2026年病历书写规范考试试题集含答案

2026年病历书写规范考试试题集含答案一、单选题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历管理相关规定，实习医务人员在书写病历时，应当遵循的原则是（）。A.可以独立书写住院病历，但需上级医师审核B.只能书写病程记录，不能书写入院记录C.经过医疗机构授权后，可以独立书写所有医疗文书D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于抢救危重患者时的病历书写要求，以下说法正确的是（）。A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.必须在抢救过程中实时记录，不得补记3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。关于入院记录的完成时限，下列说法正确的是（）。A.患者入院后12小时内完成B.患者入院后24小时内完成C.患者入院后48小时内完成D.急诊患者入院后6小时内完成4.住院病历书写中，关于“首次病程记录”的描述，错误的是（）。A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录B.应当在患者入院后8小时内完成C.内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等D.需要由主治医师及以上人员签字确认5.主治医师首次查房记录要求在患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.966.患者病情平稳，可以书写阶段小结。关于阶段小结的书写时间要求，通常是（）。A.住院时间满5天时B.住院时间满15天时C.住院时间满30天时D.住院时间满60天时7.交（接）班记录、转科记录、转院记录等属于住院期间的重要医疗文书。这些记录对于时间的要求是（）。A.必须在交接班或转科前24小时内完成B.必须在交接班或转科当时完成C.必须在交接班或转科后24小时内完成D.没有明确时间限制，只需在当班内完成8.关于“抢救记录”的书写内容，以下哪项不是必须包含的要素？（）A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的意愿及签字情况9.电子病历系统应当设置修改权限。医务人员修改电子病历时，系统应当进行身份识别，并保存（）。A.修改前的纸质复印件B.修改痕迹、修改时间和修改人签名C.修改后的版本号D.修改申请单10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.1211.住院病历中，“术前小结”是指在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。它通常要求在（）完成。A.术前48小时B.术前24小时C.术前即刻D.术前麻醉开始前12.手术记录是指由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4813.关于“死亡记录”，下列说法正确的是（）。A.只需由经治医师书写，护士不需要参与B.应当在患者死亡后立即完成C.应当在患者死亡后24小时内完成D.内容只需记录死亡时间，不需要记录抢救经过14.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。关于书写规范，以下错误的是（）。A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.为了提高效率，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹15.对患者进行检查身体时，在病历“体格检查”部分中，如果体征阴性，通常记录为（）。A.正常B.未查C.未见异常D.(-)16.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。关于其书写要求，正确的是（）。A.必须抄写所有检查结果，不得省略B.应当写明检查日期、检查机构及结果C.只需记录异常结果，正常结果可以忽略D.如果是在其他医院做的检查，不需要记录机构名称17.住院号、病案号的书写要求是（）。A.可以使用罗马数字B.必须使用阿拉伯数字C.可以使用中文大写数字D.没有特殊规定18.知情同意书是指经治医师向患者告知医疗情况、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。以下关于知情同意书签署的说法，错误的是（）。A.知情同意书应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可以由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.患者因病无法签字时，可以由护士代为签字19.电子病历的打印归档管理中，关于电子病历的版本管理，以下说法正确的是（）。A.打印的电子病历纸质版本可以不与电子版本完全一致B.电子病历修改后，打印版本只需打印最新页C.电子病历应当标记最后修改日期和修改者D.归档后的电子病历可以随意修改，只要通知医务科即可20.在“日常病程记录”中，关于记录频率的要求，以下说法正确的是（）。A.病危患者每天至少记录1次B.病重患者每2天至少记录1次C.病情稳定的患者，每5天至少记录1次D.手术后患者，前3天每天至少记录1次二、多选题（共15题，每题2分）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.住院病历的内容通常包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单3.下列哪些人员可以在医疗机构内书写病历？（）（注：假设均已获得相应授权）A.实习医师B.试用期医务人员C.进修医师D.注册执业医师E.注册执业护士4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录5.关于“主治医师查房记录”，以下描述正确的有（）。A.应当在患者入院后48小时内完成B.内容包括查房医师的姓名、专业技术职务C.需要对病情进行分析、诊断、鉴别诊断D.需要提出诊疗意见E.可以由实习医师代写并签字6.发生医疗纠纷时，关于封存病历的要求，下列说法正确的有（）。A.应当在医患双方在场的情况下进行B.封存的病历可以是复印件C.封存后由医疗机构保管D.任何一方不得私自启封E.封存期限为1年7.电子病历系统应当满足以下哪些功能要求？（）A.用户身份认证B.操作日志记录C.权限分级管理D.数据备份与恢复E.自动生成修改痕迹8.下列情况中，需要重新书写病历的有（）。A.病历有涂改，且字迹无法辨认B.病历内容存在重大错误，影响原意C.上级医师审核认为病历质量不合格，要求重写D.患者对病历内容不满意E.医师个人觉得书写不规范9.“手术安全核查表”的签署时机包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房时E.术后第一次换药时10.下列属于病历中“辅助检查”范畴的有（）。A.血常规化验单B.心电图报告C.CT影像学报告D.病理诊断报告E.医师查体发现的阳性体征11.关于“出院记录”的书写要求，正确的有（）。A.应当在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院日期、出院日期C.