2026年病历书写规范考核试题集含真题答案

2026年病历书写规范考核试题集含真题答案一、单项选择题（共40题，每题1分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的要求是（）。A.应当在患者入院后6小时内完成B.应当在患者入院后8小时内完成C.应当在患者入院后12小时内完成D.应当在患者入院后24小时内完成3.再次或患者多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求（）。A.必须由主治医师完成B.必须由主任医师完成C.可在入院记录后注明“第X次”入院D.不需要书写再次入院记录，只需写病程记录4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.只写病程记录D.只写门诊病历5.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或（）书写的第一次病程记录。A.实习医师B.试用期医师C.值班医师D.主管护师6.首次病程记录的要求是（）。A.应当在患者入院后8小时内完成B.应当在患者入院后12小时内完成C.应当在患者入院后24小时内完成D.应当在患者入院后48小时内完成7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）。A.1次B.2次C.3次D.4次8.对病重患者，日常病程记录的要求是（）。A.至少每天1次B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.每周1次9.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和效果分析、下一步诊疗计划等的记录。主治医师首次查房记录要求在患者入院后（）。A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成10.交接班记录是指患者入院时间较长（通常指超过2周），由经治医师更换时书写的记录。其书写要求是（）。A.只需在病程记录中注明B.必须由交班医师和接班医师共同签名C.必须由科主任签名D.可以作为日常病程记录的一部分11.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由经治医师书写的记录。转出记录由（）书写。A.转入科室医师B.转出科室经治医师C.患者本人D.护士长12.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月1次B.每2周1次C.每3个月1次D.出院前1次13.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录的书写要求是（）。A.抢救结束后2小时内据实补记B.抢救结束后4小时内据实补记C.�抢救结束后6小时内据实补记D.抢救结束后12小时内据实补记14.抢救记录的内容不包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者的家庭经济状况15.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。操作记录应在操作完成后（）。A.即刻完成B.2小时内完成C.4小时内完成D.6小时内完成16.常规麻醉记录应当包括（）。A.麻醉前用药、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒B.仅记录麻醉诱导和维持C.仅记录麻醉前用药D.仅记录术后镇痛17.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容包括（）。A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等B.仅记录手术时间C.仅记录术后用药D.仅记录术后注意事项18.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）。A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成19.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）。A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成20.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。要求（）。A.只要有医师参加即可B.必须有护士长参加C.必须有全科医师参加D.必须有尸检结果才能进行21.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）。A.护士书写并签名B.实习医师书写并签名C.医师书写并签名D.患者家属确认22.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当（）。A.在6小时内据实补记医嘱B.在12小时内据实补记医嘱C.即刻据实补记医嘱D.在24小时内据实补记医嘱23.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单应当（）。A.由经治医师粘贴B.由护士粘贴C.由患者自己保管D.不需要归入病历24.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.使用涂改液涂改B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双横线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写25.电子病历系统应当设置（）。A.随意修改权限B.无限制复制粘贴功能C.修改痕迹的保留功能D.允许实习医师独立签名权限26.住院病历首页填写质量是反映医疗质量与医院管理水平的重要指标。关于“确诊日期”的填写，下列说法正确的是（）。A.指患者入院日期B.指患者出院日期C.指明确诊断的具体日期D.指手术日期27.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.次日完成B.即时完成C.24小时内完成D.72小时内完成28.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录（）。A.患者家庭情况B.观察期间的病情变化、诊疗措施、效果评价C.患者的医保类型D.患者的饮食偏好29.表格式病历是指（）。A.可以随意更改格式的病历B.利用符号、数字、图形等代替文字描述的病历C.不需要医师签名的病历D.仅适用于门诊的病历30.知情同意书是指（）。A.医院单方面制定的格式合同B.患者签署的放弃治疗声明C.医师在诊疗活动中向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等，患者签署的同意文件D.护士向患者交代注意事项的记录31.病历应当按照规定（）。A.由患者自行保存B.由护士长保存C.由医疗机构妥善保管D.由经治医师带回家保存32.医疗机构因保管不善造成病历丢失、损毁，应当承担（）。A.行政处分B.民事赔偿责任C.刑事责任D.行政处分或民事赔偿责任33.患者有权复印的病历资料不包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录中的死亡病例讨论记录（若患者未死亡）34.申请复印病历资料时，申请人应当提供（）。A.仅需提供身份证B.仅需提供缴费证明C.有效的身份证明及法定证明材料D.不需要任何证明35.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有（）主持的记录。A.住院医师资格B.主治医师资格C.副主任医师以上专业技术职务任职资格D.护师资格36.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）组织下进行的讨论。A.主任B.上级医师C.经治医师D.护士长37.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当在会诊结束后（）。A.即刻完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成38.电子病历的打印版本，应当（）。A.不需要签名B.经医疗机构指定的医务人员手写签名或电子签名有效C.只有盖章才有效D.可以随意修改39.