2026年病历书写规范考试试题集及答案详解

2026年病历书写规范考试试题集及答案详解一、单项选择题（A1/A2型题）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订版要求，病历书写应当遵循的原则是（）A.真实、客观、准确、及时、完整、规范B.真实、完整、合法、及时、规范C.客观、准确、完整、合法、规范D.真实、主观、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一般情况下，入院记录应在患者入院后多少时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.住院病历中，应当在患者入院后多少时间内完成的“首次病程记录”主要内容不包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.详细的家族史回顾D.诊疗计划4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时5.主诉是指患者就诊的主要原因，其书写要求严格，下列关于主诉的描述错误的是（）A.一般不超过20个字B.应简明扼要，能导出第一诊断C.一般用症状或体征+持续时间描述D.必须使用诊断名称作为主诉6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。下列关于日常病程记录书写频率的描述，正确的是（）A.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者至少每天1次C.病情稳定的患者，至少3天记录1次D.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次7.关于电子病历的书写与修改，下列说法符合2026年规范要求的是（）A.医务人员可以采用复制、粘贴功能大量复制他人病历内容B.修改电子病历时，必须保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人信息C.上级医师审阅电子病历时，可以直接在原记录上覆盖修改D.实习医务人员具备独立书写电子病历的权限8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多久完成（）A.术后即刻B.术后4小时内C.术后12小时内D.术后24小时内9.下列关于“知情同意书”书写的说法，正确的是（）A.只需患者本人签字即可B.若患者本人无法签字，可由其法定代理人或授权委托人签字C.实施保护性医疗措施时，无需向近亲属说明D.紧急情况下，为挽救生命，经治医师可自行实施手术，无需任何记录10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。下列哪项内容不属于既往史必须记录的内容（）A.既往一般健康状况B.疾病史（包括诊断、治疗经过）C.预防接种史D.本次疾病的现病史细节11.出院记录是指患者经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多久完成（）A.出院当时B.出院后12小时内C.出院后24小时内D.出院后48小时内12.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及结果，若在其他医疗机构所作检查，应当写明（）A.仅写结果即可B.该机构名称及检查日期C.该机构级别D.医师姓名13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多久完成（）A.死亡后即刻B.死亡后6小时内C.死亡后12小时内D.死亡后24小时内14.关于“阶段小结”的书写要求，下列说法正确的是（）A.住院时间超过15天需书写阶段小结B.住院时间超过30天需书写阶段小结C.阶段小结只需交待住院天数，无需总结诊疗情况D.阶段小结可以代替交班记录15.下列哪项不属于“疑难病例讨论记录”的核心要素（）A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见及主持人小结D.患者的饮食偏好16.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）A.小时B.分钟C.秒D.毫秒17.住院病历的排列顺序中，排在最后的是（）A.住院病历B.出院记录C.病程记录D.体温单18.医师书写电子病历时，出现错别字或笔误，正确的处理方式是（）A.使用涂改液涂改B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在电子系统中使用“修改”功能，保留修改痕迹D.直接删除重写19.关于“手术安全核查”与“手术风险评估”记录，下列说法错误的是（）A.必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对B.需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前分步进行C.仅需口头确认，无需书面记录D.目的是确保患者身份、手术方式和部位正确20.2026年病历规范强调“病历内涵质量管理”，下列哪项最能体现病历的“内涵质量”（）A.病历页面的整洁度B.字迹的工整程度C.诊断的逻辑性、治疗的合理性、分析的科学性D.签名的完整性21.患者因“右下腹痛3小时”入院，诊断为“急性阑尾炎”。在书写现病史时，对腹痛的描述应重点体现（）A.仅记录“腹痛”B.腹痛的部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素、伴随症状等C.患者对疼痛的耐受度主观评价D.家属对疼痛的观察22.