2026年病历书写规范考试题库含真题答案解析

2026年病历书写规范考试题库含真题答案解析一、单选题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内2.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线划去，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。以下哪种做法是正确的？（）A.使用刮刀、粘帖等方法去除或掩盖原来的字迹B.用涂改液涂改后重写C.保持原记录清晰可见，用双线划去，并在右上方签写姓名和日期D.为了页面整洁，撕掉该页重写3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后即时完成4.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上一般不超过（）。A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字5.关于“现病史”的书写，下列哪项是不正确的？（）A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者所有的既往疾病史6.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录曾经患过的重大疾病C.仅记录手术史和外伤史D.仅记录药物过敏史7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.128.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次。A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次9.日常病程记录中，对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.410.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录的时限要求是（）。A.交班前B.接班后24小时内C.交班前24小时内完成，接班后24小时内完成D.交班后即时完成11.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中转出记录由（）书写。A.转入科室医师B.转出科室医师C.患者主管护士D.住院总医师12.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每（）书写一次。A.周B.月C.季度D.半年13.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救经过、抢救结果等进行的记录。抢救记录的时效要求是（）。A.抢救结束后立即书写B.抢救结束后6小时内C.抢救过程中随时记录，抢救结束后6小时内补全D.抢救结束后12小时内14.出院记录是指患者经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.4815.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4816.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.主任医师C.副主任医师D.具有相应资质的上级医师17.知情同意书是指因实施医疗行为、使用药物或特殊检查（治疗）时，向患者告知其目的、风险、替代方案等情况，并由患者签署同意的医疗文书。若患者不具备完全民事行为能力，应当由（）签字。A.其法定代理人B.其直系亲属C.其同事D.其朋友18.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.4819.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。三方核对无误后（）。A.仅需口头确认B.仅需麻醉医师签字C.应当签名D.应当签署手术安全核查表20.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。报告单上应当（）。A.只有医师签名B.只有报告时间C.有报告日期、报告医师签名或印章D.只要有结果即可21.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、身高、页码等。其中呼吸记录的绘制区域是（）。A.体温曲线下方B.脉搏曲线下方C.特殊医嘱栏D.底栏22.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.医师C.实习医师D.住院总医师23.长期医嘱是指有效时间（）以上的医嘱。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时24.临时医嘱是指有效时间在（）以内的医嘱，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时25.重整医嘱是指因医嘱内容过多、调整医嘱等原因，需要将医嘱整理重新书写。重整医嘱应由（）书写。A.护士长B.主治医师C.值班医师D.经治医师26.电子病历系统应当设置用户身份认证，以下哪项不是常用的认证方式？（）A.用户名+密码B.数字证书C.指纹识别D.仅凭工号27.电子病历的修改权限，原则上由（）拥有。A.书写该病历的医务人员本人B.科室所有人员C.医院所有医师D.病案室管理员28.病历书写应当（）。A.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用B.必须全部使用中文，禁止使用外文C.可以使用自造的缩写D.必须使用繁体中文29.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.实习带教老师B.科室护士长C.注册的医务人员D.医务处处长30.进修医务人员由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后，方可书写病历，其病历书写（）。A.仅作为参考，不归档B.需要本院指导医师签名C.认定合格后，可以独立书写并签名D.必须由科主任代签31.门诊病历记录应当由（）书写。A.接诊医师B.挂号员C.护士D.患者本人32.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，书写要求同（）。A.门诊病历B.住院病历C.抢救记录D.转科记录33.关于现病史中“伴随症状”的描述，下列哪项是正确的？（）A.只需列出伴随症状名称即可B.应详细描述伴随症状出现的时间、性质、演变情况，并鉴别诊断C.伴随症状不重要，可以不写D.