2026年1月病历书写基本规范培训试题

2026年1月病历书写基本规范培训试题一、单项选择题（本大题共40小题，每小题1分，共40分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方法是（）。A.使用刮刀刮除错字B.使用涂改液覆盖后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用D.病历书写过程中出现错字时，为了保持页面整洁，可以使用修正带覆盖4.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后长期医嘱内容10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时11.死亡记录记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.带组主任医师C.主治医师D.住院总医师13.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当班结束前14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.医师C.医师或护士D.实习医师15.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.30分钟内B.1小时内C.6小时内D.12小时内16.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应当有（）的签名。A.只有报告医师B.只有审核医师C.报告医师和（或）审核医师D.护士17.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、页码等。其中呼吸记录的单位是（）。A.次/分B.次/秒C.mmHgD.bpm18.关于电子病历的管理，下列说法正确的是（）。A.电子病历系统应当设置修改权限，但上级医师可以修改任何下级医师的病历且不留痕迹B.电子病历打印后，必须经手写签名方具有法律效力C.电子病历的修改应当保留修改痕迹，注明修改时间和修改人D.电子病历一旦归档，不得再进行任何形式的修改19.住院病历首页填写质量评价中，关于“主要诊断”的选择原则，正确的是（）。A.选择对身体健康危害最大B.选择花费医疗资源最多C.选择住院时间最长的疾病D.选择本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断20.知情同意书是指因实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者告知的（）。A.仅包括医疗风险B.仅包括替代医疗方案C.包括医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意医疗文件的医学文书D.包括医疗费用及预后21.下列哪种情况不需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.输血治疗C.常规体格检查D.特殊检查（如骨髓穿刺）22.病历书写中，关于“实”描述正确的是（）。A.可以根据临床经验推测症状B.必须基于客观事实和临床所见C.为了病历完整，可以虚构部分阴性体征D.可以引用他人的未经验证的检查结果23.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。其特点在于（）。A.必须完全复制上次入院记录B.重点记录本次住院的主要症状、体征、辅助检查结果C.不需要书写既往史D.主诉必须与上次完全一致24.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在（）完成。A.交班前B.接班后24小时内C.交接班当时D.交接班后12小时内25.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经治医师和接收科医师分别书写的记录。其中转出记录由（）书写。A.接收科住院医师B.转出科住院医师C.患者本人D.护士长26.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。其内容不包括（）。A.本月病情变化B.本月诊疗经过C.目前诊断及诊疗计划D.患者所有的既往用药史27.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施的记录。其内容要求（）。A.只记录抢救结果B.只记录用药情况C.要详细记录抢救过程、措施、时间、参加人员及结果D.简要记录即可，重点是补记28.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内完成。A.即时B.2小时C.6小时D.24小时29.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当由（）书写。A.申请医师B.会诊医师C.住院总医师D.科室秘书30.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时31.急会诊会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到达现场，并即刻完成会诊记录。A.10分钟B.20分钟C.30分钟D.60分钟32.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.术后补记B.术前预记C.麻醉实施中即时书写D.由护士代写33.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险B.患者费用、家属情绪C.手术器械数量、纱布数量D.患者医保类型34.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.科主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务处处长35.住院病历中，应当在入院后24小时内完成的“时限性”文书不包括（）。A.入院记录B.首次病程记录C.再次入院记录D.24小时内入出院记录36.对患者机体有较大损伤、费用较高或可能涉及法律风险的诊疗操作，除需记录操作过程外，还必须签署（）。A.手术知情同意书B.特殊检查/治疗知情同意书C.住院知情同意书D.告知书37.病历书写中，关于“时间”的记录要求，精确到（）。A.年B.月C.日D.年、月、日、时、分38.门诊病历记录中，如接诊医师认为需要复诊，应当在记录中注明（）。A.