2026年病历书写规范试题及答案解析

2026年病历书写规范试题及答案解析一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订版要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、大致、及时、完整、规范2.住院病历中，应当在患者入院后多少小时内完成“入院记录”？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.关于“首次病程记录”的完成时限，下列说法正确的是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.主诉的书写原则，下列哪项是不正确的？（）A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指出症状或体征、部位及持续时间C.一般不能用诊断名称代替主诉D.待查病例可写“发热待查”为主诉6.现病史中，关于“既往史”的描述，下列哪项不属于必须记录的内容？（）A.既往健康状况B.曾患疾病情况C.预防接种史D.患者邻居的健康状况7.病程记录中，“日常病程记录”对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？（）A.1天B.2天C.3天D.5天8.手术记录应当在术后多少小时内由手术者书写完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？（）A.住院医师轮转B.值班医师进行夜间值班交接C.患者转科D.主治医师外出开会10.关于“死亡记录”的完成时限，应当在患者死亡后多少小时内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.电子病历系统应当设置病历书写时限的预警功能，对于超时未完成的情况，系统应当（）。A.自动锁定并禁止修改B.自动删除该病历C.提示但允许继续书写D.自动提交给医务处12.住院病历首页中，关于“损伤、中毒的外部原因”的填写，下列要求正确的是（）。A.可以填写为“意外受伤”B.应当填写具体的损伤机制或原因编码C.可以留空D.填写“不详”13.辅助检查结果（如化验单、影像报告）在病历中的粘贴要求是（）。A.可以只粘贴阳性结果B.必须按时间顺序粘贴完整结果C.可以随意粘贴D.只需粘贴最终报告14.对患者进行有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺）前，必须签署的是（）。A.手术知情同意书B.特殊检查（治疗）知情同意书C.麻醉知情同意书D.输血知情同意书15.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）。A.使用涂改液覆盖B.使用刮擦工具去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁重写16.“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，要求至少每（）记录一次。A.1周B.2周C.1个月D.3个月17.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是（）。A.必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见C.只能记录最终结论，不必记录每个人的发言D.记录者需审阅并签名18.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时19.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。一般情况下，临时医嘱的有效时间不超过（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医师停止时间20.电子病历的打印归档要求是（）。A.可以使用普通A4纸随意打印B.应当使用医疗机构指定的专用病历纸张或符合档案存储要求的纸张C.彩色打印D.必须双面打印21.门（急）诊病历记录的书写时间要求是（）。A.就诊当时B.就诊后24小时内C.就诊后48小时内D.预约时间22.下列哪种病历资料属于“客观性病历资料”？（）A.病程记录B.术前讨论记录C.病理报告D.死亡病例讨论记录23.表格形式的“体温单”中，物理降温后的体温绘制符号是（）。A.红圈B.红叉C.蓝点D.蓝圈24.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并（）。A.口头确认B.签名C.加盖公章D.无需处理25.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是（）。A.患者本人无法签字时，可由其法定代理人签字B.紧急情况下，为了抢救生命，可以不签署任何书面同意C.只要有患者口头同意即可，无需书面签字D.代理人签字时，无需注明与患者的关系26.住院号、病案号的编码规则，应当符合（）。A.医生个人习惯B.科室内部规定C.医疗机构病案管理规范及卫生行政部门规定D.随机数字生成27.“抢救记录”是指抢救结束后，据实补记的记录，内容包括（）。A.仅记录抢救结果B.仅记录用药情况C.抢救时间、措施、参加人员、效果等D.仅记录家属态度28.对传染病患者，病历书写中应当特别注意（）。A.保护患者隐私，不在病历中记录诊断B.在病历首页准确填写传染病报告卡相关内容C.