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。一般情况下，医嘱不得下达（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.模糊不清或自相矛盾的医嘱D.备用医嘱23.关于“输血治疗知情同意书”，下列说法正确的是（）A.仅需告知输血的目的B.需告知输血的风险、替代方案，并签署同意书C.输血前无需再次核对血型D.紧急抢救时，无需签署任何文书24.病历书写过程中，出现错字时，应当在错字上用双线划去，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。这主要适用于（）A.电子病历B.手写病历C.计算机打印的病历D.所有类型的病历25.住院号是病案管理的重要标识，下列关于住院号的说法正确的是（）A.同一患者在同一医院多次住院，可以使用不同的住院号B.同一患者在同一医院多次住院，应使用同一住院号（即病案号）C.住院号由患者自行编制D.住院号仅用于收费系统26.“术前小结”是指在手术前对患者的病情、手术指征、手术方式、术前准备等情况所作的总结。下列哪项人员必须书写或审核术前小结（）A.实习医师B.住院医师C.主治医师及以上医师D.护士长27.下列情况中，不需要书写“转科记录”的是（）A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因专科收治范围原因转出C.患者自动出院后去其他医院就诊D.患者手术后转入ICU监护28.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）A.在手术结束后24小时内补记B.在麻醉实施中实时记录C.仅记录麻醉用药名称D.由手术医师代写29.关于“辅助检查报告单”的归档要求，下列说法正确的是（）A.只需要归档异常结果的报告单B.正常结果的报告单可以丢弃C.所有辅助检查报告单均应归档，按时间顺序粘贴D.仅归档大型检查报告单30.在电子病历系统中，为保障病历信息安全，对于医务人员登录身份的识别，要求（）A.仅需输入用户名B.仅需输入密码C.使用数字证书或可靠的电子签名系统进行身份认证D.无需身份验证二、多项选择题（X型题）31.病历属于医药卫生科技档案，是国家法定的技术文件。病历具有哪些重要作用（）A.真实反映患者病情，是医疗行为的客观记录B.是医学教学、科研的宝贵资料C.是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定的重要法律依据D.是医院等级评审、医保支付的重要凭证E.是医护人员考核的依据32.书写病历时，对“现病史”的描述应包括以下哪些内容（）A.患者的起病情况与患病时间B.主要症状的特点（包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来诊疗经过及一般情况33.下列哪些情况需要书写“抢救记录”（）A.患者生命体征不稳定，需要进行紧急救治B.实施心肺复苏C.患者突发室颤，给予电除颤治疗D.常规的慢性病药物治疗E.患者睡眠差，给予安眠药34.关于“病程记录”中的“上级医师查房记录”，下列说法正确的是（）A.应当在查房后及时完成B.主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成C.副主任医师及以上医师首次查房记录应在患者入院后72小时内完成D.查房记录需包括查房医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、治疗意见等E.可以由实习医师代写，但必须有上级医师审核签名35.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历书写质量（）A.病历书写时限提醒功能B.病历内容的完整性、逻辑性校验功能C.未经授权的修改痕迹保留功能D.病历版本管理功能E.自动复制粘贴上一次病程内容的功能36.下列关于“知情同意书”签署主体的说法，正确的是（）A.患者本人具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署D.患者为未成年人，应由其法定代理人签字E.紧急情况下，近亲属不在场且无法联系时，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字37.病历书写中，属于“医疗损害责任”风险高发环节的记录包括（）A.术前讨论记录B.手术记录C.危急值处理记录D.抢救记录E.死亡病例讨论记录38.下列哪些属于“死亡病例讨论记录”的要求（）A.应在患者死亡后一周内进行B.科室全体医护人员参加C.需要邀请尸检人员参加D.重点讨论死亡原因、诊断是否正确、抢救是否及时、经验教训等E.记录中需明确记载每位发言人的具体意见39.关于“医嘱”的书写与执行，下列说法正确的是（）A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个指令C.医嘱不得涂改D.需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.护士执行医嘱后，必须签名并注明执行时间40.病历书写中，出现以下哪些情形将被判定为“丙级病历”（重度缺陷）（）A.病历中存在明显的伪造痕迹B.缺乏主要的知情同意书C.手术记录由手术者以外的人员代写且无手术者签名D.抢救记录未在规定时限内补记且影响病情判定E.字迹潦草难以辨认（针对手写病历）41.“交接班记录”应当包括哪些内容（）A.入院时间B.交班日期C.患者姓名、床号、住院号D.患者主要诊断、病情摘要、诊疗情况E.需要接班医师重点观察和处理的事项42.下列关于“会诊记录”的描述，正确的是（）A.会诊记录分为申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应当简要说明患者病情及会诊目的C.