复诊时间B.随医复诊C.下次预约号D.复诊注意事项39.下列关于“表格式病历”的说法，正确的是（）。A.可以完全替代文字叙述，无需具体描述B.必须包含横线、竖线、文字等要素C.表格式病历中的“其他”栏，如无内容可划斜线，也可空白D.适用于所有类型的病历记录40.医疗机构打印病历是指应用字处理软件编辑、打印的病历。打印病历应当（）。A.由打印机器自动签名B.由相应医务人员手写签名C.由科室盖章即可D.只要内容完整，无需签名二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题给出的四个选项中，有两项或两项以上是符合题目要求的。多选、少选、错选均不得分）41.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时、完整、规范42.下列属于病历中“诊断”内容的有（）。A.初步诊断B.修正诊断C.最后诊断D.补充诊断43.入院记录的内容要求包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等44.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况45.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.预防接种史D.手术史、外伤史、输血史、过敏史等46.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结C.头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器D.脊柱、四肢、神经系统等47.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当（）。A.写明检查日期B.写明医疗机构名称C.如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称D.只写阳性结果，阴性结果可不写48.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）C.诊疗计划D.护理级别49.日常病程记录的内容包括（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名50.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划51.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括（）。A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.具体讨论意见C.主持人小结D.记录者签名52.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施53.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括（）。A.拟行手术名称、麻醉方式B.麻醉风险评估C.拟麻醉用药及注意事项D.麻醉前用药、麻醉前准备情况54.出院记录的内容包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情况、诊疗经过C.出院情况、出院医嘱D.出院诊断55.死亡记录的内容包括（）。A.入院日期、死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断56.门（急）诊病历记录分为（）。A.门（急）诊病历首页B.门（急）诊病历记录C.门（急）诊化验单（检验报告）D.医学影像检查资料等57.电子病历系统应当设置（）功能。A.身份识别B.操作权限C.操作日志D.数据备份与恢复58.病历书写中，关于“签名”的规定，下列说法正确的有（）。A.签名可以打印B.签名应当清晰易辨C.修改病历处应当签名并注明修改日期D.实习医生书写的病历，带教老师审阅后必须签名59.下列情况中，需要书写“抢救记录”的有（）。A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者休克D.患者病情突然加重需要紧急处理60.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。正确的选“A”，错误的选“B”）61.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）62.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）63.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）64.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅即可作为正式病历。（）65.进修医务人员由接收医疗机构认定其工作能力后方可书写病历。（）66.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）67.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内据实补记。（）68.住院病历首页应当由住院医师在患者出院后填写，并由主治医师、主任医师（或副主任）审核签字。（）69.门（急）诊病历可以有书写过程中的修改痕迹，但必须保持原记录清晰可辨。（）70.住院病历中的各种记录单（如体温单、医嘱单等）可以不按时间顺序排列。（）71.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）72.麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等属于病历中的“客观资料”。（）73.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。（）74.患者入院不足24小时死亡的，可以书写“24小时内入院死亡记录”。（）75.病历书写中，描述阳性体征应当详细，阴性体征可以只记录重要的或与鉴别诊断相关的，也可以全部记录。（）76.医师下达医嘱后，护士只需执行即可，不需要核对。（）77.电子病历的归档时间，原则上为患者出院后24小时内。（）78.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的保存与管理工作。（）79.病历属于医疗文书，仅供医务人员内部使用，患者本人无权复印。（）80.