仅记录阳性伴随症状34.既往史中的“药物过敏史”，如无过敏，应填写（）。A.“未详”B.“无”C.“/”D.留空不填35.个人史包括（）。A.出生地、长期居留地、职业、烟酒嗜好等B.仅记录烟酒嗜好C.仅记录职业D.仅记录婚姻状况36.家族史中，如父母已故，应记录（）。A.死亡时间B.死亡原因及年龄C.死亡地点D.是否有遗嘱37.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。其中，对（）应当详细检查并记录。A.阳性体征B.阴性体征C.与鉴别诊断有关的阴性体征D.阳性体征和与鉴别诊断有关的阴性体征38.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.该机构名称B.检查医师姓名C.检查费用D.检查仪器型号39.诊断是指医师经治医师对患者病情做出的全面判断，包括（）。A.主要诊断B.主要诊断、并发症、合并症C.主要诊断、并发症、合并症、伴发疾病D.主要诊断和伴发疾病40.拟诊指经治医师根据患者病史、体格检查、辅助检查等综合分析后，对疾病做出的初步判断，书写在（）。A.入院记录的“诊断”栏B.入院记录的“拟诊”栏C.首次病程记录中D.门诊病历中41.病程记录中，诊断依据的书写应当充分引用（）。A.既往病历B.本次住院的病史、查体、辅检结果C.教科书内容D.上级医师口述42.治疗计划的书写应当（）。A.仅列出药物名称B.详细、具体，包括药物治疗、手术治疗、辅助检查、护理措施等C.简单概括D.仅记录手术方案43.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.9644.副主任医师及以上医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.9645.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者意见B.护士长意见C.主持人小结意见D.家属意见46.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。记录内容包括（）。A.仅讨论手术时间B.术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施C.仅讨论麻醉方式D.仅讨论参加人员名单47.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）。A.术后回忆书写B.术中随时记录C.术前预估书写D.术后次日书写48.手术清点记录是指巡回护士对手术中术区所用各种器械、敷料等的清点记录。应当在手术结束后（）完成。A.即时B.2小时内C.6小时内D.24小时内49.出院小结（或出院记录）的内容包括（）。A.仅写出院医嘱B.入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.仅写诊疗经过D.仅写出院诊断50.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.圆珠笔C.铅笔D.红色签字笔二、多选题（共30题，每题2分）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历书写中，可以使用阿拉伯数字的情况有（）。A.住院号B.各种计量数据C.出生日期D.病历页码E.药物剂量3.下列哪些病历文书需要书写“诊断依据”？（）A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.阶段小结E.出院记录4.病程记录包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录5.出现下列哪些情况时，需要书写“抢救记录”？（）A.患者呼吸骤停B.患者发生休克C.患者突发室颤D.患者常规输液反应（轻微皮疹）E.患者心跳骤停6.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签名7.特殊检查（治疗）同意书适用于下列哪些情况？（）A.胃镜检查B.冠脉造影C.放化疗D.常规血常规检查E.胸部X光片8.电子病历系统应当具有的功能包括（）。A.用户认证B.操作日志记录C.病历修改痕迹保留D.数据备份E.自动生成诊断9.病历中，关于“时间”的记录，要求精确到分钟的有（）。A.抢救记录B.死亡记录C.医嘱开具时间D.术后首次病程记录E.入院记录10.下列哪些人员可以在实习医务人员或试用期医务人员书写的病历上审阅、修改并签名？（）A.本医疗机构注册的执业医师B.本医疗机构注册的执业助理医师C.进修医师D.实习带教老师E.科室护士长11.现病史的内容包括（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便等）12.体格检查中，对于胸腹部检查，应当记录的内容包括（）。A.胸廓形状B.肺部叩诊音C.心界大小D.腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）E.肝脾触诊13.既往史中，手术外伤史应记录（）。A.手术名称B.手术时间C.麻醉方式D.术后恢复情况E.是否留有后遗症14.下列哪些情况需要重整医嘱？（）A.医嘱栏满B.患者转科C.医嘱内容调整较多D.更换主治医师E.患者手术后15.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。下列说法正确的是（）。A.长期医嘱可以取消B.临时医嘱可以取消C.取消医嘱时不需要注明时间D.取消医嘱时必须签名E.护士执行了已取消的医嘱，后果由护士承担16.病历封存的条件是（）。A.发生医疗纠纷B.患者死亡C.患者要求复印病历D.医患双方共同在场E.医务科批准17.可以复印或者复制的病历资料包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录E.会诊记录18.下列关于“复制病历”的说法，正确的是（）。A.应当在患者本人在场的情况下进行B.应当在医疗机构工作人员在场的情况下进行C.复制件经核对无误后，由医疗机构盖章D.可以复制主观病历（如病程记录）E.申请人为患者代理人的，应当提供患者法定代理人的法定证明文件19.住院病历内容包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.检验报告单E.医学影像检查资料20.入院记录的形式包括（）。A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.表格式入院记录21.书写病历时，对“诊断不明确”的描述，下列正确的是（）。A.可以在诊断后打问号B.可以写“待查”C.可以列出疑诊诊断D.应当在病程记录中记录分析推理过程E.可以直接写“不知道”22.