2026年(完整)病历书写规范试题及答案

2026年(完整)病历书写规范试题及答案一、单项选择题（A1/A2型题）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需审阅3.主诉是指患者就诊的什么？A.主要症状或体征及持续时间B.主要诊断及持续时间C.既往病史及家族史D.诊疗计划及预后4.现病史中，对于伴随症状的描述，应当详细记录其？A.出现的时间、性质、发展演变情况B.只需记录名称即可C.只需记录是否阳性或阴性D.只需记录与主要症状的关系5.既往史中，记录的内容不包括？A.既往健康状况B.曾患过的疾病C.传染病接触史D.本次发病的诱因6.体格检查应当按照系统循序进行书写，下列哪项不是必须记录的内容？A.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）B.皮肤、淋巴结C.头部、颈部、胸部、腹部、肛门生殖器D.患者的经济状况7.诊断书写规范中，如怀疑为肺结核，应如何书写？A.肺结核？B.肺结核C.疑似肺结核D.肺部感染？8.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天多少次？A.1次B.2次C.3次D.4次10.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周11.抢救记录是指抢救结束后多长时间内据实补记？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时12.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当在接班后多少小时内由接班医师书写完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时13.转科记录中，转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.24小时14.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，要求至少多长时间书写一次？A.每周B.每2周C.每月D.每3个月15.手术记录是指由谁在术后什么时候内完成？A.手术者，术后12小时B.手术者，术后24小时C.第一助手，术后12小时D.第一助手，术后24小时16.术前小结是指在术前什么时候内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时17.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后什么时候内书写的病程记录？A.即刻B.2小时C.4小时D.6小时18.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，麻醉记录应当什么时候完成？A.麻醉开始前B.麻醉结束后C.手术结束后D.患者出室后19.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时20.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时21.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周22.电子病历系统应当设置什么功能，以确保病历内容的真实性和完整性？A.随意修改功能B.复制粘贴功能C.修改痕迹保留功能D.删除功能23.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱、临时医嘱B.口头医嘱、书面医嘱C.护士医嘱、医生医嘱D.治疗医嘱、检查医嘱24.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，只有在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当什么时候内据实补记医嘱？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时25.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录，结果回报后，应当怎么做？A.直接丢弃B.由护士粘贴C.由经治医师在病程记录中记录，并将报告单归入病历D.由患者自行保管26.下列哪种情况不需要书写知情同意书？A.手术治疗B.特殊检查C.常规体格检查D.特殊治疗27.知情同意书应当由谁签署？A.只需患者本人B.只需经治医师C.患者本人或其授权人、经治医师D.护士长28.病历书写中，关于时间记录的规范，下列说法正确的是？A.可以使用“今天”、“昨天”等模糊词汇B.应当使用阿拉伯数字，具体到分钟C.应当使用中文大写数字D.只需记录日期，无需记录具体时间29.表格式病历是指？A.使用空白的纸张书写的病历B.使用固定格式的表格进行填写的病历C.只有护士书写的病历D.只有电子病历才有的形式30.对传染病患者，应当在病历中注明什么？A.患者的职业B.传染病报告卡C.传染病的种类和隔离措施D.患者的居住地31.住院病历中，过敏史应当记录在？A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史32.医师在书写病历时，使用了未经批准的缩写语，这种做法？A.是允许的，为了节省时间B.是允许的，只要医师自己能看懂C.是不允许的，应当使用医学术语D.是不允许的，必须使用全称33.病历书写过程中，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时34.