2026年病历书写规范考核测试题含答案解析集

2026年病历书写规范考核测试题含答案解析集一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.真实、客观、准确、及时、完整、规范B.真实、完整、合法、及时、规范C.客观、准确、完整、规范、连续D.真实、客观、准确、及时、完整2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内3.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点要求是（）。A.必须在入院记录中详细列出既往所有住院经过B.只需写明本次入院的主要诊断和治疗方案C.主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间D.可以完全复制上次入院记录的内容4.2026年电子病历管理规范强调，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并（）。A.电子签名确认B.口头确认即可C.打印后手写签名D.只需审阅无需签名5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.入院记录和出院记录C.门诊病历代替D.临时医嘱记录单6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.悚者入院后24小时内D.患者入院后即时完成7.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，书写要求确切简练，一般不超过（）。A.10个字B.20个字C.25个字D.30个字8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容不包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族所有成员的遗传病史9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录与本次诊断相关的疾病史C.仅记录传染病史和药物过敏史D.仅记录手术外伤史和输血史10.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史属于（）。A.现病史B.既往史C.生活史D.病历摘要11.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。必要时，应当记录（）。A.心理评估B.营养状况评估C.专科特殊情况D.社会关系评估12.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明检查日期及机构，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.检查费用B.该机构名称及检查号C.检查医师姓名D.检查设备型号13.诊断是指医师根据患者病史、体格检查、辅助检查等得出的临床判断。诊断书写规范要求（）。A.只写主要诊断B.病名规范，诊断明确，需写明诊断依据C.可以使用英文缩写代替中文诊断D.疑似诊断无需标注14.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）。A.每天至少记录一次B.每两天至少记录一次C.随时书写，每天至少一次D.每周至少记录一次15.对病重患者，日常病程记录的书写要求是（）。A.至少每天记录一次B.至少每2天记录一次C.至少每3天记录一次D.视情况而定16.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录要求于患者入院后（）。A.24小时内完成B.48小时内完成C.72小时内完成D.1周内完成17.副主任及以上医师查房记录，对于疑难病例、危重病例、抢救病例，要求（）。A.每周至少查房1次B.每周至少查房2次C.每月至少查房1次D.随时查房18.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者家属意见B.护士长意见C.主持人小结D.院长意见19.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于（）。A.交班前完成B.交班后24小时内完成C.接班后立即完成D.接班后8小时内完成20.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转出记录由转出科室医师在患者转出科室（）。A.前完成B.后24小时内完成C.前即时完成D.后立即完成21.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月写一次B.每两个月写一次C.每季度写一次D.住院满30天写一次22.抢救记录是指对病情危重患者采取抢救措施时作的记录。抢救记录应当在抢救结束后（）。A.6小时内据实补记B.12小时内据实补记C.24小时内据实补记D.立即完成23.抢救记录的内容包括（）。A.仅记录抢救措施B.仅记录抢救结果C.病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.仅记录患者生命体征24.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）。A.即时完成B.2小时内完成C.6小时内完成D.24小时内完成25.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）。A.24小时内完成B.48小时内完成C.3个工作日内完成D.视情况而定26.急诊会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后（）。A.10分钟内到达B.30分钟内到达C.1小时内到达D.2小时内到达27.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在手术前（）。A.24小时内完成B.48小时内完成C.术前讨论完成后立即完成D.麻醉开始前完成28.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）。A.即时完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成29.手术记录应当由（）书写。A.第一助手B.术者C.实习医师D.任何在场医师30.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。应有（）。A.手术医师签名B.麻醉医师签名C.巡回护士签名D.三方共同签名31.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括（）。A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等B.仅记录手术名称和术后用药C.仅记录患者生命体征D.仅记录手术是否顺利32.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）。A.在麻醉开始前完成B.在麻醉结束后即刻完成C.在麻醉结束后24小时内完成D.