在书写病历时，对于已经预印好的表格病历，如果某项没有内容，可以空着不填。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分）81.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和__________。82.入院记录中的“主诉”是指患者就诊最主要的__________及持续时间。83.现病史中，与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在__________中记录。84.住院病历的排列顺序中，体温单通常排在__________。85.长期医嘱有效时间在__________小时以上，注明停止时间后失效。86.临时医嘱有效时间在__________小时内，只执行一次。87.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、__________、麻醉方式等。88.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、__________、风险及处理等。89.病历书写应当规范使用__________，避免使用自造缩写。90.医疗机构应当严格__________管理，严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）91.简述“主诉”的书写要求。92.简述“现病史”的书写内容主要包括哪些方面？93.简述“首次病程记录”中“拟诊讨论”部分应包含哪些内容？94.简述电子病历系统应当满足的哪些基本功能要求？六、案例分析题（本大题共2小题，每小题15分，共30分）95.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发胸痛2小时”于2026年1月10日10:00入院。入院后接诊医师李某（住院医师）立即进行处置。10:30李某开具了心电图、心肌酶谱等检查单。11:00检查结果回报提示急性前壁心肌梗死。李某请示上级医师王某（主治医师）。王某于11:30查看患者，指示行急诊PCI治疗。12:00患者被送入导管室，14:00手术结束返回病房。14:30李某补记了抢救记录和手术记录（注：手术记录实际应由术者书写，此处李某代写）。次日查房时，科主任发现李某书写的入院记录中，既往史只写了“否认高血压、糖尿病史”，但患者家属提供的老病历显示患者有10年高血压病史。请根据病历书写基本规范，分析医师李某在病历书写中存在哪些问题？96.案例二：患者王某，女，30岁。因“右下腹痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。术前谈话时，主治医师告知患者及家属手术风险，家属签署了手术同意书。术中探查发现阑尾充血水肿明显，且与周围组织粘连，遂行阑尾切除术。术后第一天，患者出现发热、腹痛加剧。值班医师考虑“腹腔感染”，给予抗感染治疗。术后第三天，患者病情无好转，且出现休克征象。科室组织了疑难病例讨论，讨论记录由实习医师刘某记录并整理，经带教医师审阅后签字。请分析：在上述医疗过程中，涉及哪些关键病历文书的书写？请列出这些文书的名称，并说明其完成时限要求（如有）。试卷答案及详细解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.D解析：病历书写严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，修正带属于涂改工具，禁止使用。4.B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。6.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。9.D解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后长期医嘱属于医嘱单内容，不属于病程记录正文内容。10.B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。11.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。12.A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。13.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。14.B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。15.C解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，通常要求在6小时内完成。16.C解析：辅助检查报告单上应当有报告医师和（或）审核医师的签名。17.A解析：呼吸记录的单位是次/分。18.C解析：电子病历的修改应当保留修改痕迹，注明修改时间和修改人。A选项错误，上级医师修改也应有痕迹；B选项错误，电子病历经CA认证后具有法律效力，不强制手写；D选项错误，归档后特定情况下经批准可修改。19.D解析：主要诊断选择原则：选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。20.C解析：知情同意书包括医疗风险、替代医疗方案等情况。21.C解析：常规体格检查属于基本诊疗活动，不需要单独签署知情同意书。22.B解析：病历书写必须客观、真实，基于事实。23.B解析：再次入院记录重点记录本次住院的特点。24.C解析：交接班记录应当在交接班当时完成。25.B解析：转出记录由转出科住院医师书写。26.D解析：阶段小结是对本月情况的总结，患者所有的既往用药史属于既往史或入院记录内容，不是阶段小结的重点。27.C解析：抢救记录要详细记录抢救过程、措施、时间、参加人员及结果。28.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时完成。29.B解析：会诊记录（含会诊意见）由会诊医师书写。30.C解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。31.A解析：急会诊会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场。32.C解析：麻醉记录应当麻醉实施中即时书写。33.A解析：手术安全核查记录核对内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险。34.