隐瞒病情以免引起恐慌D.通知媒体29.医师开具“重整医嘱”的时机通常是（）。A.患者转科后B.医嘱过多、更改频繁或长期医嘱停止项目较多时C.每日早晨D.护士要求时30.电子病历的修改权限管理中，已归档的电子病历（）。A.任何人都可以修改B.只有科主任可以修改C.原则上不得修改，因特殊需要修改需经医务部门批准并留痕D.自动销毁31.“麻醉记录”的书写者是（）。A.手术医师B.麻醉医师C.器械护士D.巡回护士32.门诊病历记录中，复诊病历应当重点记录（）。A.既往史B.个人史C.上次就诊后的病情变化、处理措施及效果D.家族史33.下列关于“病历封存”的说法，错误的是（）。A.发生医疗纠纷时，病历可以封存B.封存病历由医疗机构保管C.封存病历可以是原件或复印件D.封存后任何人都可以随时拆封34.输血治疗时，必须签署的是（）。A.输血治疗知情同意书B.手术知情同意书C.特殊检查同意书D.麻醉同意书35.“手术安全核查表”的执行时机，不包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后第二天36.病历书写中使用的医学术语，应当（）。A.使用外文缩写B.使用民间俗称C.使用规范的中文医学术语，通用的外文缩写可以使用D.随意创造37.新生儿出生记录中，Apgar评分的记录时间点是出生后（）。A.1分钟、5分钟B.1分钟、10分钟C.5分钟、10分钟D.1分钟、5分钟、10分钟38.住院病历中，“诊断”一栏的填写顺序，原则上应当是（）。A.随意排列B.按发现时间先后C.主要诊断在前，次要诊断在后，并发症列于最后D.并发症在前，主要诊断在后39.关于“会诊记录”，下列说法正确的是（）。A.申请会诊医师不需书写会诊记录B.会诊医师应当在会诊结束后即时完成会诊记录C.会诊记录只需记录结论D.常规会诊应在48小时内完成40.医疗机构应当建立电子病历的（），确保电子病历的安全。A.绝对保密制度B.等级保护制度C.公开分享制度D.随意备份制度二、多项选择题（共20题，每题2分）41.下列哪些属于病历书写的基本规范要求？（）A.使用蓝黑墨水或碳素墨水B.使用中文书写C.文字工整、字迹清晰D.表述准确、语句通顺42.住院病历的内容通常包括（）。A.入院记录B.病程记录C.病历首页D.辅助检查报告单43.下列哪些情况下，需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转入其他科室B.患者自动出院C.患者转入其他医疗机构D.患者死亡44.知情同意书的基本内容包括（））A.医疗措施B.医疗风险C.医疗费用D.替代医疗方案45.（）病历资料属于主观性病历资料，在医疗纠纷处理时需进行封存。A.病程记录B.会诊记录C.死亡病例讨论记录D.化验单46.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.用户身份认证B.病历修改痕迹追踪C.数据备份与恢复D.自动生成虚假数据47.下列关于“术前讨论记录”的描述，正确的有（）。A.所有手术前必须进行术前讨论B.记录参加人员姓名及职称C.记录手术指征、手术方案及风险D.只需记录术者意见48.病历中“现病史”的内容应包括（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状49.医嘱不得涂改，需要取消时，应当（）。A.使用红色墨水标注“取消”B.在医嘱后签名C.注明取消时间D.直接撕毁50.下列哪些人员可以在实习医务人员指导下书写病历？（）A.实习医生B.试用期医务人员C.进修人员D.研究生51.病历书写中，关于“时间”的记录，要求是（）。A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用AM/PM52.医疗机构对病历的管理职责包括（）。A.建立病历管理制度B.设置专门部门或人员负责C.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历D.可以将病历随意借给非医疗人员53.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者出现休克C.患者呼吸衰竭需插管D.患者普通感冒54.病历复印服务中，申请人可以申请复印的病历资料包括（）。A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单55.电子病历的打印件，应当（）。A.由医疗机构盖章B.具有法律效力C.可以作为医疗证明D.必须彩色打印56.下列关于“死亡病例讨论记录”的描述，正确的是（）。A.应在患者死亡后一周内进行B.需有科主任或副主任医师以上人员主持C.记录死亡原因、诊断及抢救经过D.仅记录死亡时间57.病程记录中，需要特别记录并注明原因的内容包括（）。A.使用抗菌药物B.使用特殊级抗菌药物C.输血D.使用激素58.下列哪些情形属于违规病历书写？（）A.模仿他人签名B.代他人签名C.涂改关键数据D.未按规定时限完成59.住院病历首页中，必须准确填写的项目有（）。A.患者姓名、身份证号B.主要诊断及手术名称C.医疗费用信息D.经治医师签名60.电子病历的存储介质应当满足（）。A.可靠存储B.防止篡改C.防止丢失D.仅允许保存在个人电脑中三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（）62.实习医生可以在没有上级医师审阅的情况下独立签署医嘱。（）63.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）64.