上级医师查房记录的内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划E.对下级医师的指导意见23.术前讨论记录中，讨论意见应当包括（）。A.术前诊断B.手术指征C.手术方案D.麻醉方式E.术中术后注意事项24.麻醉记录的内容包括（）。A.麻醉方式B.麻醉用药C.术中生命体征监测数据D.麻醉起止时间E.术后苏醒情况25.手术清点记录的内容包括（）。A.患者姓名B.手术日期C.手术名称D.器械、敷料清点数量E.巡回护士和手术器械护士签名26.出院记录中，出院医嘱应当包括（）。A.出院后注意事项B.饮食建议C.康复锻炼指导D.复诊时间E.带药名称及用法27.死亡病例讨论记录中，讨论意见应当包括（）。A.死亡原因分析B.诊断是否正确C.治疗是否及时、恰当D.应吸取的经验教训E.家属意见28.电子病历的打印件，应当（）。A.由打印人签名B.经医疗机构盖章后生效C.与电子病历具有同等法律效力D.不需要签名E.必须彩色打印29.病历书写中，涉及保护患者隐私的内容包括（）。A.患者姓名B.患者身份证号C.患者家庭住址D.患者病情E.患者电话号码30.下列哪些情况属于病历书写不规范？（）A.模仿他人签名B.涂改病历C.抢救结束后超过6小时补记D.实习医师独立书写入院记录并签名E.病程记录未按规定时限完成三、判断题（共30题，每题1分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅、修改并签名即可归档。（）4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作，认定后即可独立书写病历。（）5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）6.修改病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。（）7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）9.主诉一般不超过20个字，症状描述应精确，避免使用诊断术语。（）10.现病史中必须记录患者发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。（）11.既往史中，如无药物过敏史，可以不写或写“不详”。（）12.辅助检查结果在入院前已有的，只需在入院记录中写明结果，无需注明检查日期及机构。（）13.入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成。（）14.首次病程记录不需要列出诊断依据，只需写出诊疗计划。（）15.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天一次。（）16.主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。（）17.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即书写。（）18.转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）19.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。（）20.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救经过、抢救结果等进行的记录，应在抢救结束后6小时内据实补记。（）21.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅并签名。（）22.手术安全核查记录只需手术医师签名即可。（）23.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。（）24.麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施前书写完毕。（）25.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）26.死亡记录应当在患者死亡后12小时内完成。（）27.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。（）28.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。（）29.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。（）30.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能，严禁任何人随意修改电子病历。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是________的记录。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。3.门诊病历记录应当由________书写。4.急诊留观记录书写要求同________。5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上一般不超过________个字。6.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。8.体格检查应当按照________循序进行书写。9.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明________及结果。10.诊断是指经治医师对患者病情做出的全面判断，包括主要诊断、________、合并症、伴发疾病。11.入院记录应当由________于患者入院后24小时内完成。12.首次病程记录应当包括病例特点、________、诊疗计划三部分。13.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、________记录。14.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。15.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救经过、________等进行的记录。16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、________及处理等情况的特殊记录。17.术后首次病程记录需连续书写________内容。18.出院记录是指患者经治医师对患者此次住院期间的________情况进行总结。19.医嘱是指医师在医疗活动中下达的________。20.