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.科主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务处处长40.病历书写中涉及的计量单位，应当（）。A.使用中文B.使用英文C.使用法定计量单位D.使用俗称二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.任意自造的缩写2.病历书写中出现的日期、时间等，应当使用（）。A.阿拉伯数字B.中文大写数字C.24小时制记录D.12小时制记录3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书等4.入院记录的主要内容应包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等5.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后诊治经过及结果6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结C.头部、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器D.脊柱、四肢、神经系统等7.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明（）。A.检查日期B.检查机构C.检查号D.检查结果8.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者心理评估9.病程记录的内容包括（）。A.病情的变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录、抢救记录等10.术前讨论记录的内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施11.麻醉记录的内容包括（）。A.麻醉前用药B.麻醉诱导C.麻醉维持D.麻醉苏醒及术中监测情况12.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱及注意事项13.死亡记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.死亡原因D.死亡时间14.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.讨论意见D.患者家属意见15.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱16.下列关于病历修改的说法，正确的有（）。A.电子病历可以修改，但必须保留修改痕迹B.纸质病历修改时，不得采用刮、粘、擦等方法C.修改后应当注明修改日期、修改人员签名D.实习医师可以直接修改上级医师的病历17.医疗机构应当受理患者复印病历资料的申请，复印范围包括（）。A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志B.体温单、医嘱单C.化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书D.手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单等18.具有完全民事行为能力的患者，其病历资料复印申请应当由（）。A.患者本人B.患者授权委托的代理人C.患者的同事D.患者的朋友19.发生医疗事故争议时，封存病历资料应当在（）在场的情况下进行。A.医疗机构B.患者或其家属C.卫生行政部门D.公安部门20.电子病历系统应当满足（）。A.保障信息安全B.保障数据真实C.保障数据完整D.允许随意导出未授权数据三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（）2.门诊病历记录可以由实习医师独立书写并签名。（）3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（）4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）5.24小时内入院死亡记录是指患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）6.首次病程记录不需要书写拟诊讨论和诊疗计划。（）7.对病危患者，日常病程记录每天至少1次即可。（）8.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。（）9.交接班记录不需要签名。（）10.转科记录只需由转入科室医师书写。（）11.抢救记录因情况紧急，可以在抢救结束后24小时内补记。（）12.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅并签名。（）13.术后首次病程记录不是必须书写的。（）14.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）15.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。（）16.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）17.患者或其代理人复印病历时，医疗机构可以收取工本费。（）18.医疗机构不可以修改已经归档的病历。（）19.电子病历的打印件不具有法律效力。（）20.病历书写中可以使用“大概”、“可能”等模糊词语。（）四、填空题（共10空，每空1分，共10分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用____或____。2.入院记录中的“主诉”是指患者就诊最主要的____、____及持续时间。3.病程记录书写要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少____次；对病重患者，至少____天1次；对病情稳定的患者，至少____天1次。4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后____小时内完成。5.医疗机构应当严格保管病历，严禁任何人____、____病历。五、综合应用题（共4题，共50分）1.（10分）患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。入院后医师下达了“绝对卧床休息、心电监护、急查心肌酶谱”等医嘱。当日12:00患者突发室颤，经抢救无效于12:30死亡。请根据病历书写规范，回答以下问题：(1)该患者的入院记录应在什么时间前完成？(2)首次病程记录应在什么时间前完成？(3)抢救记录应在什么时间前完成？(4)死亡记录应在什么时间前完成？(5)死亡病例讨论记录应在什么时间前完成？2.（10分）某医院外科李医师（执业医师）在书写一份手术记录时，不慎将“左侧”误写为“右侧”。发现错误后，李医师在“右”字上划了一道横线，并在旁边写上“左”，签上了名字。请分析李医师的修改行为是否符合《病历书写基本规范》？如不符合，正确的修改方法是什么？3.（15分）患者王某因腹痛待查入院，住院期间需要超声科会诊协助诊断。外科医师张某开具了会诊单。超声科医师刘某在接到会诊通知后，于次日前往外科查看患者，并进行了检查。第三日，刘某完成了会诊记录的书写，并提出了会诊意见。请指出上述描述中，在病历书写时限方面存在的问题，并说明正确的做法。4.（15分）某医院质控科在抽查电子病历时发现，一份归档的住院病历中，入院记录的现病史部分与另一份病历的现病史部分完全一致，连“吸烟史20年，每日20支”都一模一样，但该患者实际从不吸烟。该病历由实习医师甲书写，经治医师乙审阅并签名。请分析该案例中违反了病历书写的哪些原则？可能带来哪些法律后果？医师乙应承担什么责任？六、计算题（共1题，10分）1.某患者在输液过程中，医嘱要求滴注0.9%氯化钠注射液500ml，滴速为50滴/分（输液器滴定系数为15滴/ml）。请计算该患者输完该袋液体所需的理论时间（分钟），并用LaTex公式表示计算过程。试卷答案与解析一、单项选择题答案1.A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.D解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.C解析：患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时，可书写再次或多次入院记录，要求在入院记录后注明“第X次”入院。