电子病历归档后，如发现错误，可以直接修改无需审批。（）65.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。（）66.病历书写中出现错字时，可以用刮刀刮掉后重写。（）67.主诉应当用诊断名称代替，例如“肺炎3天”。（）68.长期医嘱有效时间一般在24小时以上。（）69.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。（）70.输血申请单必须由主治医师以上资质的医师填写并审核。（）71.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由一助书写，手术者签名。（）72.患者出院时，医疗机构应当打印住院病历首页并交给患者。（）73.电子病历系统应当设置医务人员操作权限，防止越权操作。（）74.死亡记录只需记录死亡时间，无需记录抢救经过。（）75.疑难病例讨论记录中，不需要记录每个人的具体发言内容，只需记录总结。（）76.既往史中应记录药物过敏史，如无过敏史可填写“未详”。（）77.住院病历中的辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的所有检查结果。（）78.医师开具医嘱后，护士可以自行更改医嘱内容。（）79.病历封存启封时，必须有医患双方在场。（）80.电子病历的借阅应当严格管理，未经批准不得将电子病历导出。（）四、填空题（共20题，每空1分）81.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，通过________、________和________实现的医疗活动记录。82.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和________记录。83.入院记录的要求之一是：再次或多次入院记录，应于患者入院后________小时内完成。84.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的________。85.首次病程记录的内容包括病例特点、________和诊疗计划。86.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的________。87.主诉是指患者就诊的________，及持续时间。88.既往史应当记录患者过去的健康情况、________、手术外伤史、输血史等。89.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，要求在抢救结束后________小时内完成。90.手术记录是指手术者书写的反映________、手术经过、术中发现及处理等情况的记录。91.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________小时内书写的病程记录。92.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的________。93.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和________经过的记录。94.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持的讨论记录。95.医嘱是指医师在医疗活动中下达的________。96.长期医嘱是指有效时间在________小时以上的医嘱。97.临时医嘱是指有效时间在________小时以内的医嘱。98.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现________、________、________和存储的医疗记录。99.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。100.具有完全民事行为能力的患者因病情需要实施特殊检查、特殊治疗时，应当向患者说明，并取得其________。五、名词解释（共5题，每题3分）101.主诉102.现病史103.知情同意书104.电子病历105.术前小结六、简答题（共5题，每题5分）106.简述病历书写中出现错字时的修改规范。107.简述住院病历中“现病史”应包含的主要内容。108.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。109.简述“抢救记录”的书写要求及内容要点。110.简述医疗机构在病历管理中的法律责任。七、综合案例分析题（共2题，每题10分）111.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。值班医师小李（执业医师）立即给予吸氧、心电监护，并开具化验单。10:30患者出现心室颤动，小李立即进行除颤及心肺复苏抢救，请心内科急会诊。抢救持续至11:30，患者恢复窦性心律，转入CCU进一步治疗。小李忙于处理其他病人，直到当晚20:00才补写抢救记录和入院记录。入院记录中，小李将患者入院时间误写为“3月15日14:00”。次日上级医师查房发现后，小李用刀片刮掉了“14:00”，改为“10:00”，并在旁边签了名。问题：(1)小李在病历书写中存在哪些违规行为？(2)正确的处理方式应该是什么？112.案例二：患者王某，女，30岁。因“右下腹痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。