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后即时书写D.常规会诊应在48小时内完成E.急诊会诊应在10分钟内到达43.电子病历的打印件要求包括（）A.必须由医疗机构指定部门统一打印B.打印后的电子病历应当经医务人员手工签名C.电子病历打印版本与电子病历原件具有同等法律效力D.可以使用普通A4纸打印E.打印件必须归档保存44.下列关于“诊断”书写的要求，正确的是（）A.诊断名称应规范，符合国际疾病分类标准（ICD）B.诊断应分清主要诊断、次要诊断C.主要诊断应选择本次住院治疗对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病D.疑似诊断应在诊断名称后标注“？”E.并发症应单独列出45.2026年病历规范中，特别强调了对于“疼痛评估”的记录，要求包括（）A.评估疼痛的部位、性质、强度B.使用标准化的疼痛评估量表（如VAS、NRS）C.记录疼痛的发作频率和持续时间D.记录止痛措施及效果评价E.仅在患者主诉疼痛时记录三、判断题46.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）47.住院病历中的“既往史”如果患者陈述无异常，可以写“无既往史”。（）48.电子病历系统应当为患者建立电子病历信息索引，并能够通过索引调阅患者所有的电子病历资料。（）49.患者出院后，住院病历由医疗机构病案管理部门负责保管，保管期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）50.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。（）51.门（急）诊病历记录可以由接诊医师书写，也可以由挂号员代为书写基本信息。（）52.病程记录中提及的辅助检查结果，必须与实际报告单的内容完全一致，严禁编造。（）53.因医疗仪器故障等原因导致检查结果无法及时获取时，医师可以在病程记录中注明原因，并先行预估结果记录。（）54.死亡记录中的“死亡原因”应填写直接导致死亡的疾病或损伤，而非临死前的呼吸循环衰竭表现。（）55.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有患者在场，并加盖证明印记。（）56.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）57.对患者实施特殊检查（如增强CT、冠脉造影）前，必须签署特殊检查同意书。（）58.“麻醉术前访视记录”由麻醉医师在手术前对患者进行访视并书写，重点评估患者麻醉风险。（）59.在电子病历系统中，医务人员修改病历时，系统不应保留修改前的原始记录，以免占用存储空间。（）60.住院病历中，患者的“个人史”包括出生地、职业、习惯、嗜好等，通常不包含婚姻史。（）61.护士记录的“护理记录”属于病历资料的一部分，具有法律效力。（）62.医师开具“临时备用医嘱”（SOS），仅在护士执行后填写执行时间，未执行时无需注明。（）63.病历书写应当使用中文通用的医学词汇，避免使用自造字或缩略语（如公认的缩写除外）。（）64.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。（）65.医疗机构因保管不善造成病历丢失、损毁，属于医疗行政管理违规，不涉及医疗损害责任。（）四、填空题66.病历书写应当使用________或________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。67.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划去，保留原记录清楚可辨，并在修改处注明修改________和修改________。68.入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录等，必须在________小时内完成。69.抢救记录是指抢救过程中，对抢救措施、抢救经过、________及________等进行的记录。70.手术记录由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。71.知情同意书是指________在医疗活动中，向患者告知病情、________、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意的医疗文书。72.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的________、________、存储和传输的数字化的医疗记录。73.住院病历内容包括________、病程记录、知情同意书、________、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。74.门诊病历记录分为初诊病历记录和________病历记录。75.常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后________小时内完成。76.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写，每天至少________次。77.主诉一般不超过________个字，能导出第一诊断。78.诊断依据应列出支持诊断的________、________及辅助检查结果等。79.医疗机构应当建立病历________制度，严禁任何人篡改、伪造、隐匿、________或者销毁病历。80.2026年病历规范特别强调，对于肿瘤化疗患者，必须详细记录化疗方案的________、________及不良反应评估。