在患者苏醒后完成33.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）。A.12小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.患者离院前完成34.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）。A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成35.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.家属意见B.护理记录摘要C.主持人小结D.医务科意见36.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）。A.护士录入B.医师录入C.实习生录入D.家属录入37.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当（）。A.即刻据实补记医嘱B.6小时内据实补记医嘱C.12小时内据实补记医嘱D.下班前补记医嘱38.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检查结果的记录。检查结果回报后，应当（）。A.由医师在病程记录中记录B.贴在病历中C.自动归入电子病历系统D.交给患者保管39.2026年电子病历质控重点强调，电子病历系统应当设置（）。A.复制粘贴功能B.修改痕迹留痕功能C.模板自动生成功能D.随意删除功能40.医疗机构打印的病历应当符合病历保存的要求。打印病历编辑过程中应当按照（）。A.任意格式B.Word文档格式C.规范要求的格式D.医师个人习惯二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写中，出现错字时，应当（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清晰可辨C.修改人签名D.注明修改时间E.使用刮刀、胶水等修正2.下列哪些情况应当书写“24小时内入出院记录”？（）A.入院体检后发现不符合住院指征，当日出院B.入院后当日自动转院C.入院后当日死亡D.入院后实施手术，次日出院E.入院后确诊为传染病，立即转院3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。下列哪些人员有资格审阅修改实习医务人员书写的病历？（）A.本医疗机构注册的执业医师B.进修医师C.实习带教医师D.试用期医务人员E.科室护士长4.现病史书写内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后诊疗经过及结果E.发病以来一般情况5.既往史中，预防接种史应当记录（）。A.接种疫苗名称B.接种日期C.接种机构D.接种后反应E.疫苗批号6.体格检查中，如果与本次疾病无关的体征，可以（）。A.详细记录B.简要记录C.不予记录D.记录“正常”E.记录“未见异常”7.诊断名称应当符合规范，包括（）。A.疾病名称B.疾病代码（如ICD-10）C.病情分型D.疑似诊断需标注“？”E.待排除诊断需注明8.日常病程记录中，可以根据需要记录的内容有（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房意见E.向患者及家属告知的重要事项9.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的职称B.对病情的分析C.诊断依据D.鉴别诊断E.诊疗方案10.疑难病例讨论记录中，参加人员应当包括（）。A.科主任B.副主任及以上医师C.经治医师D.护士长E.相关护理人员11.术前讨论记录内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项12.手术记录包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科室等）B.手术日期C.术前诊断D.术中诊断E.手术经过、术中发现及处理13.麻醉记录包括（）。A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉用药及剂量D.术中生命体征监测E.麻醉并发症及处理14.出院记录内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱及注意事项15.死亡记录内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.抢救经过D.死亡原因E.死亡时间16.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱17.下列关于电子病历签名的要求，正确的有（）。A.必须使用经认证的电子签名B.电子签名具有法律效力C.可以使用普通图片代替签名D.实习人员书写后由上级医师电子签名审阅E.修改病历后必须重新签名18.病历书写中，对时间记录的要求有（）。A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“今天”、“昨天”E.必须具体到某年某月某日某时某分19.2026年病历质量控制重点检查的项目包括（）。A.病历完成的及时性B.病历内容的真实性C.知情同意书签署的规范性D.核心制度的落实情况E.电子病历的修改痕迹20.属于病历中“知情同意书”范畴的有（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（治疗）同意书D.输血治疗同意书E.病危（重）通知书三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写过程中出现错字时，可以使用涂改液覆盖后重新书写。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.进修医务人员由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后，方可独立书写病历。（）4.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。（）5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）6.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）8.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（）9.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，这些记录的内容格式基本一致。（）10.既往史中，如无特殊情况，可以简写为“既往史否认特殊记载”。（）11.男性患者病历中，必须书写月经史。（）12.体温单为表格式，以护士填写为主。（）13.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。（）14.手术记录必须由第一助手书写，术者审阅签名。（）15.死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内进行。