2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单选题（共50题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当遵循的基本原则不包括：A.客观B.真实C.准确D.盈利E.及时2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊病历书写完成时间的说法，正确的是：A.患者离开时B.接诊结束后24小时内C.接诊结束后6小时内D.抢救结束后6小时内E.医保结算前3.住院病历内容包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。其中，入院记录的要求是：A.患者入院后12小时内完成B.患者入院后24小时内完成C.患者入院后48小时内完成D.患者入院后8小时内完成E.患者出院前完成4.再次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点及要求是：A.必须完全重写上次入院记录B.可以在入院记录中直接复制上次内容无需修改C.对本次入院情况、主要诊断及治疗重点进行描述D.不需要书写既往史E.只需写“同上次入院”5.患者入院不足24小时出院的，可以书写：A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录E.阶段小结6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。关于首次病程记录，下列说法正确的是：A.由患者书写B.由实习医师书写后上级医师审签C.由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成D.由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成E.无需书写病例特点7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次E.每班次8.主治医师首次查房记录应当于患者入院后：A.8小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.72小时内完成E.1周内完成9.交（接）班记录、转科记录、转院记录等阶段小结中，对于“交班记录”的描述，正确的是：A.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成B.交班记录应当在交班后由接班医师书写完成C.交班记录只需口头交接即可D.交班记录不需要医师签名E.交班记录是复制入院记录10.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。关于转出记录，下列说法正确的是：A.由转入科室医师书写B.由转出科室医师在患者转出科室前书写完成C.患者到达转入科室后补写D.紧急转科时可免写E.只需写“同意转科”11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后：A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成E.立即完成12.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。该记录应当：A.由手术医师单独书写B.由麻醉医师单独书写C.由巡回护士单独书写D.三方核对、签字确认E.术后补签13.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容不包括：A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后医嘱E.患者家属联系方式14.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录的书写要求是：A.抢救结束后2小时内据实补记B.抢救结束后4小时内据实补记C.抢救结束后6小时内据实补记D.抢救结束后12小时内据实补记E.必须在抢救过程中实时记录15.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。该记录应当在操作完成后：A.即刻完成B.2小时内完成C.6小时内完成D.12小时内完成E.24小时内完成16.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后：A.12小时内完成B.24小时内完成C.36小时内完成D.48小时内完成E.一周内完成17.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后：A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成E.立即完成18.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其内容不包括：A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因D.家属赔偿要求E.经验教训19.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用：A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.在错字上方直接书写C.涂改液覆盖D.撕毁重写E.以上都是20.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。关于实习生书写的病历，下列说法正确的是：A.实习生可以独立签署入院记录B.实习生书写的病历，经住院医师审阅修改后，住院医师签名即可C.实习生书写的病历，必须由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.实习生无需书写病历E.实习生书写的病历等同于正式病历21.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录中，对于“复诊”的定义，下列哪项描述最准确：A.患者第二次来医院就诊B.患者同一种疾病再次就诊C.患者在同一科室再次就诊D.指患者再次到医院就诊，不论是否同一科室或疾病E.患者一年内再次就诊22.门（急）诊病历书写应当使用：A.红色水笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水D.