2026年病历书写基本规范试题及答案(全文)

2026年病历书写基本规范试题及答案(全文)一、单项选择题（共50题，每题1分。每题的备选答案中只有一个最佳答案。）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方法是（）。A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。其中，急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.时E.分钟3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.阶段小结E.转科记录5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时6.住院病历书写统一使用（）。A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.铅笔D.黑色墨水笔或蓝黑墨水笔E.圆珠笔7.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上字数不超过（）。A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字E.30个字8.病程记录中，首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时9.下列关于“现病史”的描述，错误的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况E.只需记录本次阳性体征，无需记录阴性体征10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等B.仅记录曾患过的重大疾病C.仅记录手术史D.仅记录过敏史E.仅记录传染病史11.对患者享有诊断证明书和病历复印件的请求，医疗机构应当在（）内提供。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.5天D.2周E.1个月14.住院医师的首次病程记录中，不包括（）。A.病例特点B.拟诊意见（诊断依据）C.诊疗计划D.详细的鉴别诊断列表E.上述均包括15.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.3天E.立即16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后医嘱E.患者家属联系电话17.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即18.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前（）内完成。A.立即B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时19.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度一次E.随意20.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，要求（）。A.抢救结束后立即补记B.抢救结束后6小时据实补记C.抢救结束后12小时据实补记D.抢救过程中即时书写E.第二天补记21.下列关于“知情同意书”的描述，正确的是（）。A.只需患者本人签字B.只需医师签字C.应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.患者昏迷时，可以不签E.可以由护士代签22.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观推测、理论推导C.为了科研需要可以适当修饰数据D.尽量使用晦涩难懂的术语以显示专业水平E.简明扼要，不必过于详细23.电子病历系统应当设置（）功能。A.随意修改B.仅能查看C.身份识别、操作权限、操作日志、痕迹管理D.无痕修改E.自动复制粘贴24.住院病历首页的填写要求，错误的是（）。A.诊断名称要规范B.手术操作名称要规范C.疾病编码要准确D.医疗费用可以随意估算E.确保基本信息准确无误25.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.仅写结果即可B.该机构名称及检查日期C.仅写机构名称D.可以不写E.标记为“外院”26.下列情况中，不需要书写“特殊检查（治疗）同意书”的是（）。A.手术治疗B.输血治疗C.常规体格检查D.有一定风险的诊疗措施E.实验性临床治疗27.病历书写中，关于“实足年龄”的描述，正确的是（）。A.从出生到就诊日的实足年龄B.虚岁C.大概年龄D.按周岁计算，新生儿精确到天E.成年人可以只写“成”28.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医师C.医师本人D.医患双方E.任何医务人员29.长期医嘱有效时间（）。A.24小时以上B.12小时以上C.48小时以上D.不超过24小时E.医师注明停止时间为止30.临时医嘱有效时间（）。A.24小时以内B.12小时以内C.48小时以内D.长期有效E.执行一次限定时间31.医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师需（）。A.立刻补写医嘱B.6小时内补写医嘱C.12小时内补写医嘱D.24小时内补写医嘱E.不需要补写32.住院号、病案号的书写应当（）。A.连续，不得跳号B.可以随意编写C.只要唯一即可D.每年重新归零E.按科室编码33.疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括（）。A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等B.仅记录讨论结果C.仅记录主持人意见D.仅记录参加人员名单E.仅记录患者基本信息34.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对（）等进行讨论的记录。A.手术方式、术前准备、手术指征及可能出现的意外及防范措施B.