拟行“腹腔镜下阑尾切除术”。术前，主治医师与患者签署了手术知情同意书，但同意书中关于“手术风险”仅填写了“感染、出血”，未详细列出可能发生的肠管损伤、麻醉意外等风险。手术过程顺利。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧，经检查证实为“阑尾残端漏”。患者家属认为术前未告知该风险，引发医疗纠纷。家属要求复印病历，医患双方共同封存了病历。封存后，医院医务处人员认为抢救记录中有一处笔误，遂在未通知患者家属的情况下，拆封病历进行了修改。问题：(1)该案例中，医疗机构在病历书写及管理方面存在哪些问题？(2)结合《病历书写基本规范》，简述知情同意书的签署要求及病历封存后的管理要求。参考答案与详细解析一、单项选择题1.A解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观、推测、大致均不符合客观真实原则。2.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.D解析：主诉一般不能用诊断名称代替，除非是确诊且未治疗过的疾病，但“待查”属于诊断未明，不应作为主诉。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。6.D解析：既往史记录患者过去的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。邻居的健康状况与患者既往史无关。7.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。9.D解析：主治医师外出开会不属于科室或医护人员的交接班，不需要书写交接班记录。值班医师交接需写交班记录，患者转科需写转科记录。10.C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.C解析：电子病历系统应设置书写时限预警功能，超时未完成应提示，但通常仍允许书写并记录超时原因，而非直接禁止或删除。12.B解析：损伤、中毒的外部原因必须详细、具体，并填写相应的ICD编码，不能笼统填写。13.B解析：辅助检查报告单应按时间顺序粘贴完整，包括阴性结果，以反映病情全貌。14.B解析：有创诊疗操作通常签署《特殊检查（治疗）知情同意书》，手术签署《手术知情同意书》。15.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。16.C解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。17.C解析：疑难病例讨论记录需详细记录每个人的具体讨论意见，而不仅仅是结论。18.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。19.B解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只执行一次。20.B解析：电子病历打印归档应使用符合档案存储要求的纸张，而非普通A4纸随意打印。21.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。22.C解析：客观性病历资料指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观事实的资料，如病理报告、化验单、影像资料等。主观性病历资料是医务人员根据主观判断撰写的，如病程记录、讨论记录。23.A解析：物理降温（如酒精擦浴）后体温用红圈“○”表示，以示区别。24.B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。25.A解析：患者本人无法签字时，应当由其授权的人员或法定代理人签字。紧急抢救时不能免除签字，但可事后补办（特殊规定下可先救治）。26.C解析：住院号、病案号应遵循医疗机构病案管理规范及卫生行政部门规定，确保唯一性。27.C解析：抢救记录内容包括抢救时间、措施、参加人员姓名及专业技术职务、抢救效果等。28.B解析：对传染病患者，应在病历首页准确填写传染病报告卡相关内容，并按规定上报。29.B解析：长期医嘱较多、更改频繁或停止项目较多时，需要重整医嘱，以保持清晰。30.C解析：已归档电子病历原则上不得修改。因特殊需要修改需经医务部门批准，并保留修改痕迹。31.B解析：麻醉记录由麻醉医师书写。32.C解析：复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化、处理措施及效果，无需重复既往史等。33.D解析：封存病历后，未经医患双方共同在场，不得拆封。34.A解析：输血治疗前必须签署《输血治疗知情同意书》。35.D解析：手术安全核查分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行，不包括术后第二天。36.C解析：应使用规范的中文医学术语，通用的外文缩写可以使用，避免使用俗称或随意创造。37.A解析：新生儿Apgar评分通常记录出生后1分钟和5分钟的情况。38.C解析：诊断排序原则：主要诊断在前，次要诊断在后，并发症列于最后。39.B解析：会诊记录由会诊医师在会诊结束后即时完成。常规会诊需在48小时内完成。40.B解析：电子病历应当建立等级保护制度，确保信息安全。二、多项选择题41.ABCD解析：均为病历书写的基本规范要求。42.ABCD解析：住院病历包含入院记录、病程记录、首页、辅助检查、体温单、医嘱单等。