圆珠笔E.任何笔均可23.入院记录中的“既往史”是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录曾患过的重大疾病C.仅记录手术史D.仅记录药物过敏史E.仅记录传染病史24.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容不包括：A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后睡眠、饮食情况E.患者家族遗传病史25.个人史、婚育史、女性患者的月经史属于入院记录中的哪一部分：A.现病史B.既往史C.家族史D.个人史及婚育史E.体格检查26.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：A.体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、淋巴，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等B.仅记录阳性体征C.仅记录生命体征D.仅记录腹部检查E.仅记录专科情况27.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明：A.检查日期及结果B.仅写结果C.仅写检查名称D.如果是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称E.以上都是28.诊断书写规范中，关于诊断名称的要求，下列说法正确的是：A.可以使用英文缩写而无中文全称B.应使用规范的中文疾病诊断名称C.可以自行编造诊断名称D.可以使用症状代替诊断E.无需区分主要诊断和次要诊断29.病程记录中，关于“疑难病例讨论记录”，下列说法错误的是：A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等C.记录者签名D.必须在患者出院后完成E.讨论意见应当详实记录30.出院医嘱应当：A.口头告知患者B.书写在门诊病历上C.书写在出院记录上或另页书写D.由护士书写E.可以省略31.医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由：A.护士书写B.医师书写C.实习生书写D.家属书写E.任何人书写32.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指：A.有效时间在24小时以上，医师开出停止时间后失效B.有效时间在24小时以内C.仅限当日有效D.仅限当班有效E.有效时间在48小时以内33.临时备用医嘱（SOS）仅限一次使用，有效时间不超过：A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时34.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。仅在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当：A.拒绝执行B.复诵一遍，医师确认无误后执行C.直接执行D.先执行后记录E.请示护士长35.电子病历的管理规定中，关于电子病历的修改权限，下列说法正确的是：A.任何人都可以修改B.只有医师可以修改C.实习生可以修改上级医师的记录D.必须有权限的医务人员才能修改，且修改留痕E.修改后不留痕迹36.知情同意书是指因实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者告知的医学信息。签署知情同意书时，若患者不具备完全民事行为能力，应当由：A.患者自行签署B.其法定代理人签署C.其同事签署D.无需签署E.护士代签37.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知：A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的同事D.无需告知任何人E.医院领导38.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当：A.独立负责B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.仅需修改D.仅需签名E.可以作为正式法律文书39.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成的“首次病程记录”包含的三大要素是：A.病例特点、拟诊讨论、诊疗计划B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查、诊断D.治疗经过、治疗效果、目前情况E.家属意见、费用说明、预后评估40.输血治疗知情同意书的内容不包括：A.输血目的B.输血风险C.输血费用D.患者的血型E.替代治疗方案41.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当：A.术后补记B.在麻醉实施中即时完成C.由手术医师书写D.由护士书写E.术前一天书写42.手术清点记录是指巡回护士对手术中术用器械、敷料等清点情况的记录。手术清点记录应当：A.在手术结束后即时完成B.在手术结束后24小时内完成C.由手术医师书写D.由麻醉医师书写E.可以省略43.对患者诊断不明确或治疗无效、病情危重等特殊情况下，主管医师应当：A.自行决定治疗方案B.请示科主任C.及时申请科室间会诊或科室内部会诊D.建议转院E.建议出院44.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当在会诊结束后：A.即刻完成B.6小时内完成C.12小时内完成D.24小时内完成E.48小时内完成45.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师：A.签名即可B.无需签名C.签名并注明职称D.由护士代签E.由科主任签名46.辅助检查报告单是指对患者进行各种辅助检查（如化验、影像、病理等）后，由辅助检查科室出具的检查结果报告单。报告单应当：A.由出具报告的科室自行保存B.粘贴或归入病历C.交给患者自行保管D.扔掉E.仅在电脑中保存47.病历书写中，关于“时间”的记录，要求精确到：A.年B.月C.日D.时E.分48.住院号是患者在住院期间获得的唯一识别号码。在病历书写中，住院号应当：A.每页都书写B.仅在首页书写C.无需书写D.可以随意更改E.仅在重要记录中书写49.