手术费用C.手术器械准备D.手术室安排E.麻醉师选择35.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周36.门（急）诊病历记录可以使用（）。A.铅笔B.红色墨水笔C.蓝色或黑色墨水笔D.圆珠笔E.任何颜色的笔37.电子病历录入应当遵循（）的原则。A.随意录入B.实时录入C.批量录入D.事后补录E.每周录入38.住院病历中，“诊断”一栏，应包括（）。A.主要诊断B.主要诊断、其他诊断C.主要诊断、并发症、伴发疾病D.疑似诊断E.临床诊断39.对于实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.科室主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务处E.上级卫生行政部门40.病历应当按照规定（）。A.由患者自行保存B.由医疗机构保存C.由保险公司保存D.由法院保存E.诊疗结束后销毁41.2026年最新规范强调，在电子病历系统中，对病历的修改操作（）。A.不保留原记录B.保留修改痕迹，显示修改时间、修改人信息C.仅在后台记录D.允许完全覆盖E.需要院长批准42.下列关于“现病史”中“发病情况”的描述，正确的是（）。A.详细记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.只记录时间C.只记录原因D.模糊描述即可E.由患者自己填写43.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.一般情况、皮肤、淋巴、头颈部等各系统检查情况C.只写阳性体征D.只写与主诉相关的体征E.胸部、腹部、四肢44.门诊病历如复诊，应当重点记录（）。A.上次就诊后的病情变化、诊疗经过、疗效及本次就诊的主要症状B.重新书写全部病史C.复制上次病历D.仅记录本次检查结果E.仅记录处方45.患者死亡后，其门（急）诊病历应当（）。A.由医疗机构保管B.由家属带回C.销毁D.封存E.移交公安46.在电子病历系统中，关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的是（）。A.可以使用电子签名B.必须手写签名C.可以口头同意D.可以默认同意E.可以由家属代签但无授权书47.医疗机构打印病历后，应当（）。A.直接归档B.手写签名或电子签名C.盖骑缝章D.重新录入E.检查无误后由打印者签名48.“现病史”中“诊治经过”应记录（）。A.发病后至入院前的检查、诊断、治疗经过及效果B.入院后的治疗C.家族病史D.个人史E.既往手术史49.下列哪项不是“既往史”的内容？（）A.过敏史B.手术外伤史C.月经生育史D.预防接种史E.输血史50.病历书写中，除医嘱可以使用“取消”字样外，其他内容一律不得使用（）。A.删除键B.退格键C.“废除”、“无效”等否定性字样D.修改键E.撤销键二、多项选择题（共20题，每题2分。每题的备选答案中有两个或两个以上正确答案，少选或多选均不得分。）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.下列哪些人员书写病历后，需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？（）A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修人员D.研究生E.住院总医师3.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。下列哪些情况属于病历书写范畴？（）A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.护理记录4.住院病历的内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.体温单E.医嘱单、辅助检查报告单等5.病程记录的内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录、转科记录等6.出现下列哪些情况时，需要书写“抢救记录”？（）A.患者呼吸心跳骤停B.患者发生休克C.患者发生严重过敏反应D.患者常规输液反应E.患者要求出院7.知情同意书的内容应当包括（）。A.患者基本情况B.拟施行的诊疗方案C.诊疗风险D.诊疗费用E.医师签名和签署日期8.下列关于医嘱书写的描述，正确的有（）。A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.并注明下达时间D.医嘱不得涂改E.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名9.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历安全？（）A.身份识别B.操作权限控制C.操作日志记录D.痕迹管理E.数据备份10.下列哪些记录应当在操作完成后即时完成？（）A.抢救记录B.术后首次病程记录C.转入记录D.死亡记录E.出院记录11.住院病历首页中，诊断名称填写规范要求包括（）。A.使用规范的疾病诊断名称B.疾病编码符合国际标准C.主要诊断选择正确D.可以使用英文缩写E.可以使用俗名12.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有（）。A.简明扼要B.一般不超过20个字C.能导出第一诊断D.应注明症状或体征持续时间E.必须使用医学术语13.下列关于“现病史”的书写要求，正确的有（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况14.病历中，关于“过敏史”的记录，应当包括（）。A.过敏药物名称B.过敏反应症状C.发生时间D.处理情况E.是否皮试阳性15.下列哪些情况下，需要重新书写入院记录？（）A.入院记录超过24小时未完成B.入院记录内容严重失实C.患者自动出院后再次入院D.上级医师审核认为不合格E.入院记录中错字超过3处16.电子病历的打印件，应当符合以下要求（）。A.内容完整B.格式规范C.字迹清晰D.经医疗机构相关部门审核后打印E.打印后必须手写签名17.下列关于“术前小结”的描述，正确的有（）。A.是在手术前对病情的简要总结B.