2026年病历书写规范理论考试题(附答案)

2026年病历书写规范理论考试题(附答案)一、单选题（共40题，每题1分）1.关于病历书写的基本要求，下列哪项是不正确的？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚可辨C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档保存2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一般要求在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.只写病程记录D.只写门诊病历5.关于病程记录，下列说法正确的是？A.是指患者在住院期间的治疗经过B.是指患者在住院期间，病情变化、诊疗情况及效果的连续性记录C.仅包括首次病程记录和日常病程记录D.必须由主治医师书写6.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时7.首次病程记录的内容中，不包括下列哪一项？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.完整的家族史8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少？A.1次B.2次C.3次D.4次9.对病重患者，病程记录的书写频率要求是？A.至少1天1次B.至少2天1次C.至少3天1次D.每周1次10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录，内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者术前心理状态评估12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时13.关于抢救记录的内容，必须包括的是？A.患者家属的姓名和联系方式B.抢救时间、措施、效果、病情变化C.抢救所需的费用预算D.陪同人员的意见14.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后多少小时内完成？A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时17.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。书写要求是？A.只需记录讨论结论B.每人发言只需摘要C.详细记录每个人的发言内容及总结意见D.仅由主持人书写并签名18.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无需特别精确19.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.毫秒20.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时间要求是？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后即刻C.交班前D.下班前21.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。其归档要求是？A.可以丢弃阴性结果B.按照顺序在病历中排列C.只需粘贴阳性结果D.由患者自行保管22.关于电子病历的管理，下列说法错误的是？A.电子病历系统应当设置修改权限B.修改电子病历时，必须保留修改痕迹C.电子病历归档后可以随意修改D.电子病历应当由医疗机构保管23.病历书写中使用的计量单位，应当采用？A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.旧制单位24.病历书写中，诊断名称应使用？A.通俗名称B.英文缩写C.规范的医学名称D.医师自拟名称25.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过30天B.住院时间超过15天C.转科记录D.交接班记录26.阶段小结主要内容包括？A.患者家庭经济状况B.本阶段病情变化、诊疗情况、目前诊断及诊疗计划C.患者对医院的满意度D.医护人员排班情况27.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，分别由转出科室和转入科室医师书写的记录。转出记录由谁书写？A.转入科室医师B.转出科室医师C.科主任D.护士长28.交接班记录是指患者住院期间经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录的时间要求是？A.交班前完成B.接班后24小时内完成C.交班前和接班后分别完成D.无时间限制29.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括？A.讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.仅记录讨论结果C.仅记录主持人意见D.仅记录参加人员名单30.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录要求？A.只需记录最终确定的手术方式B.每位发言者的具体意见必须详细记录C.可以省略术前诊断D.可以省略手术指征31.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当？A.在麻醉开始前完成B.在麻醉结束后即刻完成C.在术后24小时完成D.在患者出院后完成32.输血治疗记录应当包括？A.输血原因、输血品种、血型、血量、输血起止时间、输血过程观察情况B.仅记录输血品种和血量C.仅记录输血起止时间D.仅记录输血反应33.特殊检查（治疗）操作记录应当在操作完成后多少小时内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时34.关于病历的排序，下列哪项是正确的？A.病程记录在最前面B.体温单在最后面C.住院病历按照规定顺序排列D.顺序可以随意调整35.医师在书写病历时，出现错字需要修改，下列做法正确的是？A.使用涂改液涂改B.采用刮、粘、贴等方法修改C.用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在右上方签全名和注明修改时间D.撕毁重写36.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.只能由患者本人B.患者或其授权委托人C.患者家属D.单位领导37.知情同意书应当包括？A.仅包括手术风险B.仅包括治疗费用C.医疗方案、替代方案、风险、收益及费用等D.仅包括医师姓名38.住院病历首页填写要求，下列说法错误的是？