医疗机构打印病历是指应用字处理软件编辑生成的打印病历。打印病历应当：A.无需手写签名B.由打印者手写签名C.按照病历内容书写要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名D.仅需电子签名E.可以使用A4纸以外的纸张50.病历保管要求中，住院病历由医疗机构负责保管。患者出院后，住院病历的保存期限不得少于：A.10年B.20年C.30年D.50年E.永久保存二、多选题（共30题，每题2分）51.病历书写的基本规范要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文医学术语C.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确E.可以使用未经批准的自行发明符号52.下列哪些情况下，应当在术后24小时内完成手术记录：A.常规手术B.急诊手术C.微创手术D.由实习医师主刀的手术E.术中出现意外情况的手术53.病程记录包括：A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录、转科记录、转院记录、阶段小结54.下列关于“抢救记录”的描述，正确的有：A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等C.抢救结束后，应当在6小时内据实补记D.抢救记录必须由主治医师书写E.抢救记录中时间记录应当精确到分钟55.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成的记录包括：A.入院记录B.首次病程记录C.再次入院记录D.24小时内入出院记录E.24小时内入院死亡记录56.关于“医嘱”的书写与执行，下列说法正确的有：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.医嘱不得涂改57.下列哪些医疗活动前应当签署知情同意书：A.手术B.特殊检查（如CT增强、MRI等）C.特殊治疗（如化疗、放疗等）D.输血E.实验性临床治疗58.知情同意书应当包含的内容有：A.医疗措施的目的、方法、预期效果B.可能面临的风险C.替代医疗方案D.费用预估E.医疗机构及医务人员的承诺59.病历中“辅助检查”部分，正确的书写方式是：A.按时间顺序排列B.写明检查日期C.写明检查机构名称（如果是外院检查）D.写明检查结果E.仅记录阳性结果，阴性结果无需记录60.下列关于“死亡记录”的描述，正确的有：A.死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录B.应当在患者死亡后24小时内完成C.内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等D.死亡时间应当精确到分钟E.必须由科主任书写61.电子病历系统应当设置以下哪些功能：A.身份识别B.操作权限C.病历修改痕迹追踪D.保存历次修改痕迹E.数据备份62.下列关于“实习医务人员书写的病历”，说法正确的有：A.实习医务人员可以在上级医师指导下书写病历B.实习医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.实习医务人员书写的病历具有法律效力D.实习医务人员可以独立签署首次病程记录E.实习医务人员书写的诊断必须由上级医师确认63.门（急）诊病历记录应当包括：A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史E.既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见64.下列哪些情况需要书写“阶段小结”：A.住院时间较长的患者B.住院时间超过1个月的患者C.患者病情发生重大变化时D.患者转科时E.患者手术前65.关于“手术同意书”的签署，下列说法正确的有：A.经治医师提出手术方案B.手术方案需经上级医师同意C.由经治医师或实施手术的医师向患者告知D.告知内容包括手术名称、手术风险、注意事项等E.患者本人或其授权人签署66.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是：A.用刀片刮去B.用涂改液覆盖C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚、可辨E.注明修改时间、修改人签名67.下列关于“主治医师日常查房记录”，说法正确的有：A.对病危患者至少每天2次B.对病重患者至少每天1次C.对一般患者至少3天1次D.查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等E.可以由实习医师代写68.病历封存的条件和程序包括：A.发生医疗纠纷时B.医患双方在场C.封存病历可以是原件或复印件D.封存后由医疗机构保管E.任何一方均可单独封存69.下列哪些属于“特殊治疗”：A.手术治疗B.化疗C.放疗D.高压氧治疗E.常规静脉输液70.病历书写中，关于“药物过敏史”的记录，要求是：A.必须详细记录B.如无过敏史，应记录“未发现”或“不详”C.不得空缺D.仅记录青霉素过敏即可E.如有多种过敏，应逐一列出71.住院病历首页填写规范要求包括：A.准确填写患者基本信息B.主要诊断选择正确C.手术操作名称规范D.出院情况与病历记录相符E.医疗费用信息准确72.下列关于“输血治疗知情同意书”的描述，正确的有：A.输血前必须签署B.应当告知输血目的、方式、风险C.应当告知替代治疗方案D.患者拒绝输血的，应签署拒绝输血同意书E.紧急抢救时可以免签73.病历复印或复制时，申请人应当提供的证明材料包括：A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料C.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料D.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料E.申请人为公安、司法机关的，应当提供相应法定证明及执行公务人员的有效身份证明74.医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等B.病程记录C.疑难病例讨论记录D.死亡病例讨论记录E.上级医师查房记录75.下列关于“病历书写时限”的描述，正确的有：A.抢救记录在抢救结束后6小时内补记B.死亡记录在患者死亡后24小时内完成C.手术记录在术后24小时内完成D.出院记录在患者出院后24小时内完成E.