门（急）诊病历记录应当由什么书写？A.接诊医师B.挂号员C.护士D.收费员35.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录什么？A.患者的饮食情况B.观察期间的病情变化和诊疗措施C.患者的睡眠情况D.患者的心理活动36.主诉的书写原则是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.详细描述，字数不限C.使用医学术语，必须包含诊断D.使用英文缩写37.现病史中，关于“起病情况”的描述，应包括？A.发病的时间、地点、急缓、可能的病因或诱因B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状38.既往史中，手术外伤史应记录？A.手术名称、时间、麻醉方式、术后恢复情况B.只需记录手术名称C.只需记录手术时间D.只需记录是否有外伤39.个人史中，对于女性患者，应记录？A.月经史、生育史B.吸烟饮酒史C.出生地及居留地D.职业及工作环境40.家族史中，应记录？A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况B.患者的经济收入C.患者的社会关系D.患者的保险情况41.体格检查中，对于胸部检查，应当记录？A.胸廓外形、呼吸运动、触诊语颤、叩诊音、听诊呼吸音等B.只需记录肺部听诊C.只需记录心脏听诊D.只需记录胸廓外形42.辅助检查中，如果患者入院前在其他医院做过检查，应当？A.不予记录B.只记录结果，不记录医院名称C.记录检查日期、医院名称及结果D.重新检查后再记录43.诊断名称应当使用？A.通俗名称B.英文缩写C.规范的医学术语D.医师自定的名称44.修正诊断是指？A.入院诊断错误后的更正B.确诊后的诊断名称C.排除性诊断D.待查诊断45.病程记录中，对于患者病情的突然变化，应当？A.等到第二天再记录B.立即记录C.通知护士记录D.口头报告上级医师即可46.查房记录中，应当记录查房医师的？A.职称、姓名、对病情的分析、诊疗意见等B.只有姓名C.只有职称D.只有诊疗意见47.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括？A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.只有讨论意见C.只有主持人意见D.只有参加人员名单48.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论，讨论记录内容包括？A.术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.只有手术方案C.只有参加人员名单D.只有主持人意见49.手术安全核查记录是指？A.手术开始前核对患者信息的记录B.手术结束后清点器械的记录C.麻醉实施前的记录D.术后随访的记录50.出院小结中，关于“出院医嘱”的内容，不包括？A.出院后注意事项B.饮食建议C.下次复诊时间D.住院期间的用药清单51.死亡记录中，应当记录？A.死亡原因、死亡时间、抢救经过、死亡诊断等B.只有死亡时间C.只有死亡原因D.只有抢救经过52.死亡病例讨论记录中，应当重点讨论？A.死亡原因、诊断是否正确、治疗是否得当、应吸取的经验教训等B.只有死亡原因C.只有诊断是否正确D.只有治疗是否得当53.电子病历的打印件应当？A.可以随意修改B.不需要签名C.经医疗机构病历管理部门盖章后具有法律效力D.由患者自行保存54.病历保管中，住院病历应当？A.由患者自行保管B.由经治医师保管C.由医疗机构负责保管D.由护士保管55.患者复印病历，医疗机构应当提供？A.客观病历B.主观病历C.全部病历D.只有体温单56.医疗机构变更名称时，所保管的病历应当？A.销毁B.移交给新机构C.由原机构继续保管D.上交卫生行政部门57.病历书写中，关于“页码”的编排，应当？A.随意编排B.由系统自动生成或手工连续编写，无缺页C.只需编写首页D.只需编写末页58.下列哪种文书属于“知情同意书”的范畴？A.术前小结B.手术同意书C.术后记录D.麻醉记录59.对于具有执业医师资格的进修人员，书写的病历？A.可以直接归档B.需由本医疗机构注册医师审阅修改并签名C.需由护士长审阅D.需由科主任审阅60.病历书写的“真实性”要求是指？A.可以根据推测书写B.必须如实反映病情和诊疗过程C.可以为了美观而修饰D.可以为了科研需要而修改二、多项选择题（X型题）61.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整62.下列哪些人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修人员D.退休返聘人员E.研究生63.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查64.现病史的内容应当包括？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况65.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史66.个人史应当包括？A.出生地及长期居留地B.生活习惯及嗜好C.职业与工作条件D.冶游史E.月经生育史（女性）67.家族史中，应当询问记录哪些亲属的健康状况？A.父母B.兄弟姐妹C.子女D.祖父母E.外祖父母68.体格检查的内容应当包括？A.皮肤、粘膜B.全身浅表淋巴结C.头部及其器官D.颈部E.胸部、腹部、肛门生殖器、脊柱四肢、神经系统69.门诊病历记录的类型包括？A.