43.AC解析：转科（院内或院外）需书写转科记录。自动出院写出院记录，死亡写死亡记录。44.ABCD解析：知情同意书需包含医疗措施、风险、费用、替代方案等，保障患者知情权。45.ABC解析：病程记录、会诊记录、讨论记录等含有医务人员主观分析，属于主观性病历。化验单为客观资料。46.ABC解析：电子病历系统需具备身份认证、痕迹追踪、数据备份功能，严禁自动生成虚假数据。47.ABC解析：术前讨论需记录人员、手术指征、方案、风险，不仅记录术者意见。48.ABCD解析：现病史包括起病、主要症状特点、演变、伴随症状、诊治经过等。49.ABC解析：医嘱取消需用红色墨水标注“取消”字样并签名、注明时间。50.BCD解析：实习医生在指导下书写，但试用期、进修、研究生等若具备一定资质也需在上级指导下书写。题目问“可以在实习医务人员指导下”，通常指实习生写，进修生/研究生若未独立执业，也视为类似实习人员。此题考察对“实习医务人员”广义理解。严格来说，BCD均可作为未独立执业人员在指导下书写。51.AB解析：采用24小时制，记录到分钟。52.ABC解析：医疗机构有责任管理病历，严禁涂改、伪造等，不得随意借出。53.ABC解析：凡涉及抢救生命体征的情况均需写抢救记录。54.ABCD解析：患者可复印客观性病历资料，如门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等。55.ABC解析：电子病历打印件经医疗机构盖章后具有法律效力。56.ABC解析：死亡病例讨论需在一周内进行，科主任主持，记录原因、经过等。57.ABCD解析：抗菌药物、特殊用药、输血、激素等使用均有严格记录要求。58.ABCD解析：模仿签名、代签名、涂改、超时均为违规。59.ABCD解析：首页信息必须准确完整。60.ABC解析：存储介质需可靠、防篡改、防丢失，不应仅存在个人电脑。三、判断题61.√解析：这是病历书写的十二字方针。62.×解析：实习医生无独立执业权，医嘱必须由注册医师审核后签名生效。63.×解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。64.×解析：归档后修改需经医务部门批准，不能直接修改。65.√解析：门诊病历可由患者保管或医疗机构保管。66.×解析：严禁刮、粘、涂。67.×解析：主诉原则上用症状/体征，不用诊断（除非确诊且未治）。68.√解析：长期医嘱有效时间一般在24小时以上，需注明停止时间才失效。69.×解析：未经患者同意，医疗机构不得公开病历资料（除法定情形外）。70.√解析：输血属于高风险操作，需严格审核。71.√解析：特殊情况下（如手术者手术中无法书写），可由一助书写，手术者必须签名。72.×解析：出院时将首页打印交给患者不是规定动作，而是结算清单等。病历归档保存。73.√解析：权限管理是电子病历安全的核心。74.×解析：死亡记录需详细记录抢救经过。75.×解析：需记录每个人的发言，体现讨论过程。76.×解析：无过敏史应填写“无”，不能写“未详”。77.√解析：辅助检查报告单指住院期间所有检查结果。78.×解析：护士执行医嘱，不得更改。79.√解析：病历封存启封必须医患双方共同在场。80.√解析：电子病历数据安全要求。四、填空题81.文字；符号；图表解析：病历的定义。82.复诊病历解析：门诊病历分类。83.24解析：入院记录时限。84.连续性记录解析：病程记录的定义。85.拟诊讨论(或诊断依据)解析：首次病程记录三要素：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。86.连续性记录解析：日常病程记录性质。87.主要症状(或体征)解析：主诉定义。88.疾病史解析：既往史内容。89.6解析：抢救记录补记时限。90.术前诊断解析：手术记录内容。91.24解析：术后首次病程记录时限（等同于手术记录）。92.总结解析：出院记录定义。93.抢救解析：死亡记录内容。94.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师解析：死亡讨论主持人要求。95.医学指令解析：医嘱定义。96.24解析：长期医嘱时限。97.24解析：临时医嘱时限。98.存储；管理；查询解析：电子病历的功能目标。99.中文解析：书写语言要求。100.书面同意解析：特殊检查治疗需取得书面同意。五、名词解释101.主诉：指患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。一般不超过20个字。102.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。103.知情同意书：指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其授权人签署同意的医疗文书。104.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、查询和传输的医疗记录。105.术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。六、简答题106.简述病历书写中出现错字时的修改规范。答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处书写修改后的内容，注明修改日期、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。107.简述住院病历中“现病史”应包含的主要内容。答：现病史应包括：(1)起病情况：患