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。五、简答题（共10题，每题5分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述主诉的书写规范。3.简述现病史应包含的主要内容。4.简述首次病程记录的书写时限及必须包含的三要素。5.简述日常病程记录对不同病情患者的书写频率要求。6.简述抢救记录的书写要求及补记时限。7.简述手术记录的书写时限及书写者要求。8.简述医嘱的种类及划分依据。9.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。10.简述发生医疗纠纷时，封存病历的流程。六、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛2小时”入院。入院后由值班医师李某（试用期人员）书写了入院记录，李某在医师签名处签了自己的名字。主治医师王某查房后，认为入院记录书写合格，未做任何修改。请指出该案例中存在的病历书写错误，并说明正确做法。2.案例二：患者赵某，女，30岁，因“肺炎”入院。住院第5天，医师开出“血常规”医嘱。第6天，医师发现该医嘱未执行，于是将医嘱单上的“血常规”用刀片刮掉，并重新开具。请指出该案例中存在的错误，并依据《病历书写基本规范》说明正确的处理方式。3.案例三：患者孙某，因“急性心肌梗死”入院，入院后突发心跳骤停，经抢救无效死亡。抢救过程持续约1小时。抢救结束后，医师立即补写了抢救记录，并在记录中注明了“补记”字样。记录时间为：入院后2小时。请分析该抢救记录的书写是否规范，为什么？4.案例四：患者周某，行“腹腔镜胆囊切除术”。术后第2天，患者出现发热、腹痛。主治医师在病程记录中写道：“患者术后发热，腹痛，考虑感染，给予抗炎治疗。”未记录体温具体数值、腹痛部位及性质，未分析感染的具体来源。请指出该病程记录存在的问题，并给出改进建议。5.案例五：某医院进行病历质量检查，发现一份出院病历中，手术记录的手术者为“陈某”，但实际实施手术的医师为“刘某”，陈某为第一助手。手术记录由刘某书写，但签名为“陈某（代）”。请指出该手术记录存在的违规之处，并说明正确做法。以下为答案与解析部分一、单选题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十七条：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线划去，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十条：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。5.答案：D解析：现病史记录本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。既往疾病史属于“既往史”范畴，不应在现病史中详细罗列，除非与本次发病有直接因果关系。6.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。7.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第八条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次。9.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条：交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录的内容应当包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班医师签名、交班医师签名等。交接班记录应当由交班医师在交班前书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。11.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。12.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十七条：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。13.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条：抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救经过、抢救结果等进行的记录。抢救记录应当由参加抢救的医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。14.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后24小时内完成。15.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十条：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。16.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第三十一条：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。17.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。18.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。19.答案：D解析：根据《手术安全核查制度》：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。三方核对无误后应当签名。20.答案：C解析：辅助检查报告单上应当有报告日期、报告医师签名或印章，这是保证报告真实性和有效性的基本要求。21.答案：B解析：体温单中，呼吸记录通常绘制在脉搏曲线的下方，或者用数字表示，具体格式依据各省市或医院的具体规范，但通常位于脉搏下方相邻区域。22.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。23.答案：B解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，有效时间未注明者默认为长期医嘱。24.答案：B解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。25.答案：D解析：重整医嘱通常由经治医师在医嘱栏满或医嘱调整较多时进行。26.答案：D解析：电子病历系统必须进行身份认证，仅凭工号是不够的，必须配合密码、数字证书或生物识别等。