初诊病历记录B.复诊病历记录C.急诊病历记录D.留观病历记录E.会诊病历记录70.病程记录的类型包括？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录71.抢救记录的内容包括？A.抢救时间B.抢救措施C.抢救过程D.抢救结果E.参加抢救人员72.术前讨论记录适用于哪些情况？A.病情较重B.手术难度较大C.新开展手术D.择期手术E.急诊手术73.手术记录的内容包括？A.一般项目（患者姓名、性别、年龄等）B.手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称C.手术者及助手姓名D.麻醉方式、手术经过E.术中出现的情况及处理74.麻醉记录的内容包括？A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉诱导及维持过程D.麻醉中用药及处理E.生命体征监测数据75.出院记录的内容包括？A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院情况及出院医嘱76.死亡记录的内容包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.参加抢救人员77.辅助检查结果回报后，经治医师应当？A.在病程记录中记录结果B.分析结果C.制定相应诊疗措施D.将报告单归入病历E.告知患者78.医嘱的内容包括？A.日期、时间B.患者姓名C.医嘱内容D.剂量、用法E.医师签名79.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.手术B.特殊检查（如内镜、穿刺等）C.特殊治疗（如化疗、放疗等）D.输血E.使用高值耗材80.电子病历系统的功能要求包括？A.身份识别B.病历书写权限控制C.修改痕迹保留D.历史版本对比E.数据备份与恢复81.病历书写中，哪些情况可以使用“等”或“等等”词汇？A.症状描述B.阳性体征描述C.辅助检查项目列举D.诊断列举E.药物列举82.下列关于时间记录的说法，正确的是？A.使用24小时制B.具体到分钟C.可以使用“Am/Pm”D.可以使用“今早”E.记录格式如：2026-03-1514:3083.病历归档后，原则上不得修改，如需修改，必须经过？A.医疗机构医务部门批准B.科主任批准C.患者同意D.卫生行政部门批准E.院长批准84.下列哪些文书属于客观病历？A.病程记录B.体温单C.医嘱单D.辅助检查报告单E.知情同意书85.病历质量管理的内容包括？A.环节质量B.终末质量C.书写质量D.诊断质量E.治疗质量86.门（急）诊病历记录书写要求包括？A.简明扼要B.重点突出C.必须记录主诉、现病史、查体、诊断、处理意见D.必须书写完整的入院记录E.复诊病历记录重点记录上次就诊后的病情变化87.再次入院记录的书写要求包括？A.必须书写完整的入院记录B.可以简写既往史和家族史C.重点记录本次住院的原因D.需注明第几次入院E.可以不写主诉88.交接班记录的内容包括？A.患者姓名、性别、年龄B.入院诊断C.交班时病情摘要D.诊疗情况E.注意事项及建议89.转出记录的内容包括？A.患者姓名、性别、年龄B.转出原因C.转出时病情摘要D.诊疗经过E.转入科室名称90.病历中，关于“过敏药物”的记录，应当？A.在入院记录中记录B.在首页中记录C.在体温单上记录D.在医嘱单上记录E.在床头卡上标记91.下列哪些属于“特殊治疗”？A.各种穿刺B.内镜检查及治疗C.大剂量化疗D.放射治疗E.手术治疗92.病程记录中，对于“辅助检查结果分析”的要求是？A.必须记录所有检查结果B.必须对结果进行分析判断C.必须说明结果对诊疗的意义D.阴性结果可以不记录E.正常结果可以不记录93.术前小结的内容包括？A.简要病情B.术前诊断C.手术指征D.拟施手术名称和方式E.拟施麻醉方式94.术后首次病程记录的内容包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式E.术后处理措施及注意事项95.出院医嘱应当包括？A.饮食B.休息C.用药（药名、剂量、用法、疗程）D.复诊时间及地点E.功能锻炼指导96.死亡病例讨论记录中，讨论意见应包括？A.对死亡原因的分析B.对诊断是否正确的分析C.对治疗是否得当的分析D.对护理过程的评价E.应吸取的经验教训97.电子病历的书写权限管理，应当做到？A.设置不同级别的权限B.实习生无独立书写权限C.试用期医务人员无独立书写权限D.禁止盗用他人账号E.禁止共享账号98.病历书写中，出现错字时，正确的修改方法是？A.用刀片刮掉B.用涂改液覆盖C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间、修改人签名99.下列哪些情况属于病历书写中的“重大缺陷”？A.入院记录未在24小时内完成B.抢救记录未在6小时内补记C.病程记录中伪造生命体征D.抄袭其他患者的病历E.手术记录由第一助手书写且无手术者审签100.医疗机构因保管不当造成病历丢失或损毁，应当承担？A.行政责任B.民事责任C.刑事责任D.道德谴责E.无需承担责任三、判断题101.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。102.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后，可以直接作为正式病历归档。103.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。104.病历书写过程中出现错字时，可以涂改、刮擦，以保证病历整洁。105.