（）16.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。（）17.电子病历打印后，手写签名具有同等法律效力，但必须同时有电子签名记录。（）18.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）19.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）20.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）四、填空题（共15题，每题2分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括________和________。2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和________。3.入院记录中，现病史起病时间与________时间要一致。4.体温单的记录内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、________、脉搏、呼吸、血压等。5.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含________，并注明下达时间。6.临时备用医嘱（SOS）仅在________内有效，过期未执行则失效。7.术前小结的书写时限要求是：________。8.手术安全核查是由手术医师、________和巡回护士三方共同完成的。9.麻醉术后访视记录应当在麻醉结束后________内完成。10.出院医嘱应当包括________、饮食、注意事项等。11.死亡记录中的死亡时间应当精确到________。12.电子病历的修改应当保留________，以备查询。13.病历书写应当规范使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。14.2026年规范要求，对于住院时间超过30天的患者，必须书写________。15.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________。五、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。入院后诊断为“急性心肌梗死”，需行急诊PCI术。医师在11:00下达术前医嘱，11:30患者被推入导管室。手术于12:30开始，13:30结束。14:00患者返回病房。请分析该患者病历书写中必须重点注意哪些时限性记录？请列出至少5项及其完成时限。2.案例二：李四，女，28岁，因“右下腹痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。入院后由实习医师王五书写了入院记录，但王五未经过上级医师审阅即提交归档。术后患者出现感染，家属复印病历时发现入院记录中既往史记录为“否认高血压、糖尿病史”，但实际上患者2年前曾行剖宫产手术，既往史中未提及。请指出该病历书写中存在的问题及违反了哪些规范要求。3.案例三：患者赵六，因“车祸致全身多处受伤”入院，入院时昏迷。经抢救无效于入院后第3天死亡。病历中显示：抢救记录是在抢救结束后第8小时补记的；死亡记录是在患者死亡后第36小时完成的；死亡病例讨论是在患者死亡后第10天进行的。请根据病历书写规范，分析上述时间节点是否符合要求，并说明理由。4.案例四：某医院内科医师在书写病历时，为了节省时间，将前一位患有“慢性支气管炎”患者的现病史内容，通过复制粘贴功能复制到当前一位“肺炎”患者的病历中，仅修改了部分诊断。随后在病程记录中，连续3天的记录内容完全一致，仅修改了日期。请分析该行为违反了病历书写的哪些核心原则？可能产生哪些法律后果？5.案例五：患者周七，因“腹痛待查”入院。住院第5天，主治医师查房认为病情复杂，建议进行全院会诊。会诊申请单于当日9:00发出。消化科医师于当日15:00到达病房查看患者，并书写了会诊记录。记录中仅写了“同意目前诊断，继续治疗”，未提及相关专科查体及具体诊疗建议。请指出该会诊记录书写中存在的不足。答案与解析一、单选题答案1.A解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。选项A最符合这一表述。2.C解析：入院记录应当在患者入院后24小时内完成。这是对入院记录最基本的时间要求。3.C解析：再次或多次入院记录，主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，不能简单复制上次记录，应重点记录本次入院的情况。4.A解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认（2026年电子病历规范要求）。5.A解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需分别书写入院记录和出院记录。6.A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。7.B解析：主诉一般不超过20个字，要求简明扼要。8.D解析：家族所有成员的遗传病史属于家族史内容，不属于现病史。现病史主要关注本次疾病的发生、演变、诊疗。9.A解析：既往史内容应全面，包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。10.D解析：个人史、婚育史、月经史、家族史通常在既往史之后单列，统称为生活史或个人社会史相关内容。11.C解析：体格检查除常规系统检查外，必要时应当记录专科特殊情况。12.B解析：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，以确保可追溯性。13.B解析：诊断要求病名规范，诊断明确。对于待查诊断，应列出可能性较大的诊断并注明“？”，或列出待排诊断。14.C解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。15.B解析：对病重患者，至少每2天记录一次病程记录。16.B解析：主治医师首次查房记录要求于患者入院后48小时内完成。17.B解析：副主任及以上医师查房，对于疑难、危重、抢救病例，每周至少查房2次。18.C解析：疑难病例讨论记录内容包括具体讨论意见及主持人小结。19.B解析：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。20.A解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前即时完成。21.D解析：阶段小结要求住院时间较长（超过30天）的患者，每月（或每30天）书写一次。22.A解析：抢救记录因抢救紧迫，允许在抢救结束后6小时内据实补记。23.C解析：抢救记录必须包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，以体现抢救的真实性和参与人员。24.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时完成。