首次病程记录在患者入院后8小时内完成76.电子病历中，关于“电子签名”的要求，说法正确的有：A.电子签名必须经过认证B.具有法律效力C.可以代替手写签名D.任何医务人员均可使用E.不得盗用他人电子签名77.下列哪些情况下，应当书写“转科记录”：A.患者病情需要转入其他科室治疗B.患者自动要求转科C.患者因床位原因转科D.患者出院E.患者转院78.“再次入院记录”中，对于“既往史”的书写要求是：A.可以简写B.必须完整书写C.如果既往史无变化，可以注明“既往见某年某月某日入院记录”D.如果有新情况，应补充书写E.可以不写79.下列关于“麻醉同意书”的描述，正确的有：A.麻醉前必须签署B.由麻醉医师向患者告知C.告知内容包括麻醉方式、麻醉风险、注意事项D.可以由手术医师代签E.患者签署后即可麻醉80.病历书写中，关于“主诉”的书写要求，正确的有：A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应指明主要症状及部位D.应指明持续时间E.一般使用医学术语三、判断题（共30题，每题1分）81.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。82.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容真实，无需上级医务人员审阅修改即可作为有效病历。83.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应在抢救结束后12小时内据实补记。84.入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成。85.首次病程记录不需要书写病例特点、拟诊讨论和诊疗计划。86.日常病程记录中，对病重患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。87.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。88.手术记录可以由第一助手书写，但必须有手术者审阅并签名。89.抢救记录因情况紧急，可以在抢救结束后24小时内补记。90.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、死亡原因等。91.医师下达口头医嘱后，护士应当立即执行，无需复诵。92.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。93.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。94.电子病历系统应当设置医务人员操作权限，保证电子病历的安全。95.病历书写过程中出现错字时，可以用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹，只要不影响阅读即可。96.住院病历中，辅助检查结果只记录阳性结果，阴性结果无需记录。97.对确诊困难或疗效不确切病例，应当及时申请会诊。98.会诊记录应当在会诊结束后即刻完成。99.出院记录应当在患者出院后48小时内完成。100.病历书写中，时间记录应当精确到小时，无需精确到分钟。101.医疗机构打印病历，由相应医务人员手写签名，不需要打印者签名。102.病历保管中，住院病历由医疗机构负责保管，患者出院后，住院病历保存期限不得少于30年。103.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者的法定代理人。104.手术安全核查记录不需要三方共同签字。105.输血治疗知情同意书可以不签署，因为输血是常规治疗。106.再次入院记录中，对于上次入院记录中已有的内容，可以直接复制粘贴。107.病程记录中，诊断一经确定，不得修改。108.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。109.患者死亡后，其近亲属有权复印全部病历资料。110.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。四、填空题（共20题，每题1分）111.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。112.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后________小时内据实补记。113.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。114.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。115.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。116.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。117.主任医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。118.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实补记。119.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后________小时内完成。120.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。121.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________周内进行。122.医嘱分为________医嘱和________医嘱。123.临时备用医嘱（SOS）仅限一次使用，有效时间不超过________小时。124.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改________，修改人________。125.住院病历中，辅助检查报告单是指对患者进行各种辅助检查后，由辅助检查科室出具的检查结果报告单。报告单应当________或归入病历。126.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署知情同意书。127.电子病历系统应当设置医务人员操作________，保证电子病历的安全。128.病历书写中，时间记录应当精确到________。