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。106.急诊留观时间超过24小时的患者，可以不书写留观记录，直接转入住院病历。107.主诉一般不超过20个字，如超过20个字，可以自行换行。108.现病史起病时间必须详细，不能笼统记录为“数天前”。109.既往史中，如无手术外伤史，可以记录为“无手术外伤史”。110.诊断名称可以使用英文缩写，如“高血压”可以写为“HTN”。111.首次病程记录不需要提出诊疗计划。112.日常病程记录对病重患者，至少2天记录一次。113.上级医师查房记录中，主治医师日常查房记录无需记录查房医师的分析意见。114.抢救记录是指抢救过程中随时记录，抢救结束后无需补记。115.交班记录和接班记录可以合并书写。116.转科记录由转出科室医师书写，转入科室无需书写转入记录。117.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。118.术后首次病程记录可以代替手术记录。119.麻醉记录可以由麻醉护士书写，麻醉医师签名。120.出院记录应当在患者出院时即刻完成。121.死亡记录中，死亡时间应当精确到分钟。122.死亡病例讨论记录中，只需记录死亡原因，无需记录经验教训。123.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。124.医嘱不得涂改，如需取消，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。125.辅助检查报告单中，如结果为阴性，可以不归入病历。126.知情同意书必须由患者本人签署，如患者昏迷，可以由护士长代签。127.表格式病历必须包含病历书写规范要求的所有内容。128.病历书写中，可以使用“未见明显异常”代替具体的阴性体征描述。129.住院病历首页是病历的重要组成部份，应当由经治医师在患者出院后填写。130.病历归档后，任何医师都可以申请修改病历。四、填空题131.病历书写应当使用__________和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。132.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明__________、__________。133.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为__________、__________或__________。134.主诉是指患者就诊的__________及__________。135.现病史是指患者__________的发生、发展、演变、诊治等方面的详细情况。136.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括__________、__________、__________、__________等。137.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、__________。138.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天__________次。139.上级医师查房记录分为__________、__________和__________查房记录。140.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救过程、抢救结果等的记录。抢救结束后，应当在__________小时内据实补记。141.术前小结是指在术前__________小时内完成。142.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的记录。应当在术后__________小时内完成。143.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当__________完成。144.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________小时内完成。145.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________小时内完成。146.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由__________主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。147.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为__________和__________。148.临时医嘱有效期在__________小时以内。149.知情同意书是指因实施__________、__________，需向患者告知其目的、风险、替代方案等情况，并由患者签署同意书的医疗文书。150.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的__________。151.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用__________、__________等方法掩盖或去除原来的字迹。152.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和__________。153.