B.阶段性总结C.一次性描述D.回顾性分析8.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时9.首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及（）。A.诊疗计划B.辅助检查C.既往史D.家族史10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）。A.1次B.2次C.3次D.4次11.对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.412.对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.513.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和（）的分析。A.预后B.费用C.饮食D.心理14.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周15.副主任及以上医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周16.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（）进行讨论的记录。A.确诊困难病例B.疗效不满意病例C.确诊困难或疗效不确切病例D.所有住院病例17.交（接）班记录是指患者住院时间较长，由经治医师变更时，或因科室工作需要，由（）之间进行的交接。A.护士B.医师C.医师和护士D.医院领导18.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由（）书写的记录。A.转出科室医师B.转入科室医师C.双方医师共同D.医务处19.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月一次B.每两月一次C.每季度一次。D.视情况而定20.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时21.抢救记录的内容包括（）。A.病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称B.只有抢救措施C.只有病情变化D.只有家属意见22.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时23.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时24.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加的讨论记录。A.科主任B.经治医师C.护士长D.医务科长25.医嘱是指医师在诊疗活动中为下达的医学指令。分为长期医嘱和（）。A.临时医嘱B.口头医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱26.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.30分钟内27.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期以及（）。A.检查人员签名B.护士签名C.患者签名D.家属签名28.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由（）签名。A.修改人B.上级医师C.科主任D.医务处29.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅并签名B.审阅并修改C.修改并签名D.审阅、修改并签名30.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写（）。A.病历B.医嘱C.手术记录D.首次病程记录31.门诊病历记录应当由（）审阅确认。A.接诊医师B.护士C.挂号员D.收费员32.急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无要求33.门（急）诊病历设有首页，首页内容应当包括（）。A.姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目B.只有姓名和性别C.只有主诉D.只有现病史34.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过（）。A.10个字B.20个字C.50个字D.100个字35.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、（）等。A.既往史B.一般情况C.家族史D.个人史36.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、（）等。A.药物过敏史B.家族史C.个人史D.婚育史37.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、淋巴，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。与本次疾病无关的体征可以（）。A.详细记录B.简要记录C.不记录D.随意记录38.辅助检查指就诊前所作的与本次疾病相关检查。应当写明检查日期、检查地点及（）。A.检查费用B.检查人员C.检查结果D.检查仪器39.门诊病历记录中的“初步诊断”如不确定，应写（）。A.确诊诊断B.疑似诊断C.待查D.排除诊断40.处方记录应当包括（）。A.药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量等B.只有药品名称C.只有用法D.只有数量41.入院记录中的“既往史”如无特殊情况，可以简写为（）。A.既往体健B.无特殊病史C.未诉异常D.以上均可以42.再次入院records指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录。要求重点回顾（）。A.本次住院情况B.上次住院情况C.既往史D.家族史43.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在（）完成。A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即刻D.术前一周44.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。A.上级医师B.科主任C.经治医师D.麻醉医师45.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.术前完成B.术后完成C.在麻醉实施中及时、准确、连续、完整地书写D.术后24小时内完成46.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时47.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险B.只有患者身份C.只有手术方式D.只有费用48.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中敷料、器械、缝针等清点情况的记录。应当在手术结束后（）完成。A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内49.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。A.12B.24C.8D.1050.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由（）签署同意意见的文书。A.患者或其授权人B.只有患者C.只有家属D.只有单位领导二、多项选择题（共30题，每题2分）1.病历书写的基本规范要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.病历书写中，可以使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（用于某些特定标记）D.铅笔E.圆珠笔3.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者发生呼吸心跳骤停B.患者出现休克C.患者出现严重过敏反应D.患者常规输液E.患者常规服药4.首次病程记录的病例特点部分应当包括（）。A.一般情况B.主要症状和体征C.辅助检查结果D.诊断依据E.诊疗计划5.日常病程记录的内容可以包括（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者饮食情况6.上级医师查房记录的内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊断意见C.诊疗措施D.医嘱更改E.查房时间7.疑难病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论时间、地点、主持人B.参加人员姓名及专业技术职务C.讨论意见D.主持人小结E.记录者签名8.交班记录的内容包括（）。A.交班日期B.交班医师签名C.患者简况D.诊疗情况E.注意事项9.转出记录的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.转出原因C.转入科室名称D.诊疗经过E.目前情况及注意事项10.转入记录的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.转入科室名称C.转入原因D.诊疗经过E.目前情况及诊疗计划11.阶段小结的内容包括（）。A.入院日期B.小结日期C.患者姓名、性别、年龄D.诊疗经过E.目前情况及下一步诊疗计划12.出院记录的内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院情况、出院医嘱13.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.诊疗经过14.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论时间、地点、主持人B.参加人员姓名及专业技术职务C.讨论意见D.主持人小结E.记录者签名15.医嘱的内容包括（）。A.开具医嘱的日期、时间B.医师签名C.医嘱内容D.停止医嘱的日期、时间E.