27.答案：A解析：电子病历的修改权限原则上归属于书写该病历的医务人员本人，上级医师可以审核修改下级医师的病历，系统应设置相应权限。28.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。29.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第九条：病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。30.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第九条：进修医务人员由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后书写病历。31.答案：A解析：门诊病历由接诊医师书写。32.答案：B解析：急诊留观记录书写要求同住院病历。33.答案：B解析：伴随症状应当详细描述，这有助于鉴别诊断。34.答案：B解析：如无过敏史，应明确填写“无”，不能留空或写“未详”，以免产生歧义。35.答案：A解析：个人史包括出生地、长期居留地、职业、烟酒嗜好、冶游史等。36.答案：B解析：家族史中，父母已故应记录死亡原因及年龄，这对评估遗传性疾病风险很重要。37.答案：D解析：体格检查应记录阳性体征和与鉴别诊断有关的阴性体征。38.答案：A解析：外院检查应注明机构名称，以示区别并便于追溯。39.答案：C解析：诊断包括主要诊断、并发症、合并症、伴发疾病。40.答案：C解析：拟诊通常写在首次病程记录中，作为初步诊断。41.答案：B解析：诊断依据应当基于本次住院收集的客观数据。42.答案：B解析：治疗计划应详细具体，指导后续诊疗。43.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。44.答案：C解析：副主任医师及以上医师首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。45.答案：C解析：疑难病例讨论记录应包含主持人小结意见。46.答案：B解析：术前讨论记录应包含术前准备、指征、方案、风险及防范措施。47.答案：B解析：麻醉记录应在麻醉实施过程中随时记录。48.答案：A解析：手术清点记录应当在手术结束后即时完成。49.答案：B解析：出院小结应包含入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。50.答案：A解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证保存期限。二、多选题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABCDE解析：病历书写中，住院号、计量数据、日期、页码、药物剂量等通常使用阿拉伯数字。3.答案：ABE解析：入院记录、首次病程记录、出院记录等总结性记录通常需要明确的诊断依据。日常病程记录和阶段小结更多是对病情变化的描述，虽然隐含诊断依据，但不是必须单独列出“诊断依据”标题的项目。4.答案：ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录等。5.答案：ABCE解析：发生生命体征危急情况（呼吸骤停、休克、室颤）需抢救并书写抢救记录。轻微输液反应一般按不良反应处理，写入病程记录即可，不一定启动抢救流程。6.答案：ABCDE解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、并发症、风险及患者签名。7.答案：ABC解析：胃镜、冠脉造影、放化疗属于有创或高风险检查治疗，需签同意书。常规血常规和胸片一般无需专门签署同意书（除特殊情况下）。8.答案：ABCD解析：电子病历系统需具备认证、日志、痕迹保留、备份功能。自动生成诊断是辅助功能，不是必须具备的基本功能。9.答案：ABC解析：抢救记录、死亡记录、医嘱开具时间要求精确到分钟。术后首次病程记录和入院记录一般精确到小时或日期即可（部分规范要求病程记录精确到分钟，但抢救和死亡最为关键）。10.答案：AB解析：实习/试用期人员书写的病历，应由本医疗机构注册的执业医师或执业助理医师审阅修改。11.答案：ABCDE解析：现病史包括起病、主要症状特点、演变、伴随症状及发病以来一般情况。12.答案：ABCDE解析：胸腹部检查应全面记录上述内容。13.答案：ABE解析：手术外伤史应记录名称、时间及后果（后遗症）。14.答案：AC解析：医嘱栏满或内容调整较多时需重整医嘱。15.答案：ABD解析：医嘱取消需用红笔标注“取消”并签名，必须注明时间（通常规范要求）。护士执行已取消医嘱属于违规。16.答案：AD解析：发生医疗纠纷且医患双方共同在场时，可封存病历。17.答案：ABCDE解析：患者有权复印客观病历，如住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料等。主观病历（如病程记录、死亡讨论等）在复印问题上曾有争议，但《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，患者可以查阅并复制全部病历资料（包括主观病历）。18.答案：BCDE解析：复制病历应在医患双方在场下进行，复制件核对无误后盖章。申请人需提供法定证明文件。19.答案：ABCDE解析：住院病历包含所有医疗活动记录。20.答案：ABCDE解析：入院记录有多种形式，包括再次入院、24小时入出院、24小时入院死亡及表格式入院记录。21.答案：BCD解析：诊断不明确时可写“待查”或疑诊，并在病程中记录分析过程。不应打问号或写“不知道”。22.答案：ABCDE解析：上级医师查房记录应包含查房人信息、补充病史、诊断分析、诊疗计划及指导意见。23.答案：ABCDE解析：术前讨论应涵盖诊断、指征、方案、麻醉及注意事项。24.答案：ABCDE解析：麻醉记录应包含方式、用药、生命体征、时间及苏醒情况。25.答案：ABCDE解析：手术清点记录需包含患者信息、手术信息、清点数量及护士签名。26.答案：ABCDE解析：出院医嘱应包含注意事项、饮食、康复、复诊及带药。27.答案：ABCD解析：死亡病例讨论应分析原因、诊断、治疗及经验教训。28.答案：BC解析：电子病历打印件经医疗机构盖章后生效。29.答案：ABCE解析：患者隐私信息（姓名、身份证、住址、电话）受保护，病情本身是医疗记录核心，不属于禁止书写的隐私范畴，但在公开场合需保密。30.答案：ABCDE解析：模仿签名、涂改、超时补记、实习独立签名、未按时完成均为不规范行为。三、判断题答案与解析1.答案：对解析：规范允许使用蓝黑、碳素墨水，复写可用蓝或黑色油水圆珠笔。2.答案：错解析：严禁刮、粘、涂，应双划线修改。3.答案：错解析：必须经注册医务人员审阅、修改并签名。4.答案：对解析：进修医师经认定合格后可独立书写。5.