4.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。6.A解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.B解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少2次（通常指早班和晚班/夜班各一次，具体视病情而定，规范要求至少每天2次）。8.A解析：对病重患者，至少每天1次。9.D解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。10.B解析：交接班记录必须由交班医师和接班医师共同签名。11.B解析：转出记录由转出科室经治医师书写，转入记录由转入科室经治医师书写。12.A解析：阶段小结由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。13.C解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。14.D解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，不包括家庭经济状况。15.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。16.A解析：常规麻醉记录应当包括麻醉前用药、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒全过程。17.A解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。18.C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。19.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。20.C解析：死亡病例讨论记录要求全科医师参加，由科主任或副主任医师以上人员主持。21.C解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名。22.C解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。23.A解析：辅助检查报告单通常由医院信息系统生成，但在纸质病历归档时，需由经治医师或护士按规定粘贴/归档。在电子病历环境下，系统自动归档。在传统纸质模式下，由经治医师或护士整理归档。此处按传统出题语境，通常指由医护人员归档，选项A“由经治医师粘贴”在归档环节具有代表性。但更准确的是“由医疗机构指定人员归档”。在给出的选项中，A是最接近执行者的描述。24.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、擦等方法。25.C解析：电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，以保障病历的真实性。26.C解析：确诊日期指明确诊断的具体日期。27.B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。28.B解析：急诊留观记录重点记录观察期间的病情变化、诊疗措施、效果评价。29.B解析：表格式病历是指利用符号、数字、图形等代替文字描述的病历，需符合规范要求。30.C解析：知情同意书是医师向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等后，由患者签署的同意文件。31.C解析：病历应当由医疗机构妥善保管。32.D解析：医疗机构因保管不善造成病历丢失、损毁，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分或民事赔偿。33.D解析：患者有权复印客观病历，如住院志、体温单、医嘱单等。死亡病例讨论记录等主观病历在患者死亡前通常不复印，发生争议时封存。若患者未死亡，讨论记录不属于复印范围。选项D表述严谨。34.C解析：申请复印病历资料时，申请人应当提供有效的身份证明及法定证明材料。35.C解析：疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。36.B解析：术前讨论记录通常在上级医师组织下进行。37.C解析：会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成（常规要求，部分急诊要求即刻）。38.B解析：电子病历的打印版本，应当经医疗机构指定的医务人员手写签名或电子签名有效。39.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。40.C解析：病历书写中涉及的计量单位，应当使用法定计量单位。二、多项选择题答案1.ABC解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。禁止使用自造缩写。2.AC解析：日期、时间应当使用阿拉伯数字，并采用24小时制记录。3.ABCD解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。4.ABCD解析：入院记录包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。5.ABCD解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果等。6.ABCD解析：体格检查应当按照系统循序进行书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压及各系统检查。7.ABC解析：辅助检查应写明检查日期、检查机构（如外院）、检查号、检查结果。8.ABC解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。9.ABCD解析：病程记录内容广泛，包括病情变化、辅助检查结果意义、上级医师查房、会诊、抢救等。10.ABCD解析：术前讨论记录包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。11.ABCD解析：麻醉记录包括麻醉前用药、诱导、维持、苏醒及术中监测。12.ABCD解析：出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱及注意事项。13.ABCD解析：死亡记录包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡时间。14.ABC解析：死亡病例讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、讨论意见。患者家属意见不属于讨论记录本身的内容，而是谈话记录内容。15.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。16.ABC解析：电子病历保留痕迹，纸质病历不得刮擦，修改需签名。实习医师不能独立修改上级医师病历，只能书写，由上级医师修改。17.ABCD解析：患者有权复印客观病历资料，包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术及麻醉记录、病理报告等。18.AB解析：具有完全民事行为能力的患者，由本人或其授权委托的代理人申请。19.AB解析：发生医疗事故争议时，封存病历资料应当在医疗机构和患者或其家属在场的情况下进行。20.ABC解析：电子病历系统应当保障信息安全、数据真实、数据完整。三、判断题答案1.√2.×解析：实习医师书写的病历，必须经注册医师审阅签名，不能独立签名。3.√4.√5.√6.×解析：首次病程记录必须包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。7.×解析：对病危患者，每天至少2次。8.×解析：主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。9.×解析：交接班记录必须有交班和接班医师共同签名。10.×解析：转科记录需分别书写转出记录和转入记录。11.×解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。12.√13.×解析：术后首次病程记录是必须即刻书写的。14.√15.√16.√17.√18.×