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。35.B解析：首次病程记录要求8小时内完成。36.B解析：有创操作需签署特殊检查/治疗知情同意书。37.D解析：病历书写时间要求精确到年、月、日、时、分。38.B解析：门诊病历中应当注明“随医复诊”。39.B解析：表格式病历必须包含横线、竖线、文字等要素，且内容要完整。40.B解析：打印病历应当由相应医务人员手写签名。二、多项选择题41.ABCD解析：病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。42.ABCD解析：诊断包括初步诊断、修正诊断、最后诊断、补充诊断等。43.ABCD解析：入院记录包含一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。44.ABCD解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、一般情况等。45.ABCD解析：既往史包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。46.ABCD解析：体格检查应当按照系统循序进行，包括生命体征及各系统检查。47.ABC解析：辅助检查应写明检查日期、医疗机构名称。阴性结果通常也要记录，尤其是为了鉴别诊断时，故D错误。48.ABC解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。49.ABCD解析：日常病程记录包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医师签名。50.ABCD解析：上级医师查房记录包括查房医师信息、补充病史体征、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划。51.ABCD解析：疑难病例讨论记录包括讨论日期、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结、记录者签名。52.ABCD解析：术前讨论记录包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。53.ABCD解析：麻醉术前访视记录包括拟行手术麻醉方式、风险评估、拟用药及注意事项、麻醉前用药及准备情况。54.ABCD解析：出院记录包括出入院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、出院诊断。55.ABCD解析：死亡记录包括入出院日期、死亡时间、死亡原因、抢救经过、死亡诊断。56.ABCD解析：门（急）诊病历包括首页、记录、化验单、影像资料等。57.ABCD解析：电子病历系统应具备身份识别、权限管理、日志审计、数据备份功能。58.BCD解析：签名应当清晰易辨，电子病历可使用电子签名，打印病历需手写。A选项表述不严谨。59.ABCD解析：凡涉及抢救生命的情况均需书写抢救记录。60.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。三、判断题61.A解析：符合规范。62.A解析：符合规范。63.A解析：符合规范，患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字。64.B解析：实习医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。65.A解析：符合规范。66.A解析：符合规范。67.B解析：应当在抢救结束后6小时内补记。68.A解析：符合规范。69.B解析：门（急）诊病历书写过程中出现错字时，也应按照规范要求修改（双线划去），不能有刮擦等痕迹。70.B解析：住院病历中的各种记录单应按时间顺序排列。71.A解析：符合规范，特殊情况下由第一助手书写，术者必须签名。72.B解析：这些记录虽然基于客观事实，但包含医师的分析和判断（如诊断、手术步骤描述），属于主观与客观结合的资料，但在法律上均属于病历资料。73.A解析：符合规范。74.A解析：符合规范。75.A解析：符合规范。76.B解析：护士执行医嘱前必须进行核对（三查七对）。77.A解析：符合规范。78.A解析：符合规范。79.B解析：患者本人有权复印其客观病历资料。80.B解析：如果某项没有内容，应当划一斜线，不能空白。四、填空题81.住院病历82.症状（或体征）83.既往史84.第一页85.2486.2487.手术指征88.目的89.医学术语90.病历五、简答题91.简述“主诉”的书写要求。答：(1)简明扼要，一般不超过20个字。(2)应指出主要症状（或体征）及持续时间。(3)一般用症状学名词，避免使用诊断性名词（除非确无症状）。(4)时间描述应准确，起病急骤可精确到分钟。(5)若有多个主要症状，可按发生顺序或轻重程度排列。(6)尽可能反映患者本次就诊的主要原因。92.简述“现病史”的书写内容主要包括哪些方面？答：(1)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情演变情况。(3)伴随症状：记录伴随症状，描述其特点、发生时间及与主要症状之间的关系。(4)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后至入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(5)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。(6)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。93.简述“首次病程记录”中“拟诊讨论”部分应包含哪些内容？答：(1)诊断依据：根据病例特点，提出初步诊断的诊断依据（包括辅助检查结果）。(2)鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别的主要疾病，并简要分析鉴别要点。如暂无法明确诊断，可写出“待查”及待查疾病名称。(3)诊疗计划：根据初步诊断和鉴别诊断，制定相应的检查计划、治疗计划及护理措施等。94.简述电子病历系统应当满足的哪些基本功能要求？答：(1)用户认证功能：支持电子身份识别，确保操作人员身份的真实性。(2)权限管理功能：为不同级别的医务人员设置不同的操作权限（如书写、修改、审核、归档等）。(3)日志审计功能：系统应当对用户的所有操作进行记录，包括操作人、操作时间、操作内容等，且日志不可篡改。(4)数据备份与恢复功能：确保数据安全，防止数据丢失。(