应当在手术前完成C.包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称等D.必须由科主任主持E.必须有麻醉师查看记录18.病历保管制度中，严禁（）。A.涂改B.伪造C.隐匿D.销毁E.抢夺病历19.下列关于“再次入院记录”的描述，正确的有（）。A.适用于同一种疾病再次入院B.必须书写“既往史”C.重点记录本次住院的主要原因D.对既往史可以简写E.需注明第几次入院20.2026年病历规范对AI辅助书写的要求，以下说法合理的是（）。A.AI生成内容必须经过人工审核B.AI可以作为唯一书写主体C.AI生成的错误由医师承担法律责任D.AI系统需符合医疗数据安全标准E.鼓励全流程AI自动生成三、判断题（共20题，每题1分。认为正确的打“√”，错误的打“×”。）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.实习医师可以在没有上级医师指导的情况下独立签署入院记录。（）3.患者入院时间与记录时间不一致时，应以记录时间为准。（）4.抢救记录中，抢救措施必须详细记录，包括用药名称、剂量、给药途径、时间等。（）5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后24小时内完成。（）6.病程记录中，可以只记录病情变化，不记录处理措施。（）7.死亡病例讨论记录中，可以只记录最后的死亡原因，不必讨论诊疗过程中的得失。（）8.电子病历的修改痕迹必须保留，且不可被删除。（）9.医师开具医嘱后，护士执行医嘱前发现医嘱有误，可以直接修改医嘱。（）10.住院病历中的“个人史”包括出生地、从事职业、居留地、生活习惯、烟酒嗜好等。（）11.输血治疗同意书必须由主治医师以上人员签署。（）12.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）13.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内据实补记。（）14.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）15.体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征的图表，不属于病历内容。（）16.医疗机构可以修改已归档的电子病历，但必须保留修改痕迹。（）17.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等资料。（）18.病历书写中出现错字时，为了美观，可以使用刮擦粘除方法。（）19.阶段小结中，应当包括本阶段的诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划等。（）20.电子病历的存档应当符合国家有关电子数据保存的法律规定。（）四、填空题（共20空，每空1分。）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。6.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。7.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过________个字。8.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括________、________、________、手术外伤史、输血史、过敏史等。9.医嘱分为________医嘱和________医嘱。10.长期医嘱有效时间以上下________为止。11.临时医嘱有效时间在________以内。12.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________周内完成。14.手术记录应当在术后________小时内完成。15.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。16.知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签字。17.电子病历系统应当设置________、________、操作日志、痕迹管理等功能。18.住院病历首页中，诊断名称和手术名称应符合________和________的要求。19.病历书写应当客观、真实、准确、________、________、规范。20.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________签署同意书。五、名词解释（共5题，每题4分。）1.主诉2.现病史3.病程记录4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题6分。）1.简述病历书写的基本要求。2.简述入院记录的内容要求。3.简述首次病程记录的内容要点。4.简述抢救记录的书写要求及时间规定。5.简述电子病历系统应当具备的基本功能。七、案例分析题（共2题，每题10分。）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院。入院后医师立即开具医嘱进行心电图、心肌酶谱检查，并给予吸氧、心电监护。10:30患者出现室颤，意识丧失，医师立即组织抢救，进行心肺复苏、电除颤等处理。12:00患者抢救无效，宣告临床死亡。医师在12:30补写了抢救记录和死亡记录。请根据病历书写规范，分析该案例中医师在病历书写方面存在的问题，并说明正确的做法。2.案例二：某医院内科实习医师李某在上级医师指导下书写了一份入院记录。在书写过程中，李某将患者入院时间“2026-05-2009:00”误写为“2026-05-2019:00”。上级医师审核发现后，直接使用修正带覆盖错误时间，并在旁边写上了正确时间，然后签上了自己的名字。此外，该入院记录中“既往史”一项，仅记录了“否认高血压、糖尿病史”，未记录过敏史和手术外伤史。请根据《病历书写基本规范》，指出该病历书写中存在的错误，并说明正确的修改和书写规范。答案与解析一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.