129.医疗机构打印病历是指应用字处理软件编辑生成的打印病历。打印病历应当按照病历内容书写要求录入并及时打印，由相应医务人员________签名。130.患者出院后，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。五、简答题（共5题，每题5分）131.简述病历书写的基本原则。132.简述首次病程记录应当包含哪些主要内容。133.简述抢救记录的书写要求及时限。134.简述医嘱的分类及执行要求。135.简述知情同意书的签署要求。六、案例分析题（共3题，每题10分）136.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”急诊入院。入院后值班医师李某（住院医师）立即进行了问诊和查体，并开具了血常规和腹部CT检查。2小时后检查结果回报，李某初步诊断为“急性胰腺炎”，并给予相应治疗。次日8时，主治医师王某查房，认为诊断明确，治疗方案得当。但在检查病历时发现，李某未书写首次病程记录，仅在门诊病历上做了简单记录。问题：(1)李某的行为违反了病历书写规范的哪些规定？(2)首次病程记录应当在何时完成？包含哪些要素？(3)针对此情况，医院及科室应如何处理？137.案例二：患者陈某，女，30岁，因“甲状腺结节”入院行手术治疗。术前，经治医师刘某告知患者手术风险及注意事项，患者签署了手术同意书。手术由主任医师张某主刀，第一助手刘某（住院医师）协助。术后第2天，张某因外出学术会议，委托刘某补写手术记录。刘某在术后第3天补写了手术记录，并在手术者签名处签了张某的名字。事后，张某发现并予以修改。问题：(1)手术记录应当在何时完成？由谁书写？(2)刘某代签张某名字的行为是否正确？为什么？(3)电子病历系统中，如何防止此类代签行为的发生？138.案例三：患者赵某，因“肺部感染”入院治疗。住院第10天，患者突然出现呼吸困难、血氧饱和度下降。值班医师护士立即进行抢救。抢救持续2小时，患者最终抢救无效死亡。抢救结束后，值班医师立即补写了抢救记录，并在记录中写明“抢救过程顺利，患者因病情危重死亡”。家属复印病历时，发现抢救记录中“抢救过程顺利”的描述与现场目睹抢救过程的家属感受不符，引发纠纷。问题：(1)抢救记录的书写时限是多少？(2)抢救记录应当包含哪些内容？(3)本案例中，医师的描述“抢救过程顺利”是否存在问题？请结合病历书写规范进行分析。参考答案与详细解析一、单选题1.【答案】D【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。“盈利”不是病历书写的基本原则，病历是医疗活动的记录，不得涉及商业推广或非医疗目的。2.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，急诊病历书写应当在就诊后及时完成，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。对于非抢救的急诊患者，通常要求在接诊过程中或接诊结束后即刻完成，最迟不应超过6小时，以保证信息的连续性。选项C符合一般规范要求。3.【答案】B【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成。这是为了确保患者入院初期信息的及时记录。4.【答案】C【解析】再次入院记录应重点描述本次入院的情况、主要诊断及治疗重点，对于既往史中已知的且无变化的情况可以简写，但不能完全复制或只写“同上次入院”，也不需要完全重写。5.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需分别书写入院记录和出院记录，以提高效率。6.【答案】C【解析】首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。它不是由患者书写，实习医师书写后需上级医师审签，且必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。7.【答案】A【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，可根据情况，至少2天记录一次。8.【答案】C【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。这体现了三级查房制度的及时性。9.【答案】A【解析】交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录在接班后由接班医师书写完成。不能只口头交接，必须有书面记录。10.【答案】B【解析】转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入科室医师在患者转入后书写接收记录。11.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。这有助于及时回顾手术情况，指导术后治疗。12.【答案】D【解析】手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、签字确认，以确保手术安全。13.【答案】E【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。患者家属联系方式不属于手术记录的必要内容。14.【答案】C【解析】抢救记录因抢救紧迫，可以在抢救结束后6小时内据实补记，但必须注明补记时间。15.【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成，以记录操作过程及患者反应。16.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结住院期间的诊疗情况。17.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录诊疗和抢救经过。18.【答案】D【解析】死亡病例讨论记录是医疗质量的内部讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员、死亡原因、经验教训等。家属赔偿要求属于纠纷处理范畴，不属于医疗技术讨论记录的内容。19.【答案】E【解析】病历书写严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，必须保持原记录可辨。20.【答案】C【解析】实习医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。21.