停止医师签名16.辅助检查报告单的要求包括（）。A.结果准确B.报告及时C.有报告人员签名D.有审核人员签名（如需要）E.必须是原件17.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用刀片刮去B.用涂改液涂改C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间，修改人签名18.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当（）。A.独立负责B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅C.经过本医疗机构注册的医务人员修改D.经过本医疗机构注册的医务人员签名E.只能书写门诊病历19.门诊病历首页应当包括的项目有（）。A.姓名B.性别C.出生日期D.药物过敏史E.住址20.现病史书写内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点C.病情发展演变D.伴随症状E.发病后诊疗经过及结果21.既往史书写内容包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史E.输血史22.体格检查中，如与本次疾病无关的体征，可以（）。A.详细记录B.简要记录C.不记录D.写“正常”E.写“无殊”23.门诊病历中的初步诊断如不确定，可以写（）。A.疑似诊断B.“?”C.待查D.排除诊断E.确诊诊断24.入院记录中，个人史包括（）。A.出生地B.居住地C.职业史D.习惯与嗜好E.旅游史25.婚育史包括（）。A.婚姻状况B.结婚年龄C.配偶健康状况D.子女情况E.生育情况26.家族史包括（）。A.父母B.兄弟姐妹C.子女D.有无遗传性疾病E.有无类似疾病27.术前小结的内容包括（）。A.简要病情B.术前诊断C.指征D.拟施手术名称E.拟施麻醉方式28.术前讨论记录的内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的意见29.麻醉记录的内容包括（）。A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉用药D.术中生命体征变化E.麻醉效果30.手术记录的内容包括（）。A.一般项目B.手术经过C.术中发现D.处理措施E.术后情况三、判断题（共30题，每题1分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需规范书写。（）2.病历书写过程中出现错字时，为了美观，可以使用涂改液进行涂改。（）3.实习医务人员可以在注册医师的指导下书写病历，但必须由注册医师审阅、修改并签名。（）4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）5.入院记录应当在患者入院后48小时内完成。（）6.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）7.首次病程记录应当在患者入院后24小时内完成。（）8.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。（）9.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。（）10.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）11.抢救记录中不需要记录参加抢救的医务人员姓名。（）12.出院记录应当在患者出院后24小时前完成。（）13.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）14.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。（）15.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士执行后不需复诵。（）16.辅助检查报告单必须有报告人员签名。（）17.门诊病历的主诉字数一般不超过20个字。（）18.既往史中必须详细记录药物过敏史。（）19.体格检查应当按照系统循序进行书写，与本次疾病无关的体征也必须详细记录。（）20.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录。（）21.术前小结应当在术前24小时内完成。（）22.麻醉记录应当在麻醉实施中及时、准确、连续、完整地书写。（）23.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）24.手术记录应当在术后24小时内完成。（）25.手术清点记录应当由巡回护士在手术结束后即刻完成。（）26.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）27.特殊检查、特殊治疗同意书必须由患者本人签署同意意见。（）28.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）29.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）30.电子病历与传统纸质病历具有同等法律效力。（）四、填空题（共20空，每空1分）1.病历书写应当遵循________、________、________、________、________、规范的原则。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。6.抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实补记。7.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。8.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。9.医嘱是指医师在诊疗活动中为下达的医学指令，分为________和________。10.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________，由修改人签名。11.门诊病历记录应当由________审阅确认。12.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过________个字。13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。14.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用________小时制记录。15.电子病历系统应当设置________时限提醒功能。16.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知________，并由患者授权人签署同意书。17.住院病历内容包括________、________、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、住院病案首页等。18.对患者诊断不明的，应写________。19.知情同意书是指患者因病情需要使用________、________、________等高风险诊疗措施时，由医师向患者告知相关情况并签署的文书。五、名词解释（共10题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.既往史5.首次病程记录6.日常病程记录7.抢救记录8.手术记录9.医嘱10.知情同意书六、简答题（共10题，每题5分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述入院记录的内容要求。3.简述首次病程记录的内容要求。4.简述日常病程记录的书写频率要求。5.简述抢救记录的书写要求。6.简述医嘱的分类及书写要求。7.简述门（急）诊病历的书写要求。8.简述手术记录的书写要求。9.简述电子病历的归档要求。10.简述知情同意书的签署要求。七、案例分析题（共5题，每题10分）1.患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00入院。入院后医师开具了相关检查，并给予吸氧、心电监护等处理。当日14:00患者病情突然加重，出现呼吸心跳骤停，医护人员立即进行抢救，14:30抢救无效，宣布临床死亡。请根据病历书写规范，指出该患者病历中必须包含哪些关键记录？并说明时间要求。2.某实习医师李四在上级医师指导下书写了一份入院记录，但上级医师王五因忙于手术，未及时审阅签名。次日，患者家属复印病历时，发现该入院记录上只有李四的签名。请问：这种情况是否符合规范？应当如何处理？3.患者李某因腹痛入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行“阑尾切除术”。术前讨论中，张医师认为应行腹腔镜手术，李医师认为应行开腹手术，最终决定行腹腔镜手术。请根据规范，简述术前讨论记录应如何书写？4.某科室护士在执行口头医嘱时，医师说“5%葡萄糖250ml静滴”，护士复诵后执行。事后医师补记医嘱时写为“0.9%氯化钠250ml静滴”。请问：这种做法是否正确？为什么？5.2026年某医院电子病历系统升级，要求所有病历必须在规定时限内完成。某住院医师在书写病历时，复制了前一位类似患者的病历内容，导致该病历中出现了“子宫肌瘤”的描述（而该患者为男性）。请分析该行为违反了哪些病历书写原则？应承担何种后果？参考答案与解析一、单项选择题1.A解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.B解析：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行分析归纳后书写。4.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.C解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。7.A解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。8.B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。9.A解析：首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。