住院病历内容包括__________、__________、__________、__________、__________、__________等。154.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、__________等。155.住院病历首页填写质量是反映医疗机构__________、__________和__________的重要指标。五、名词解释156.病历157.主诉158.现病史159.既往史160.体格检查161.首次病程记录162.日常病程记录163.上级医师查房记录164.抢救记录165.手术记录166.麻醉记录167.出院记录168.死亡记录169.医嘱170.知情同意书六、简答题171.简述病历书写的基本原则。172.简述主诉的书写要求。173.简述现病史应包含的内容。174.简述入院记录与入院病历（大病历）的区别。175.简述首次病程记录的书写要求及内容。176.简述抢救记录的书写要求。177.简述手术记录的书写要求。178.简述医嘱书写及执行规范。179.简述电子病历系统应当具备的功能。180.简述知情同意书的签署要求。七、案例分析题181.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院时生命体征不稳定，血压80/50mmHg，心率120次/分。接诊医师李四（住院医师）立即进行抢救，给予补液、升压治疗，并请心内科急会诊。抢救持续3小时，患者最终抢救无效死亡。李四在抢救结束后8小时补记了抢救记录和死亡记录。随后，科室在患者死亡后10天进行了死亡病例讨论。问题：(1)李四在病历书写过程中存在哪些违规行为？(2)抢救记录应当包含哪些核心内容？(3)死亡病例讨论应当在什么时间内完成？记录内容有哪些要求？182.案例二：患者王五，女，30岁，因“右下腹痛6小时”入院。诊断为“急性阑尾炎”，拟行“腹腔镜下阑尾切除术”。术前，主刀医师赵六（副主任医师）与患者签署了手术同意书。手术由赵六主刀，第一助手孙七（主治医师）协助。术后第2天，赵六因外出学习，嘱孙七补写手术记录。孙七以赵六主刀为由，拒绝书写。最终，手术记录在术后第3天由赵六补记。问题：(1)该案例中手术记录的书写存在哪些问题？(2)手术记录应当在什么时间内完成？应由谁书写？(3)如果手术者因特殊情况不能书写，如何处理？183.案例三：患者李某，体重70kg，身高170cm。因“车祸致全身多处疼痛伴活动受限1小时”入院。入院后初步诊断为“多发伤、失血性休克”。医嘱立即建立两条静脉通道，快速补液，输注红细胞悬液4单位。医师在病程记录中记录了患者的休克指数（SI），并计算了患者的体表面积（BSA）用于评估补液量及药物剂量。问题：(1)请写出休克指数（SI）的计算公式。(2)若患者脉搏为110次/分，收缩压为70mmHg，请计算其休克指数，并判断休克程度。(3)请使用Mosteller公式计算该患者的体表面积（BSA），公式为：BS(4)在病历中记录计算过程和结果时，应当注意什么？八、答案与解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.【答案】D【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不可直接归档。3.【答案】A【解析】主诉是指患者就诊的主要原因（症状或体征）及持续时间。4.【答案】A【解析】现病史中伴随症状应详细记录其出现的时间、性质、发展演变情况及其与主要症状的关系。5.【答案】D【解析】本次发病的诱因属于现病史的内容，不属于既往史。6.【答案】D【解析】体格检查应当记录身体各部位的情况，患者的经济状况不属于体格检查范畴。7.【答案】A【解析】对尚未确诊的疾病，可在疾病名称后加问号，如“肺结核？”。8.【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。9.【答案】B【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次。10.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。11.【答案】B【解析】抢救记录是指抢救结束后6小时内据实补记。12.【答案】D【解析】接班记录应当在接班后24小时内由接班医师书写完成。13.【答案】D【解析】转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。14.【答案】C【解析】阶段小结至少每月书写一次。15.【答案】B【解析】手术记录由手术者书写，应当在术后24小时内完成。16.【答案】B【解析】术前小结是指在术前24小时内完成。17.【答案】A【解析】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即刻书写的病程记录。18.【答案】B【解析】麻醉记录应当麻醉结束后即刻完成。19.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。20.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。21.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。22.【答案】C【解析】电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能，以确保病历内容的真实性和完整性。23.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。24.【答案】A【解析】抢救结束后，医师应当6小时内据实补记医嘱。