【答案】D【解析】复诊病历记录是指患者再次到医院就诊，不论是否同一科室或疾病。22.【答案】C【解析】门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证病历的长期保存。23.【答案】A【解析】既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。24.【答案】E【解析】现病史内容包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过、发病以来一般情况（饮食、睡眠等）。家族遗传病史属于家族史内容。25.【答案】D【解析】个人史、婚育史、女性患者的月经史属于个人史及婚育史部分。26.【答案】A【解析】体格检查应当按照系统循序进行书写，包括生命体征、各系统检查等，不能仅记录阳性体征或部分内容。27.【答案】E【解析】辅助检查应当写明检查日期及结果，如果是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。28.【答案】B【解析】诊断书写应使用规范的中文疾病诊断名称，避免使用不规范缩写或自行编造。29.【答案】D【解析】疑难病例讨论记录应在讨论过程中或结束后即时完成，不需要等到患者出院后。30.【答案】C【解析】出院医嘱应当书写在出院记录上或另页书写，作为患者出院后治疗的依据。31.【答案】B【解析】医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令，必须由医师书写。32.【答案】A【解析】长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开出停止时间后失效的医嘱。33.【答案】C【解析】临时备用医嘱（SOS）仅限一次使用，有效时间不超过12小时。34.【答案】B【解析】抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师确认无误后执行，以确保准确性。35.【答案】D【解析】电子病历系统必须设置权限管理，只有有权限的医务人员才能修改，且修改必须留痕，以保证数据安全。36.【答案】B【解析】若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签署知情同意书。37.【答案】B【解析】因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者的法定代理人。38.【答案】B【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。39.【答案】A【解析】首次病程记录包含的三大要素是：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。40.【答案】D【解析】输血治疗知情同意书内容包括输血目的、输血风险、替代治疗方案等。患者的血型属于客观检查结果，通常记录在病历其他部分，而非知情同同意书的告知内容核心。41.【答案】B【解析】麻醉记录应当在麻醉实施中即时完成，记录生命体征变化及麻醉用药等。42.【答案】A【解析】手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由巡回护士书写，并与手术医师、麻醉医师共同核对。43.【答案】C【解析】对诊断不明确或治疗无效、病情危重等，主管医师应当及时申请科室间会诊或科室内部会诊。44.【答案】D【解析】会诊记录（含会诊意见）应当在会诊结束后24小时内完成。45.【答案】A【解析】申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名即可。46.【答案】B【解析】辅助检查报告单应当粘贴或归入病历，作为诊疗依据。47.【答案】E【解析】病历书写中，关于“时间”的记录，要求精确到分钟。48.【答案】A【解析】住院号是患者唯一识别码，每页病历都应书写住院号，以防混淆。49.【答案】C【解析】医疗机构打印病历，应当按照病历内容书写要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，以符合法律对签名的要求。50.【答案】C【解析】患者出院后，住院病历的保存期限不得少于30年。这是根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定。二、多选题51.【答案】ABCD【解析】病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用中文医学术语，通用的外文缩写可以使用，文字工整等。不得使用未经批准的自行发明符号。52.【答案】ABC【解析】无论常规、急诊还是微创手术，手术记录都应在术后24小时内完成。实习医师不能独立主刀，故D不选。术中意外情况不改变书写时限，仍需24小时内完成。53.【答案】ABCDE【解析】病程记录包含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、转院记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录等。54.【答案】ABCE【解析】抢救记录内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加人员等，应在抢救结束后6小时内补记，时间精确到分钟。可以由参加抢救的医师书写，不限于主治医师。55.【答案】ABCDE【解析】入院记录、首次病程记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录均要求在患者入院后24小时内完成。56.【答案】ABCDE【解析】医嘱由医师书写，内容准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，注明时间。一般不下达口头医嘱，抢救时除外，且需护士复诵。医嘱不得涂改。57.【答案】ABCDE【解析】手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床治疗前均应签署知情同意书。58.【答案】ABC【解析】知情同意书应包含医疗措施的目的、方法、预期效果、风险、替代方案等。费用预估不是必须的法律要素，且难以精确。医疗机构承诺不属于知情同意书内容。59.【答案】ABCD【解析】辅助检查应按时间顺序，写明日期、机构（外院）、结果。阴性结果有时对鉴别诊断很重要，不应一律不记录，但在病情摘要中可侧重阳性。E选项“仅记录阳性”过于绝对。60.