10.B解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。11.B解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。12.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。13.A解析：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和预后的分析。14.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。15.C解析：副主任及以上医师首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。16.C解析：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。17.B解析：交（接）班记录是指患者住院时间较长，由经治医师变更时，由交班医师和接班医师之间进行的交接。18.A解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录。19.A解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。20.A解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。21.A解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。22.B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。23.C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。24.A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任主持、有关医务人员参加的讨论记录。25.A解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。26.A解析：抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为6小时内。27.A解析：辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期以及报告人员签名等。28.A解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。29.D解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。30.A解析：进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。31.A解析：门诊病历记录应当由接诊医师审阅确认。32.B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。33.A解析：门（急）诊病历首页内容应当包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。34.B解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过20个字。35.B解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。36.A解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。37.C解析：体格检查应当按照系统循序进行书写。与本次疾病无关的体征可以不记录。38.C解析：辅助检查指就诊前所作的与本次疾病相关检查。应当写明检查日期、检查地点及检查结果。39.C解析：门诊病历记录中的“初步诊断”如不确定，应写“待查”。40.A解析：处方记录应当包括药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量等。41.D解析：入院记录中的“既往史”如无特殊情况，可以简写为“既往体健”、“无特殊病史”或“未诉异常”。42.B解析：再次入院记录指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录。要求重点回顾上次住院情况。43.A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在术前24小时内完成。44.B解析：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在科主任主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。45.C解析：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当在麻醉实施中及时、准确、连续、完整地书写。46.C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。47.A解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核对的记录。48.A解析：手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中敷料、器械、缝针等清点情况的记录。应当在手术结束后即刻完成。49.B解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。50.A解析：特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权人签署同意意见的文书。二、多项选择题1.ABCDE2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCDE13.ABCDE14.ABCDE15.ABCDE16.ABCD17.CDE18.BCD19.ABCDEABCD20.ABCDE21.ABCDE22.BC23.AC24.ABCDE25.ABCDE26.ABCDE27.ABCDE28.ABCDE29.ABCDE30.ABCDE三、判断题1.√2.×解析：应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.√4.√5.×解析：应当于患者入院后24小时内完成。6.√7.×解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。8.√9.√10.√11.×解析：需要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。12.×解析：应当在患者出院后24小时内完成。13.√14.√15.×解析：护士应当复诵一遍。16.√17.√18.√19.×解析：与本次疾病无关的体征可以不记录。20.√21.√22.√23.√24.√25.√26.×解析：采用24小时制记录。27.×解析：应当由患者或其授权人签署。28.√29.√30.√四、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整2.243.84.15.486.67.248.249.长期医嘱、临时医嘱10.修改时间11.接诊医师12.2013.2414.2415.病历书写16.患者近亲属17.入院记录、病程记录18.待查19.手术、特殊检查、特殊治疗五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动的重要记录和载体。2.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。4.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.日常病程记录：指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。7.抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。8.手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。9.医嘱：指医师在诊疗活动中为下达的医学指令。分为长期医嘱和临时医嘱。10.知情同意书：指在实施手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动前，医务人员向患者告知相关情况并取得患者同意签署的法律文书。六、简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。2.简述入院记录的内容要求。答：入院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。3.简述首次病程记录的内容要求。答：首次病程记录内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。4.简述日常病程记录的书写频率要求。答：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.简述抢救记录的书写要求。答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.简述医嘱的分类及书写要求。答：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。7.简述门（急）诊病历的书写要求。答：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历设有首页，内容应当包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。8.简述手术记录的书写要求。答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。9.简述电子病历的归档要求。答：电子病历归档后，原则上不得修改。如确需修改，需经医疗机构医务部门批准后，由修改人留痕修改并签名、修改时间。归档后的电子病历应当由医疗机构保管，保存期限不得少于30年。10.简述知情同意书的签署要求。答：知情同意书应当由患者本人签署同意意见。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授