应当记录出院情况D.应当记录出院医嘱E.可以不记录住院期间的诊疗经过12.病历书写中，涉及时间记录时，应当精确到（）。A.年B.月C.日D.时E.分13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。关于医嘱的下达与执行，正确的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍E.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱14.以下关于“疑难病例讨论记录”的描述，正确的有（）。A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.需要详细记录每个人的具体意见D.只需要记录总结性意见，不需要记录每个人发言E.结论应当明确15.电子病历的归档时间一般为患者出院后（）。A.24小时内B.3个工作日内C.7个工作日内D.上级主管部门规定的时间内E.一个月内三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写过程中出现错字时，可以用修正液覆盖后重新书写。（）2.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅、修改并签名，可以直接作为正式病历。（）4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（）5.患者入院时间超过24小时，入院记录仍未完成的，视为病历书写不规范，但不需要承担法律责任。（）6.首次病程记录不需要提出诊疗计划，只需要记录病例特点即可。（）7.主治医师日常查房记录，无需注明查房医师的姓名和专业技术职务。（）8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师书写完成。（）9.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。（）10.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。（）11.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，必须详细记录到分钟级别。（）12.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。操作记录应当在操作完成后即刻完成。（）13.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。（）14.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）15.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录，需在术后12小时内完成。（）16.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，应当在麻醉结束后即刻完成。（）17.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后24小时内完成。（）18.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）19.电子病历系统应当设置病历查阅权限，保证病历安全。（）20.医疗机构打印纸质病历后，可以修改电子病历，只要纸质病历随之修改即可。（）四、填空题（共15题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。2.住院病历书写应当使用________和医学术语。3.病历书写应当使用________色墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应________签名。5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并________。6.入院记录需注明________，即患者病情轻重程度。7.首次病程记录的内容包括病例特点、拟提诊断、________。8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写。9.主治医师首次查房记录要求在患者入院后________小时内完成。10.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。11.手术记录是指由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有________签名。12.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录，内容包括手术时间、术式、术中诊断、麻醉方式、________等。13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。14.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。15.电子病历系统应当为患者建立________信息，并确保患者身份信息在电子病历系统中唯一。五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述《病历书写基本规范》中对病历修改的具体要求。2.简述入院记录的主要内容构成。3.什么是“知情同意书”？在哪些情况下必须签署知情同意书？4.简述电子病历系统应当具备的哪些基本功能以保障病历的安全性和真实性。5.请列举至少5种需要书写“有创诊疗操作记录”的临床操作。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例背景：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月20日10:00急诊入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。当日12:00行急诊PCI手术。术后返回CCU监护。5月22日患者病情突然恶化，经抢救无效于5月22日14:00死亡。病历检查情况：调阅该患者电子病历发现：(1)入院记录由实习医师李四书写，书写时间为5月20日16:00，上级医师王五于5月21日09:00审核签名。(2)首次病程记录由王五书写，时间为5月20日10:30。(3)5月22日14:00宣布临床死亡，死亡记录由王五于5月23日10:00补记。(4)抢救记录缺失。问题：请根据《病历书写基本规范》及电子病历管理相关规定，指出上述病历书写中存在的问题，并说明正确的做法。2.案例背景：某医院普外科医师赵六在为一例患者行“腹腔镜下胆囊切除术”时，因操作不慎造成胆管损伤。术后第3天患者出现黄疸、腹膜炎。赵六为了掩盖失误，在手术记录中未记录胆管损伤情况，仅记录“手术顺利，解剖清晰”。术后第5天，患者转院。转院记录中，赵六也未提及胆管损伤的可能。患者家属在复印病历时发现手术记录与后续外院检查结果严重不符，引发纠纷。问题：(1)赵六的行为违反了病历书写的哪些基本原则？(2)根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，这种篡改、伪造病历的行为可能导致什么法律后果？