A.各项信息必须真实、准确B.诊断符合率可以估算C.主要诊断选择要正确D.手术操作填写要规范39.关于“住院号”，下列说法正确的是？A.患者每次住院住院号都不同B.患者在同一医院多次住院，住院号应当保持一致C.住院号由患者自行编写D.住院号可以重复使用40.病历书写中，关于时间的描述，下列哪项是规范的？A.使用“今天”、“昨天”B.使用阿拉伯数字，具体到分钟C.使用“大约”、“左右”D.使用农历日期二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.下列哪些人员可以在审阅后修改实习医务人员、试用期医务人员书写的病历？A.医务科人员B.本科室注册执业医师C.上级医师D.护士长E.病案室管理员3.入院记录的主要内容包括？A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查4.现病史书写内容包括？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况5.既往史书写内容包括？A.既往健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术、外伤、输血史6.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸骤停B.患者休克C.患者突发室颤D.患者血压稍高E.患者轻微感冒7.手术记录应当包括哪些内容？A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术日期、术前诊断、术中诊断C.手术名称、手术者及助手姓名D.麻醉方式、手术经过E.术中出现的情况及处理8.术后首次病程记录内容包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式E.术后处理措施及注意事项9.出院记录内容包括？A.入院日期、出院日期B.入院情况、出院情况C.住院经过D.出院诊断E.出院医嘱及注意事项10.死亡记录内容包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见11.辅助检查结果回报后，医师应当如何处理？A.在病程记录中记录B.分析结果意义C.决定是否调整诊疗方案D.将报告单粘贴在病历中E.如果结果异常，必须立即组织全科讨论12.医嘱分为？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱13.电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.身份识别B.病历书写C.病历修改痕迹保留D.病历查询E.数据备份14.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查（治疗）知情同意书D.输血治疗知情同意书E.病危（重）通知书15.病历中，关于“签名”的规定，下列说法正确的是？A.签名可以打印B.签名应当清晰可辨C.实习医师书写的病历，经带教医师审阅后，带教医师需签名D.电子病历可以使用电子签名E.修改病历时，修改者需签名并注明日期16.阶段小结的书写时机包括？A.住院时间超过一个月B.患者转科前C.患者出院前D.患者死亡后E.科室交接班时17.下列哪些情况需要重新书写入院记录？A.患者入院后确诊为重大传染病B.患者入院3天后因误诊修正主要诊断C.患者入院记录由实习医师书写，上级医师认为不合格D.患者入院后要求转院E.患者入院后24小时内自动出院18.病程记录中，对“辅助检查结果分析”的要求是？A.必须罗列所有检查数据B.重点分析阳性结果C.重点分析有临床意义的阴性结果D.说明结果与病情的关系E.提出下一步诊疗思路19.关于“会诊记录”，下列说法正确的是？A.包括申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应当简要说明患者病情及会诊目的C.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后即时完成D.常规会诊意见记录应当由主治医师以上人员完成E.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场20.病历保管制度中，下列哪些是正确的？A.医疗机构应当严格病历管理B.任何人不得随意涂改、伪造病历C.患者及其代理人可以复印部分病历资料D.医疗机构及其医务人员不得泄露患者隐私E.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。4.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、贴等方法修改。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.住院病历首页应当在患者出院后由经治医师填写，并由上级医师审核签字。7.主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状、部位及持续时间，一般不超过20个字。8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。9.既往史中如无特殊情况，可以简写为“无特殊”。10.体格检查应当按照系统循序进行书写。11.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次。12.抢救记录因情况紧急，可以先在草稿纸上记录，过后补记。13.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。14.术后首次病程记录可以等同于手术记录。15.出院记录可以代替门诊病历给患者带出院。16.死亡记录中死亡时间应当具体到分钟。17.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。18.电子病历打印后，必须手写签名才有效。19.患者或其代理人复印病历资料时，医疗机构应当在复印资料上加盖证明印记。20.门诊病历档案应当保存不少于15年。四四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是_________的重要依据。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、_________。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后_________小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院后_________小时内完成。5.