答案：对解析：上级医师有审查修改下级病历的责任。6.答案：对解析：修改病历需注明修改日期、签名，并保持原迹可辨。7.答案：错解析：抢救结束后应在6小时内补记，不是12小时。8.答案：对解析：时间记录一律使用阿拉伯数字，24小时制。9.答案：对解析：主诉一般不超过20字，避免使用诊断术语。10.答案：对解析：现病史必须记录一般情况。11.答案：错解析：无过敏史应写“无”。12.答案：错解析：必须注明检查日期及机构。13.答案：对解析：入院记录24小时内完成。14.答案：错解析：首次病程记录必须包含病例特点、诊断依据、诊疗计划三要素。15.答案：对解析：病危患者随时记录，至少每天一次。16.答案：对解析：主治医师首次查房48小时内完成。17.答案：对解析：交班记录交班前写，接班记录接班后24小时内写。18.答案：对解析：转出记录转出前写，转入记录转入后24小时内写。19.答案：对解析：阶段小结每月一次。20.答案：对解析：抢救记录抢救结束后6小时内补记。21.答案：对解析：特殊情况下第一助手书写，手术者必须签名。22.答案：错解析：手术安全核查需手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签名。23.答案：对解析：术后首次病程记录由参加手术的医师术后即时书写。24.答案：错解析：麻醉记录应在麻醉实施过程中书写。25.答案：对解析：出院记录出院后24小时内完成。26.答案：错解析：死亡记录应在死亡后24小时内完成。27.答案：对解析：死亡病例讨论在死亡后一周内完成。28.答案：对解析：每项医嘱应只包含一个内容，并注明时间。29.答案：对解析：长期医嘱>24h，临时医嘱<=24h。30.答案：对解析：电子病历系统需严格权限控制和痕迹保留。四、填空题答案与解析1.答案：医疗行为解析：病历是医疗行为的客观记录。2.答案：完整解析：基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.答案：接诊医师解析：门诊病历由接诊医师书写。4.答案：住院病历解析：急诊留观记录要求同住院病历。5.答案：20解析：主诉一般不超过20个字。6.答案：时间解析：现病史按时间顺序书写。7.答案：既往健康状况、疾病史解析：既往史包含内容。8.答案：系统解析：体格检查按系统循序进行。9.答案：检查日期解析：辅助检查需写明日期及结果。10.答案：并发症解析：诊断包括主要诊断、并发症、合并症、伴发疾病。11.答案：经治医师解析：入院记录由经治医师完成。12.答案：诊断依据解析：首次病程记录三要素：病例特点、诊断依据、诊疗计划。13.答案：连续性解析：日常病程记录是经常性、连续性记录。14.答案：48解析：主治医师首次查房48小时内完成。15.答案：抢救结果解析：抢救记录记录措施、经过、结果。16.答案：术中发现解析：手术记录记录经过、术中发现及处理。17.答案：术后小结解析：术后首次病程记录需连续书写术后小结内容。18.答案：诊疗解析：出院记录是对诊疗情况的总结。19.答案：医学指令解析：医嘱是医学指令。20.答案：重现解析：电子病历可实现存储、管理、传输和重现（或检索）。五、简答题答案与解析1.答案：病历书写的基本要求包括：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3)病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划去，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(7)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。(8)进修医务人员由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后书写病历。(9)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(10)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.答案：主诉的书写规范：(1)主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间。(2)原则上一般不超过20个字。(3)主诉应简明扼要，突出重点。(4)一般使用症状学名词，避免使用诊断名词（除非确无症状体征，如“体检发现胆囊结石1周”）。(5)时间描述应准确，如“2天”而非“多日”。3.答案：现病史应包含的主要内容：(1)起病情况：患病时间、发病急缓、诱因或原因。(2)主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，进行性加重还是逐渐好转，有无缓解因素等。(4)伴随症状：详细描述伴随症状的出现时间、特点及其演变情况。(5)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后至入院前的检查、治疗、用药及效果。(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。4.答案：首次病程记录的书写时限及必须包含的三要素：(1)时限：应当在患者入院后8小时内完成。(2)三要素：a.病例特点：包括对患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等资料进行综合、整理、分析后的摘要。b.拟诊（诊断）：根据病例特点提出的初步诊断或诊断。c.诊疗计划：根据拟诊制定的诊疗方案，如检查计划、治疗计划、护理措施等。5.答案：日常病程记录对不同病情患者的书写频率要求：(1)对病危患者：应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次。(2)对病重患者：至少2天记录一次病程记录。(3)对病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录。(4)对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次病程记录。6.答案：抢救记录的书写要求及补记时限：(1)书写要求：抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救经过、抢救结果等进行的记录。内容包括抢救开始时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救结果等。(2)补记时限：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.答案：手术记录的书写时限及书写者要求：(1)书写时限：应当在术后24小时内完成。(2)书写者要求：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，