(3)正确的处理流程应该是什么？参考答案与解析一、单选题答案1.D解析：根据《病历书写基本规范》，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，不能独立书写具有法律效力的医疗文书。2.A解析：抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.B解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.D解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，不需要主治医师签字，它是在入院后8小时内完成的。5.B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。6.C解析：住院时间较长的患者，可以每月书写一次阶段小结。7.B解析：交（接）班记录、转科记录、转院记录等应当在相应事件发生当时完成。8.D解析：抢救记录内容包括抢救时间、措施、参加人员姓名及职称等。家属意愿虽然重要，但不是抢救记录本身的必须要素，通常体现在知情同意书中。9.B解析：电子病历系统必须保留修改痕迹、修改时间和修改人签名，以确保病历的真实性和可追溯性。10.B解析：抢救结束后6小时内据实补记。11.B解析：术前小结通常在术前24小时内完成。12.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。13.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.D解析：严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，必须使用双横线划改。15.C解析：体征阴性通常记录为“未见异常”或“正常”，但在严格的病历书写规范中，“未见异常”更为常用和专业。16.B解析：辅助检查结果应写明检查日期、检查机构及结果，以确保信息的完整性和可追溯性。17.B解析：住院号、病案号等数字编号应当使用阿拉伯数字。18.D解析：患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，而非护士代签。护士见证，不代表可以代签。19.C解析：电子病历应当标记最后修改日期和修改者，打印版本应与电子版本一致。20.D解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。手术后患者前3天每天至少记录一次。二、多选题答案1.ABCDE解析：病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.ABCDE解析：住院病历包含入院记录、病程记录（含首次、日常、上级查房等）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告等。3.CDE解析：实习和试用期医务人员书写病历需上级审核，不能独立签署具有法律效力的正式文书（如作为独立执业医师的身份）。进修医师需注册后才能独立执业。注册执业医师和护士在各自权限内书写。4.ABCDE解析：这些均属于病程记录的范畴。5.BCD解析：主治医师查房记录应在48小时内完成（A错），必须由本人书写或审核，不能由实习医师代签（E错）。6.ABCDE解析：医疗纠纷封存病历需双方在场，可封存原件或复印件，由医疗机构保管，严禁私自启封，封存期限视纠纷处理情况而定，但通常至少保存至纠纷解决后，法规中提及的封存启动时间点很重要。7.ABCDE解析：电子病历系统必须具备身份认证、日志记录、权限管理、数据备份、痕迹保留等安全功能。8.ABC解析：病历重写需基于客观无法辨认或重大错误，或上级医师要求，不能因为患者不满意或个人随意重写。9.ABC解析：手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段。10.ABCD解析：查体体征属于体格检查部分，不属于辅助检查。11.ABCD解析：出院记录需记录诊疗经过，不能省略（E错）。12.ABCDE解析：病历中涉及时间（如抢救时间、手术时间、死亡时间等）均应精确到年、月、日、时、分。13.ABCDE解析：医嘱应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，一般情况下不下口头医嘱，抢救时口头医嘱需复诵，抢救后即刻补记。14.ABCE解析：疾难病例讨论记录需详细记录每个人的具体意见（D错），不能只记总结。15.ABD解析：电子病历归档时间通常要求在出院后24小时或3个工作日内，具体遵循各地方卫健委规定。三、判断题答案1.错解析：严禁使用刮、粘、涂等方法。2.对解析：符合规范。3.错解析：必须经过审阅、修改并签名。4.对解析：符合规范。5.错解析：这属于病历书写不规范，且在医疗纠纷中可能导致举证不能，需承担法律责任。6.错解析：首次病程记录必须提出诊疗计划。7.错解析：需注明查房医师姓名和专业技术职务。8.对解析：符合规范。9.对解析：符合规范。10.对解析：阶段小结通常每月一次。11.对解析：抢救记录需精确到分钟。12.对解析：符合规范。13.错解析：常规会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。14.对解析：特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签名。15.错解析：术后首次病程记录应当即时完成，不是12小时。16.对解析：符合规范。17.对解析：符合规范。18.对解析：符合规范。19.对解析：符合规范。20.错解析：电子病历归档后不得修改。打印纸质病历后，电子病历应锁定。四、填空题答案1.规范2.中文3.蓝（或黑）4.医务人员5.签名6.病情危重程度（或病例分型）7.诊疗计划8.随时9.4810.611.手术者12.术后诊断（或术后注意事项）13.2414.科主任（或具有副主任医师以上职称的医师）15.电子身份（或唯一标识）五、简答题答案1.请简述《病历书写基本规范》中对病历修改的具体要求。答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。电子病历的修改必须保留修改痕迹、修改时间和修改人信息。2.简述入院记录的主要内容构成。答：入院记录主要包括：患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、医师签名等。3.什么是“知情同意书”？在哪些情况下必须签署知情同意书？答：知情同意书是指经治医师向患者告知医疗情况、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。必须签署知情同意书的情况包括：手术、特殊检查（如内镜、造影等）、特殊治疗（如化疗、放疗等）、实验性临床医疗、输血、麻醉、使用高费用或自费药品/耗材等。4.简述电子病历系统应当具备的哪些基本功能以保障病历的安全性和真实性。答：(1)用户身份认证功能；(2)权限分级管理功能；(3)操作日志记录功能（记录所有操作时间、人员、内容）；(4)数据加密和备份功能；(5)修改痕迹保留功能（保留修改前的版本和修改信息）；(6)防止篡改和非法访问功能。5.请列举至少5种需要书写“有创诊疗操作记录”的临床操作。答：(1)胸腔穿刺术；(2)腹腔穿刺术