【答案】ABCD【解析】死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、诊疗经过、死亡原因等。可以由经治医师书写，不限于科主任。61.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统应具备身份识别、权限管理、痕迹追踪、数据备份等功能。62.【答案】ABE【解析】实习医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。不能独立签署，诊断需上级确认。63.【答案】ABCDE【解析】门（急）诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。64.【答案】AB【解析】住院时间超过1个月的患者，应当书写阶段小结。病情变化或转科有专门的记录（如转科记录），不叫阶段小结。65.【答案】ABCDE【解析】手术同意书由经治医师或实施手术的医师向患者告知，内容包括手术名称、风险等，由患者本人或授权人签署。方案需上级医师同意。66.【答案】CDE【解析】错字应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间和签名。严禁刮、粘、涂。67.【答案】ABCD【解析】主治医师查房要求：病危至少每天2次，病重至少每天1次，一般至少3天1次。内容包括查房医师信息、分析及诊疗计划。应由医师书写。68.【答案】ABCD【解析】发生医疗纠纷时，医患双方在场封存病历。封存后由医疗机构保管。任何一方不得单独封存。69.【答案】BCD【解析】手术治疗有单独的手术同意书。常规静脉输液不属于特殊治疗。70.【答案】ABCE【解析】药物过敏史必须详细记录，无过敏史也应注明“未发现”或“不详”，不得空缺。如有多种应逐一列出。71.【答案】ABCDE【解析】住院病历首页填写要求准确、完整，包括基本信息、诊断、手术、费用等。72.【答案】ABCD【解析】输血前必须签署，告知风险及替代方案。患者拒绝也应签署拒绝书。紧急抢救也应在事后补签或遵循特定紧急程序，但规范要求是必须签署，E选项“免签”错误。73.【答案】ABCDE【解析】申请复印病历需根据申请人身份（患者本人、代理人、近亲属、保险机构、公安司法机关）提供相应证明材料。74.【答案】A【解析】根据规定，医疗机构可以为申请人复印的客观病历资料包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等。病程记录、讨论记录、查房记录属于主观病历，早期法规规定患者仅可复印客观病历，但最新法规（如《医疗纠纷预防和处理条例》）允许患者查阅全部病历，但复印范围各地执行仍有侧重，传统考试中通常A选项为标准答案（即客观病历）。注：根据最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅全部病历，但“复印”条款在实操中常侧重客观部分。本套题按经典规范执行，选A。75.【答案】ABCDE【解析】各项记录时限：抢救6h内补记，死亡24h，手术24h，出院24h，首次病程8h。76.【答案】ABCE【解析】电子签名需认证，具有法律效力，可代替手写签名。不得盗用他人签名。77.【答案】ABC【解析】患者病情需要、自动要求（需评估）、床位调整等转科需书写转科记录。出院或转院有其他记录。78.【答案】ACD【解析】再次入院记录中，既往史若无变化可注明见前次记录，有新情况补充。不能简写或不写。79.【答案】ABC【解析】麻醉同意书由麻醉医师签署，告知风险。不能由手术医师代签。患者签署后需核对无误方可麻醉。80.【答案】ACDE【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20字，指明症状、部位、持续时间，使用医学术语。三、判断题81.【答案】正确【解析】符合病历书写规范。82.【答案】错误【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，必须经注册医务人员审阅修改并签名。83.【答案】错误【解析】抢救危重患者，应在抢救结束后6小时内据实补记。84.【答案】正确【解析】入院记录应在24小时内完成。85.【答案】错误【解析】首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三大要素。86.【答案】正确【解析】病重患者每天至少1次病程记录。87.【答案】正确【解析】主治医师首次查房在48小时内完成。88.【答案】正确【解析】手术记录可由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。89.【答案】错误【解析】抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。90.【答案】正确【解析】死亡记录在死亡后24小时内完成。91.【答案】错误【解析】口头医嘱，护士应当复诵一遍，经医师确认无误后执行。92.【答案】正确【解析】长期医嘱有效时间>24h，临时医嘱有效时间<=24h。93.【答案】正确【解析】无民事行为能力患者，由法定代理人签字。94.【答案】正确【解析】电子病历系统必须设置权限。95.【答案】错误【解析】严禁刮、粘、涂。96.【答案】错误【解析】辅助检查应记录结果，阴性结果对鉴别诊断有时也很重要，不应一律不记。97.【答案】正确【解析】确诊困难或疗效不佳应及时申请会诊。98.【答案】错误【解析】会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成。99.【答案】错误【解析】出院记录应在患者出院后24小时内完成。100.【答案】错误【解析】时间记录应当精确到分钟。101.【答案】错误【解析】打印病历由相应医务人员手写签名。102.【答案】正确【解析】住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。103.【答案】正确【解析】保护性医疗措施应告知法定代理人。104.【答案】错误【解析】手术安全核查记录需要三方共同签字。105.【答案】错误【解析】输血前必须签署知情同意书。106.【答案】错误【解析】再次入院记录不能直接复制粘贴，应针对本次情况书写。107.【答案】错误【解析】诊断可以根据病情变化修正。108.【答案】正确【解析】医嘱取消用红色墨水标注“取消”并签名。109.【答案】错误【解析】患者死亡后，近亲属有权复印客观病历，主观病历（如病程记录、讨论记录）在发生争议时可封存，但在传统规范下复印范围有限，最新法规允许查阅