五、简答题与病例分析题81.简述主诉的书写规范及要求。82.请列举至少5种需要签署知情同意书的医疗活动。83.简述电子病历系统应当具备的哪些安全功能以保障病历数据的真实性与完整性。84.病例分析题：患者张某，男，65岁。因“突发胸骨后疼痛2小时”于2026年3月10日10:00入院。患者入院时神志清楚，痛苦面容，大汗淋漓。查体：BP90/60mmHg，HR110次/分，R22次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高0.3mV。入院诊断：急性下壁心肌梗死。入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。11:30患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即给予360J电除颤一次，恢复窦性心律，意识转清。12:00送入导管室行PCI术，术中见右冠状动脉中段100%闭塞，植入支架一枚。术后返回CCU监护。问题：（1）请根据上述资料，写出该患者入院时的“首次病程记录”中“病例特点”部分的内容。（2）该患者发生了“室颤”并进行了抢救，请写出“抢救记录”应当包含的核心要素。（3）假设患者体重70kg，身高175cm，请使用Mosteller公式计算其体表面积（BSA），并说明该指标在化疗药物剂量计算中的意义（公式：BS85.病例分析题：李某，女，28岁。因“右下腹痛6小时”入院。查体：T37.8℃，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）。血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%。诊断为“急性化脓性阑尾炎”，拟行急诊阑尾切除术。在术前讨论中，手术医师认为手术难度不大，但麻醉医师指出患者有“哮喘”病史，术中可能诱发哮喘发作。问题：（1）针对该患者，除了“手术同意书”外，还必须签署哪些知情同意书？（2）在书写“术前讨论记录”时，应当重点记录哪些内容？（3）若术后患者出现切口感染，在“术后首次病程记录”中应重点记录什么？答案与详解一、单项选择题1.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。选项A最准确地涵盖了这六大原则。2.【答案】C【解析】入院记录一般由经治医师在患者入院后24小时内完成。因急危患者抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。3.【答案】C【解析】首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。详细的家族史回顾属于入院记录中“既往史”或“个人史”的内容，不属于首次病程记录的核心三要素。4.【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.【答案】D【解析】主诉是指患者就诊的主要原因，应当用症状或体征+持续时间描述，一般不超过20个字。应简明扼要，能导出第一诊断。通常不直接使用诊断名称作为主诉（除非确无症状且诊断明确，如“体检发现胆囊息肉2周”），但选项D表述过于绝对，且违反了主诉通常描述症状体征的基本原则。6.【答案】B【解析】病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少每天1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。选项B描述准确。7.【答案】B【解析】电子病历的修改必须保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人信息。严禁采用复制、粘贴功能大量复制他人病历内容，防止产生逻辑错误。实习医务人员不具备独立书写权限，需上级医师审核签名。8.【答案】D【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如大型复杂手术）允许由第一助手书写，但必须有手术者签名。9.【答案】B【解析】手术、特殊检查、特殊治疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。10.【答案】D【解析】本次疾病的现病史细节属于“现病史”范畴，不属于“既往史”。既往史主要记录过去的健康和疾病情况。11.【答案】C【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。12.【答案】B【解析】在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期，以保证医疗信息的可追溯性。13.【答案】D【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.【答案】B【解析】住院时间超过30天需书写阶段小结。阶段小结应交待住院天数，总结诊疗情况，不能代替交班记录。15.【答案】D【解析】疑难病例讨论记录核心包括讨论日期、参加人员、具体讨论意见及主持人小结。患者的饮食偏好不属于核心要素。16.【答案】B【解析】急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。17.【答案】D【解析】住院病历排列顺序中，体温单通常排在最后。18.【答案】C【解析】电子病历出现错字，应使用系统“修改”功能，保留修改痕迹。严禁使用涂改液、刮、粘、擦等方法。19.【答案】C【解析】手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对，并分步进行，必须有书面记录。20.