25.B解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。26.A解析：急诊会诊要求会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，这是医疗安全核心制度的要求。27.A解析：术前小结应当在手术前24小时内完成。28.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如长时手术）也应在此时限内完成主要记录。29.B解析：手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有术者审阅签名。30.D解析：手术安全核查记录必须有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同签名。31.A解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。32.B解析：麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。33.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。34.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。35.C解析：死亡病例讨论记录内容包括具体讨论意见及主持人小结。36.B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师录入。37.A解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。38.C解析：在电子病历系统中，检查结果回报后，应当自动归入电子病历系统，医师需在病程记录中进行分析。39.B解析：2026年电子病历质控重点强调电子病历系统应当设置修改痕迹留痕功能，防止篡改。40.C解析：打印病历编辑过程中应当按照规范要求的格式，不能随意更改。二、多选题答案1.ABCD解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人签名，注明修改时间。严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.ABCE解析：入院不足24小时出院、转院、死亡者，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。D选项住院超过24小时，需书写正规入院记录。3.AC解析：实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（通常是带教老师）审阅、修改并签名。4.ABCDE解析：现病史内容应全面，包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过及结果、发病以来一般情况。5.AB解析：预防接种史主要记录接种疫苗名称和日期。6.BDE解析：与本次疾病无关的体征可以简要记录、记录“正常”或“未见异常”，不应完全不记录（需体现查体完整性）或详细记录（重点不突出）。7.ABCD解析：诊断应规范，包括名称、代码、分型，疑似诊断标注“？”。8.ABCDE解析：日常病程记录内容灵活，包括病情变化、辅助检查分析、诊疗措施效果、查房意见、告知事项等。9.ABCDE解析：上级医师查房记录应体现上级医师的指导作用，包括职称、病情分析、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案。10.ABCDE解析：疑难病例讨论通常需要全科或多学科协作，包括医师、护士长及相关护理人员。11.ABCDE解析：术前讨论必须全面评估手术风险和方案，包括术前准备、指征、方案、意外防范、术后注意事项。12.ABCDE解析：手术记录是医疗过程的法律凭证，必须详细记录一般项目、日期、诊断、手术经过等。13.ABCDE解析：麻醉记录需详细记录麻醉全过程，包括用药、生命体征、并发症处理等。14.ABCDE解析：出院记录是对住院诊疗的总结，包括入院情况、经过、诊断、出院情况、医嘱。15.ABCDE解析：死亡记录需记录抢救过程及死亡原因，包括入院情况、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间。16.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。17.ABDE解析：电子病历必须使用经认证的电子签名，具有法律效力。上级医师审阅后需电子签名。修改后需重新签名。不能使用普通图片。18.ABE解析：时间记录采用24小时制，记录到分钟，必须具体到年月日时分。19.ABCDE解析：2026年质控重点涵盖及时性、真实性、知情同意、核心制度、电子病历修改痕迹等。20.ABCDE解析：知情同意书涵盖手术、麻醉、特殊检查治疗、输血、病危通知等高风险环节。三、判断题答案1.错误解析：严禁使用涂改液、刮刀等方法修改病历。2.错误解析：必须经过注册医务人员审阅、修改并签名。3.正确解析：进修人员需经认定后方可独立书写病历。4.正确解析：上级医师修改病历应保持原记录清晰可辨，并注明修改日期和签名。5.错误解析：抢救结束后应在6小时内据实补记，不是12小时。6.正确解析：病历书写一律使用阿拉伯数字，24小时制。7.正确解析：知情同意书签署原则：患者本人优先，无民事行为能力时由法定代理人签字。8.正确解析：紧急情况下，为抢救患者，经授权的医疗机构负责人可以签字。9.正确解析：这四种记录的内容格式基本一致，只是针对的时间跨度不同。10.错误解析：既往史不能仅写“否认特殊记载”，应按项目逐一记录（如既往疾病、手术外伤、过敏史等），若无则写“否认”。11.错误解析：男性患者无需书写月经史。12.正确解析：体温单主要由护士填写。13.正确解析：长期医嘱有效时间>24h，临时医嘱有效时间<=24h。14.错误解析：手术记录应当由术者书写。第一助手书写时，术者必须签名。15.正确解析：死亡病例讨论应在死亡后一周内进行。16.正确解析：电子病历系统必须设置权限和时限管理。17.正确解析：打印病历需有电子签名记录，手写签名在特定过渡期或特殊情况下有效，但电子签名是基础。18.正确解析：病历书写应使用中文，通用的外文缩写（如DNA、CT）可以使用。19.错误解析：医嘱取消时，应当使用红色墨水标注“DC”字样并签名，或者使用电子系统的规范取消功能，不仅仅是“取消”。20.正确解析：门诊病历应当在就诊时及时完成。四、填空题答案1.门（急）诊病历、住院病历2.复诊病历记录3.主诉4.体温5.一个内容6.12小时7.手术前24小时内8.麻醉医师9.24小时10.出院带药11.分钟12.修改痕迹13.医学术语（中文）14.阶段小结15.24小时内入院死亡记录五、案例分析题答案1.案例一分析：该患者病情危重，涉及急诊手术，病历书写中必须重点注意以下时限性记录：(1)首次病程记录：患者入院后8小时内完成（即10:00-18:00之间）。(2)术前小结：手术前24小时内完成（11:00下达医嘱前或即刻）。(3)手术安全核查记录：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三次即时完成。(4)手术记录：术后24小时内完成（即次日13:30前）。(5)术后首次病程记录：术后即