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少_________次。6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后_________小时内据实补记。7.手术记录应当在术后_________小时内完成。8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后_________书写的病程记录。9.出院记录应当在患者出院后_________小时内完成。10.死亡记录应当在患者死亡后_________小时内完成。11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡_________内完成。12.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时_________完成。13.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含_________个内容。14.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当_________，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。15.病历书写中使用的计量单位采用_________。16.病历书写应当使用中文和_________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。17.住院病历的书写应当使用_________墨水。18.病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚可辨，并在_________。19.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其_________签署。20.电子病历系统应当设置_________，修改电子病历应当保留修改痕迹。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述主诉的书写要求。2.简述现病史的书写内容。3.简述手术记录的主要内容。4.简述抢救记录的书写要求及内容。5.简述电子病历系统应当具备的基本功能。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00入院。入院后由实习医师李四书写了入院记录，于当日14:00完成。上级医师王五审阅后未做任何修改即签名。3月16日患者突发室颤，经抢救无效死亡。实习医师李四于3月16日14:00补记了抢救记录。请指出该病历书写中存在的问题并说明理由。2.案例二：患者王五，女，30岁，因“腹痛待查”入院。住院期间行腹腔镜探查术。术后主刀医师赵六因外出参加学术会议，未能在术后24小时内书写手术记录，委托第一助手孙七代写，孙七写好后由赵六电话告知王五代为签名。术后第3天，赵六返回医院，查看了手术记录，未做修改。请分析该案例中违反病历书写规范之处。3.案例三：某医院急诊科接诊一名昏迷患者，无家属陪同。医师立即进行抢救，下达了口头医嘱：“肾上腺素1mg静推”。护士执行后复诵。抢救结束后，医师因忙于处理其他病人，直到下班前才补记了医嘱和抢救记录。请指出该案例中的不规范行为，并依据规范说明正确的做法。答案与解析一、单选题答案1.D解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能直接归档。2.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录一般要求在患者入院后24小时内完成。3.C解析：再次或多次入院记录，要求于患者入院后24小时内完成。4.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.B解析：病程记录是指患者在住院期间，病情变化、诊疗情况及效果的连续性记录。6.C解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。家族史属于入院记录的内容。8.A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。9.B解析：对病重患者，至少2天1次病程记录。10.B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。11.D解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术经过等，不包括患者术前心理状态评估。12.A解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。13.B解析：抢救记录必须包括抢救时间、措施、效果、病情变化。14.B解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成，规范中通常要求即时完成，但选项中B（2小时）为最接近的合理宽限，实际上应理解为“即刻”。若按严格规范，应选即刻，但在此题库中通常考察“即时”概念。注：根据最新规范，应在操作完成后即刻书写。若选项无即刻，选最短时间。此处原题选项设置若为严谨考试，应包含“即刻”。在此修正为：标准规范要求即刻完成。修正说明：依据《电子病历应用管理规范（试行）》等文件，操作记录应在操作完成后即刻完成。若原题无“即刻”，建议选最短合理时间。在此假定标准答案为“即刻”或对应选项。针对本题选项，若B为2小时，C为6小时，D为24小时，严格来说都不对，但通常考试中若强调“即刻”，则选最短。但根据《病历书写基本规范》第二十二条：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。若选项中有“即刻”则选“即刻”。若本题选项为固定，可能是考察旧规或特定场景，但通常以“即刻”为准。（注：为了符合题目给出的选项，此处假定B为最佳选项，但实际工作中必须即刻完成）。重新审视题目14：题目选项若为A.即刻，则选A。若题目未列出“即刻”，说明题目设计有瑕疵。但在模拟考试中，我们假设A代表“即刻”。15.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。16.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。17.C解析：死亡病例讨论记录应当详细记录每个人的发言内容及总结意见。18.B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。19.B解析：医嘱时间应当具体到分钟。20.B解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。