【答案】C【解析】病历内涵质量主要体现在诊断的逻辑性、治疗的合理性、分析的科学性，而非表面的整洁或字迹。21.【答案】B【解析】现病史对症状的描述应全面，包括部位、性质、程度、时间、诱因、缓解因素、伴随症状等。22.【答案】C【解析】医嘱内容应当清楚、准确，避免下达模糊不清或自相矛盾的医嘱。23.【答案】B【解析】输血治疗必须签署知情同意书，告知目的、风险、替代方案。24.【答案】B【解析】双线划去、保留原记录、注明修改时间和签名是手写病历的修改规范。25.【答案】B【解析】同一患者在同一医院多次住院，应使用同一住院号（即病案号），以便于病案管理。26.【答案】C【解析】术前小结通常由经治医师书写，但必须由主治医师及以上医师审核确认，以确保手术安全。27.【答案】C【解析】转科记录仅用于院内科室间流转。患者自动出院去其他医院就诊无需书写转科记录。28.【答案】B【解析】麻醉记录应当实时记录，反映麻醉全过程。29.【答案】C【解析】所有辅助检查报告单均应归档，按时间顺序粘贴，无论结果正常与否。30.【答案】C【解析】电子病历系统必须使用数字证书或可靠的电子签名系统进行身份认证，保障信息安全。二、多项选择题31.【答案】ABCDE【解析】病历兼具医疗、教学、科研、法律、管理及考核等多重价值。32.【答案】ABCDE【解析】以上五项均为现病史必须包含的内容。33.【答案】ABC【解析】抢救记录用于记录危及生命状态的紧急救治过程。常规药物治疗和安眠药使用不属于抢救范畴。34.【答案】ABCDE【解析】上级医师查房记录有明确的时间限制（主治48h，副高72h），需记录查房意见，可由实习医师代写但需上级签名。35.【答案】ABCD【解析】电子病历系统应具备时限提醒、完整性校验、痕迹保留、版本管理等功能。自动复制粘贴功能容易导致错误，不应作为推荐功能。36.【答案】ABCDE【解析】以上选项均符合知情同意书签署主体的法律规定。37.【答案】ABCDE【解析】这些环节涉及关键医疗决策和高风险操作，是医疗纠纷的高发区。38.【答案】ABDE【解析】死亡病例讨论应在死亡后一周内进行，全科参加，重点讨论原因和教训。尸检人员并非必须邀请。39.【答案】ABCE【解析】取消医嘱时，传统手写医嘱使用红色墨水，电子医嘱则通过系统操作，但核心是医嘱不得涂改。40.【答案】ABCDE【解析】伪造、缺知情同意、手术记录代签、抢救记录缺失、字迹难辨均属于丙级病历的重度缺陷。41.【答案】ABCDE【解析】以上五项均为交接班记录的重要内容。42.【答案】ABCE【解析】常规会诊应在48小时内完成，急诊会诊应在10分钟内到达。D选项“常规会诊应在48小时内完成”是正确的，E选项“急诊会诊应在10分钟内到达”也是正确的。注：原题选项D为“常规会诊应在48小时内完成”，E为“急诊会诊应在10分钟内到达”。此题选ABCE。43.【答案】BCD【解析】电子病历打印件需经手工签名才具法律效力，使用普通A4纸，归档保存。A选项“统一打印”非绝对要求。44.【答案】ABCDE【解析】以上五项均符合诊断书写规范。45.【答案】ABCD【解析】疼痛评估应规范化、量化，并记录评估、干预及效果，不仅限于主诉时记录。三、判断题46.【答案】对【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过执业医务人员审阅、修改并签名。47.【答案】错【解析】应写“既往史：无”。写“无既往史”逻辑不通。48.【答案】对【[解析】电子病历系统应建立索引，便于调阅全量数据。49.【答案】对【解析】根据医疗管理条例，住院病历保管期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。50.【答案】对【解析】手术记录原则上由术者书写，特殊情况由第一助手书写时必须有术者签名。51.【答案】错【解析】门（急）诊病历记录必须由接诊医师书写，挂号员不得代写。52.【答案】对【解析】严禁编造辅助检查结果，必须与报告单一致。53.【答案】错【解析】严禁预估结果，应如实记录“结果未回”或“待回报”。54.【答案】对【解析】死亡原因应填写根本死因，而非临终状态。55.【答案】对【解析】复印病历应有患者（或代理人）在场并加盖印记。56.【答案】对【解析】病历书写统一使用阿拉伯数字，24小时制。57.【答案】对【解析】特殊检查、特殊治疗必须签署知情同意书。58.【答案】对【解析】麻醉术前访视是麻醉医师的职责。59.【答案】错【解析】电子病历系统必须保留修改前的原始记录，以保障数据的真实性和可追溯性。60.【答案】错【解析】个人史通常包含婚姻史、生育史等。61.【答案】对【解析】护理记录是病历的重要组成部分。62.【答案】错【解析】未执行的临时备用医嘱（SOS），护士应在医嘱单上注明“未用”并签名。63.【答案】对【解析】应规范使用医学术语。64.【答案】对【解析】入院不足24小时死亡或出院，可书写简化版记录。65.【答案】错【解析】病历丢失、损毁导致无法鉴定，医疗机构需承担相应的法律后果（如举证不能）。四、填空题66.【答案】蓝黑墨水；碳素墨水67.【答案】时间；签名68.【答案】2469.（【答案】抢救效果；抢救时间70.【答案】手术者71.【答案】医务人员；医疗措施72.【答案】文字；符号73.【答案】入院记录；出院记录（或死亡记录）74.【答案】复诊75.【答案】4876.【答案】随时；177.【答案】2078.【答案】病史；查体79.【答案】保管；抢夺80.【答案】药物名称；剂量五、简答题与病例分析题81.【答案】主诉的书写规范及要求如下：（1）内容：指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。（2）结构：一般采用“症状/体征+持续时间”的格式。（3）字数：简明扼要，一般不超过20个字。（4）导出第一诊断：主诉应能导致第一诊断。（5）用词：应使用医学术语