25.【答案】C【解析】辅助检查结果回报后，应当由经治医师在病程记录中记录，并将报告单归入病历。26.【答案】C【解析】常规体格检查通常不需要签署专门的知情同意书，但特殊检查、治疗需要。27.【答案】C【解析】知情同意书应当由患者本人或其授权人、经治医师签署。28.【答案】B【解析】病历书写中的时间记录应当使用阿拉伯数字，具体到分钟。29.【答案】B【解析】表格式病历是指使用固定格式的表格进行填写的病历。30.【答案】C【解析】对传染病患者，应当在病历中注明传染病的种类和隔离措施。31.【答案】B【解析】过敏史应当记录在既往史中。32.【答案】C【解析】病历书写应当使用规范的医学术语，不得使用未经批准的缩写语。33.【答案】B【解析】因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。34.【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师书写。35.【答案】B【解析】急诊留观记录重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施。36.【答案】A【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20个字。37.【答案】A【解析】起病情况包括发病的时间、地点、急缓、可能的病因或诱因。38.【答案】A【解析】手术外伤史应记录手术名称、时间、麻醉方式、术后恢复情况。39.【答案】A【解析】女性患者应记录月经史、生育史。40.【答案】A【解析】家族史应记录父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况。41.【答案】A【解析】胸部检查应当记录胸廓外形、呼吸运动、触诊语颤、叩诊音、听诊呼吸音等。42.【答案】C【解析】入院前在其他医院做的检查，应记录检查日期、医院名称及结果。43.【答案】C【解析】诊断名称应当使用规范的医学术语。44.【答案】A【解析】修正诊断是指入院诊断错误后的更正。45.【答案】B【解析】患者病情突然变化，应当立即记录。46.【答案】A【解析】查房记录应当记录查房医师的职称、姓名、对病情的分析、诊疗意见等。47.【答案】A【解析】疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。48.【答案】A【解析】术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。49.【答案】A【解析】手术安全核查记录是指手术开始前核对患者信息的记录。50.【答案】D【解析】出院医嘱包括出院后注意事项、饮食建议、下次复诊时间等，住院期间的用药清单属于诊疗经过。51.【答案】A【解析】死亡记录应当记录死亡原因、死亡时间、抢救经过、死亡诊断等。52.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录重点讨论死亡原因、诊断是否正确、治疗是否得当、应吸取的经验教训等。53.【答案】C【解析】电子病历的打印件经医疗机构病历管理部门盖章后具有法律依据。54.【答案】C【解析】住院病历应当由医疗机构负责保管。55.【答案】A【解析】患者复印病历，医疗机构应当提供客观病历。56.【答案】B【解析】医疗机构变更名称时，所保管的病历应当移交给新机构。57.【答案】B【解析】页码应当由系统自动生成或手工连续编写，无缺页。58.【答案】B【解析】手术同意书属于知情同意书。59.【答案】B【解析】进修人员书写的病历需由本医疗机构注册医师审阅修改并签名。60.【答案】B【解析】真实性是指必须如实反映病情和诊疗过程。二、多项选择题61.【答案】ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。62.【答案】ABCE【解析】实习医务人员、试用期医务人员、进修人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。退休返聘人员若具备注册资格则不需要。63.【答案】ABCDE【解析】入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查等。64.【答案】ABCDE【解析】现病史包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况。65.【答案】ABCDE【解析】既往史包括健康状况、疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史。66.【答案】ABCDE【解析】个人史包括出生地居留地、生活习惯、职业、冶游史、月经生育史。67.【答案】ABCDE【解析】家族史询问父母、兄弟姐妹、子女、祖父母、外祖父母健康状况。68.【答案】ABCDE【解析】体格检查包括皮肤、淋巴结、头颈、胸腹、脊柱四肢、神经系统。69.【答案】ABC【解析】门诊病历包括初诊、复诊、急诊病历记录。70.【答案】ABCDE【解析】病程记录包括首次、日常、上级查房、疑难讨论、交班记录等。71.【答案】ABCDE【解析】抢救记录包括抢救时间、措施、过程、结果、参加人员。72.【答案】ABCE【解析】病情较重、手术难度大、新开展手术需术前讨论。急诊手术视情况而定，通常也需讨论。73.【答案】ABCDE【解析】手术记录包括一般项目、时间、诊断、名称、术者、经过、情况处理。74.【答案】ABCDE【解析】麻醉记录包括用药、方式、诱导维持、处理、监测数据。75.【答案】ABCDE【解析】出院记录包括入出院日期、入院情况、经过、出院情况、医嘱。76.