答案：E解析：门（急）诊病历记录的书写时间应当具体到分钟。急诊病历要求时间精确度更高，以便于医疗纠纷处理和医疗质量追溯。3.答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历的及时性，反映患者入院初期的真实情况。4.答案：B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。这是一种特殊的病历记录形式，简化了入院记录和出院记录的重复内容。5.答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了在紧急情况下优先保障患者生命安全，同时保证病历的真实性和完整性。6.答案：D解析：住院病历书写统一使用黑色墨水笔或蓝黑墨水笔。这符合档案管理的长久保存要求，防止褪色。7.答案：C解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上字数不超过20个字。要求简明扼要，能导出第一诊断。8.答案：C解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。这是住院医师对患者病情的初步分析和诊疗计划，具有时效性要求。9.答案：E解析：现病史中应当记录伴随症状，且与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录，以支持诊断和鉴别诊断。选项E称“无需记录阴性体征”是错误的。10.答案：A解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。这是全面评估患者健康状况的基础。11.答案：C解析：医疗机构应当提供复印或者复制的病历资料服务，并在复印或者复制后加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应当在受理复印或者复制病历资料申请后，在规定时间内完成复印或复制，通常为24小时内。12.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。13.答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。这有助于科室总结经验教训，提高医疗质量。14.答案：D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊意见（诊断依据）、诊疗计划。虽然鉴别诊断包含在诊断依据中，但“详细的鉴别诊断列表”通常不是首次病程记录的强制格式，核心是上述三点。15.答案：B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如大型手术），时间要求可能更严，但规范规定为24小时。16.答案：E解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。患者家属联系电话不属于医疗记录范畴。17.答案：C解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。18.答案：D解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前24小时内完成（紧急转科除外）。19.答案：C解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。20.答案：D解析：抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，要求抢救过程中即时书写。如果因抢救未能及时书写，应在抢救结束后6小时内补记。21.答案：C解析：知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。这是保障患者知情同意权的重要法律程序。22.答案：A解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的核心原则。23.答案：C解析：电子病历系统应当设置身份识别、操作权限、操作日志、痕迹管理等功能，以保障电子病历的真实性和安全性。24.答案：D解析：住院病历首页的填写要求包括诊断名称规范、手术操作名称规范、疾病编码准确。医疗费用必须按实结算，不能随意估算。25.答案：B解析：辅助检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期，以确保结果的可追溯性。26.答案：C解析：常规体格检查属于基本诊疗活动，不需要签署特殊检查（治疗）同意书。手术、输血、有创检查等需要签署。27.答案：D解析：实足年龄按周岁计算，新生儿精确到天。例如“30天”或“3岁”。28.答案：C解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师本人书写。29.答案：E解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间为止。30.答案：A解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。31.答案：A解析：抢救结束后，医师应当即刻、据实补记口头医嘱，并在病历中注明“补记”字样。32.答案：A解析：住院号、病案号应当连续，不得跳号，便于管理和检索。33.答案：A解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。34.答案：A解析：术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。35.答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。36.答案：C解析：门（急）诊病历记录可以使用蓝色或黑色墨水笔，与住院病历要求一致。37.答案：B解析：电子病历录入应当遵循实时录入的原则，确保信息的及时性。38.答案：C解析：诊断应包括主要诊断、并发症、伴发疾病。这符合国际疾病分类（ICD）的要求。39.答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。40.答案：B解析：病历属于医疗文书，应当由医疗机构按照规定统一保存，不得由患者自行保存（复印件除外）。41.