21.B解析：辅助检查报告单应当按照顺序在病历中排列。22.C解析：电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需经过严格审批并保留痕迹，不能随意修改。23.C解析：病历书写中使用的计量单位，应当采用法定计量单位。24.C解析：诊断名称应使用规范的医学名称。25.B解析：住院时间超过30天需要书写阶段小结。26.B解析：阶段小结主要内容包括本阶段病情变化、诊疗情况、目前诊断及诊疗计划。27.B解析：转出记录由转出科室医师书写。28.C解析：交接班记录应在交班前和接班后分别完成。29.A解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。30.B解析：术前讨论记录要求每位发言者的具体意见必须详细记录。31.B解析：麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。32.A解析：输血治疗记录应当包括输血原因、输血品种、血型、血量、输血起止时间、输血过程观察情况。33.A解析：特殊检查（治疗）操作记录应当在操作完成后即刻完成。34.C解析：住院病历按照规定顺序排列。35.C解析：书写错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在右上方签全名和注明修改时间。36.B解析：应当由患者本人或其授权委托人签署。37.C解析：知情同意书应当包括医疗方案、替代方案、风险、收益及费用等。38.B解析：诊断符合率应根据实际情况计算填写，不能估算。39.B解析：患者在同一医院多次住院，住院号应当保持一致，以便于病历管理。40.B解析：病历书写中，关于时间的描述，应使用阿拉伯数字，具体到分钟。二、多选题答案1.ABCDE2.BC3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABC7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD11.ABCD12.AB13.ABCDE14.ABCDE15.BCDE16.A17.B18.BCDE19.ABCDE20.ABCDE三、判断题答案1.√2.×（实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。）3.√4.×（病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、贴等方法。）5.√6.√7.×（主诉一般不超过20个字，但并非绝对，主要要求简明扼要。规范中建议不超过20-25字。此处判定为错，因为“不超过20个字”是建议而非绝对禁止，但通常考试中若强调“必须”则错。根据标准表述：“一般不超过20字”，题目表述为“一般不超过”，故应为√。注：原题设问通常考察“不超过20字”这一具体数值。此处判定为√。）修正：规范原文为“一般不超过20字”。题目说“一般不超过20个字”，是正确的。8.√9.√10.√11.×（对病情稳定的患者，至少3天记录一次是错误的，规范要求“对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录”这一说法常被误解。根据《病历书写基本规范》：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。注：此条实际上在部分地方规范中存在，但在国家规范中，日常病程记录要求“对病情稳定的患者，至少3天记录一次”是正确的说法吗？让我们查证。规范第二十三条：日常病程记录...对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。所以本题是√。）再修正：根据《病历书写基本规范》第二十三条：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。所以本题应为√。12.×（抢救记录必须在抢救结束后6小时内补记，不能先写在草稿纸上。）13.√14.×（术后首次病程记录不能等同于手术记录，两者内容侧重点不同。）15.×（出院记录是住院病历的一部分，不能代替门诊病历。）16.√17.√18.×（电子病历打印后，如系统符合电子签名规范，不一定必须手写签名，但需符合《电子签名法》。）19.√20.√四、填空题答案1.医疗行为2.规范3.244.85.16.67.248.即时9.2410.2411.一周12.及时13.114.复诵一遍15.法定计量单位16.医学术语17.蓝黑或碳素18.右上方签全名和注明修改时间19.法定代理人20.修改权限五、简答题答案1.简述主诉的书写要求。答：主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）、部位及持续时间。书写要求简明扼要，一般不超过20个字。主诉应尽可能明确，能导出第一诊断。一般用症状学名词，避免使用诊断名词（除非确已确诊且本次为求治该病）。2.简述现病史的书写内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：(1)起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能原因或诱因。(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)伴随症状：描述伴随症状的发生时间、特点及其演变情况。(4)发病以来诊治经过及结果：记录发病以来曾到过的医院、科室、检查项目、治疗措施、用药情况及结果。(5)发病以来一般情况：简要记录患者发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。(6)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述手术记录的主要内容。答：手术记录应当包括手术一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。其中手术经过包括：体位、皮肤消毒范围、铺巾方法、切口部位、长度、探查情况及主要病变部位、所见、手术步骤、术毕敷料及器械清点情况、送检标本情况等。4.简述抢救记录的书写要求及内容。答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。书写要求：抢救结束后6小时内据实补记。内容包括：抢救时间、措施、效果、病情变化。抢救时间应当具体到分钟。记录抢救过程应当连贯、真实、准确。5.简述电子病历系统应当具备的基本功能。答：电子病历系统应当具备以下功能：(1)用户身份认证与授权管理功能；(2)病历书写与编辑功能；(3)病历模板管理功能；(4)病历修改痕迹保留与追溯功能；(5)病历查询与检索功能；(6)病历数据备份与恢复功能；(7)临床诊疗知识库辅助功能；(8)电子签名功能