【答案】ABCDE【解析】死亡记录包括死亡时间、原因、经过、诊断、参加人员。77.【答案】ABCDE【解析】结果回报后，经治医师应记录、分析、制定措施、归档、告知。78.【答案】ABCDE【解析】医嘱包括日期时间、姓名、内容、剂量用法、签名。79.【答案】ABCDE【解析】手术、特检、特治、输血、高值耗材均需签署知情同意书。80.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统需身份识别、权限控制、痕迹保留、版本对比、数据备份。81.【答案】ABCD【解析】症状、体征、检查、诊断列举末尾可使用“等”，药物列举通常需具体。82.【答案】ABE【解析】使用24小时制，具体到分钟，格式如2026-03-1514:30。83.【答案】AB【解析】归档后修改需医务部门批准及科主任批准。84.【答案】BCD【解析】客观病历包括体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。病程记录包含主观分析。85.【答案】ABC【解析】病历质量管理包括环节质量、终末质量、书写质量。86.【答案】ABCE【解析】门急诊病历简明扼要，复诊重点记录变化，无需写入院记录。87.【答案】ACD【解析】再次入院记录需写完整入院记录，重点记录原因，注明次数，既往家族史可简写但不能不写。88.【答案】ABCDE【解析】交接班记录包括患者信息、诊断、病情摘要、诊疗、注意事项。89.【答案】ABCDE【解析】转出记录包括患者信息、原因、病情摘要、经过、转入科室。90.【答案】ABCDE【解析】过敏药物需在入院记录、首页、体温单、医嘱单、床头卡标记。91.【答案】ABCD【解析】穿刺、内镜、化疗、放疗属于特殊治疗。手术治疗单独列。92.【答案】BC【解析】病程记录中需对检查结果进行分析判断，说明意义。93.【答案】ABCDE【解析】术前小结包括病情、诊断、指征、拟施手术方式、麻醉方式。94.【答案】ABCDE【解析】术后首次病程记录包括时间、诊断、麻醉、手术方式、处理措施。95.【答案】ABCDE【解析】出院医嘱包括饮食、休息、用药、复诊、功能锻炼。96.【答案】ABCDE【解析】死亡讨论包括原因分析、诊断分析、治疗分析、护理评价、经验教训。97.【答案】ABCDE【解析】权限管理包括分级权限、实习生无权限、禁止盗用共享账号。98.【答案】CDE【解析】错字修改应双线划去，保留原记录，注修改时间和签名。99.【答案】ABCDE【解析】未按时完成、未及时补记、伪造、抄袭、代签均属重大缺陷。100.【答案】AB【解析】保管不当造成丢失损毁，承担行政责任和民事责任。三、判断题101.【答案】对102.【答案】对103.【答案】对104.【答案】错（不得涂改、刮擦）105.【答案】对106.【答案】错（需书写留观记录）107.【答案】错（一般不超过20字，超行也超字数）108.【答案】对109.【答案】对110.【答案】错（诊断名称应规范，通常不用HTN代替）111.【答案】错（需提出诊疗计划）112.【答案】错（至少1天记录一次，病重至少2天一次）113.【答案】错（需记录分析意见）114.【答案】错（抢救结束后6小时内补记）115.【答案】错（不能合并书写）116.【答案】错（转入科室需写转入记录）117.【答案】对118.【答案】错（不能代替）119.【答案】错（由麻醉医师书写）120.【答案】错（出院后24小时内完成）121.【答案】对122.【答案】错（需记录经验教训）123.【答案】对124.【答案】对125.【答案】错（阴性结果也需归档）126.【答案】错（由授权委托人签）127.【答案】对128.【答案】错（应具体描述）129.【答案】对130.【答案】错（归档后严禁随意修改）四、填空题131.【答案】中文132.【答案】修改时间；修改人签名133.【答案】入院记录；再次或多次入院记录；24小时内入出院记录134.【答案】主要症状（或体征）；持续时间135.【答案】主要疾病136.【答案】既往一般健康状况；疾病史；手术外伤史；预防接种史；过敏史137.【答案】拟诊讨论（诊断依据）；诊疗计划138.【答案】1139.【答案】主治医师；副主任医师；主任医师140.【答案】6141.【答案】24142.【答案】24143.【答案】麻醉结束后即刻144.【答案】24145.【答案】24146.【答案】科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师147.【答案】长期医嘱；临时医嘱148.【答案】24149.【答案】手术；特殊检查；特殊治疗150.【答案】医疗文书151.【答案】刮；粘；涂152.【答案】复诊病历记录153.【答案】住院病历首页；入院记录；病程记录；医嘱单；辅助检查报告单；体温单等154.【答案】报告人员签名155.【答案】医疗质量；技术水平；管理水平五、名词解释156.【答案】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。157.【答案】主诉是指患者就诊的主要原因（症状或体征）及持续时间。158.【答案】现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。159.【答案】既往史是指患者过去的健康和疾病情况。160.【答案】体格检查是指医师通过视、触、叩、听等方法对患者身体各部位进行检查的记录。161.【答案】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。162.【答案】日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。163.【答案