答案：B解析：2026年最新规范强调电子病历的痕迹管理，对病历的修改操作必须保留修改痕迹，显示修改时间、修改人信息，严禁无痕修改。42.答案：A解析：“发病情况”应详细记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。43.答案：B解析：体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括一般情况、皮肤、淋巴、头颈部等各系统检查情况。胸腹部只是其中一部分。44.答案：A解析：复诊病历应当重点记录上次就诊后的病情变化、诊疗经过、疗效及本次就诊的主要症状，避免重复抄写。45.答案：A解析：患者死亡后，其门（急）诊病历由医疗机构保管，属于医疗机构档案管理的一部分。46.答案：A解析：在电子病历系统中，符合《电子签名法》的电子签名具有法律效力，可以使用电子签名签署知情同意书。47.答案：B解析：医疗机构打印病历后，应当手写签名或电子签名，以确认病历的有效性。48.答案：A解析：“诊治经过”应记录发病后至入院前的检查、诊断、治疗经过及效果，而不是入院后的情况。49.答案：C解析：月经生育史属于“个人史”或专门列出的“月经婚育史”，不属于“既往史”范畴。50.答案：C解析：病历书写中，除医嘱可以使用“取消”字样外，其他内容一律不得使用“废除”、“无效”等否定性字样，应保持记录的连续性和严肃性。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：AB解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员和研究生通常视为已具备一定资质，视同住院医师管理（除非明确规定为实习生），但最核心的规范对象是实习和试用期人员。3.答案：ABCDE解析：所有与患者诊疗活动相关的医疗文书均属于病历书写范畴。4.答案：ABCDE解析：住院病历包括入院记录、病程记录、知情同意书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。5.答案：ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、转科记录、抢救记录等。6.答案：ABC解析：患者呼吸心跳骤停、休克、严重过敏反应等危及生命的情况均需书写抢救记录。常规输液反应和患者要求出院不属于抢救范畴。7.答案：ABCDE解析：知情同意书应当包括患者基本情况、拟施行的诊疗方案、诊疗风险、诊疗费用、医师签名和签署日期等。8.答案：ABCD解析：医嘱书写应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名（电子病历中为规范操作）。9.答案：ABCDE解析：电子病历系统必须具备身份识别、权限控制、日志记录、痕迹管理、数据备份等安全功能。10.答案：BC解析：术后首次病程记录和转入记录应当即时完成。抢救记录要求即时书写或6小时内补记。死亡记录24小时内完成。出院记录24小时内完成。11.答案：ABC解析：诊断名称应规范，使用标准名称，编码准确。不建议使用英文缩写或俗名作为正式诊断名称。12.答案：ABCDE解析：主诉应简明扼要（<20字），能导出第一诊断，注明持续时间，并使用医学术语。13.答案：ABCDE解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、发病以来一般情况。14.答案：AB解析：过敏史记录应包括过敏药物名称和过敏反应症状。时间和处理情况可记录，但核心是药物和反应。15.答案：ABD解析：超时未完成、严重失实、上级审核不合格均需重写。患者再次入院通常写“再次入院记录”。错字多应修改而非重写整份。16.答案：ABCD解析：电子病历打印件应内容完整、格式规范、字迹清晰，经审核后打印。打印后的签名可以是手写或电子签名，不一定是手写。17.答案：ABC解析：术前小结包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称等。不一定由科主任主持，也不强制要求麻醉师查看记录（麻醉有单独记录）。18.答案：ABCDE解析：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，这是医疗行业的红线。19.答案：ABCDE解析：再次入院记录适用于同种疾病再次入院，需写既往史（可简写），重点记录本次原因，注明第几次入院。20.答案：ACD解析：AI辅助书写必须经人工审核，法律责任由医师承担，系统需符合安全标准。不能全流程自动生成，也不能作为唯一书写主体。三、判断题答案与解析1.答案：√解析：病历书写统一使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.答案：×解析：实习医师不能独立签署入院记录，必须由上级医师审阅、修改并签名。3.答案：×解析：患者入院时间与记录时间不一致时，应以入院时间为准，记录时间反映的是书写行为的时间。4.答案：√解析：抢救记录必须详细记录抢救措施，包括用药、剂量、途径、时间等，以便于评估抢救效果。5.答案：×解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。6.答案：×解析：病程记录不仅要记录病情变化，还必须记录相应的处理措施及结果。7.答案：×解析：死亡病例讨论记录必须详细讨论诊疗过程中的得失，总结经验教训，不能只记录死亡原因。8.答案：√解析：电子病历的修改痕迹是保障病历真实性的关键，必须保留且不可删除。9.答案：×解析：护士发现医嘱有误，应当拒绝执行，并立即通知医师，由医师进行修改，护士不得直接修改医嘱。10.答案：√解析：个人史包括出生地、职业、居留地、生活习惯、烟酒嗜好等。11.答案：×解析：输血治疗同意书应当由主治医师以上人员签署，但规范并未强制必须是“主治医师以上”，通常由经治医师签署即可，但实际操作中往往要求上级医师审核。严格按规范讲，应由医师签署，未限定职称，但通常要求高年资医师。注：此处按常规考试标准，因规范原文未强制职称，故判断为错，或者理解为必须由医师本人签署。但在实际操作中，输血通常要求主治及以上。考虑到这是考试，通常考察“必须由患者或代理人签字”以及“医师签字”，未明确职称限制，但一般理解为经治医师。不过，很多题库中此题判错是因为规范并未明确必须是主治以上，而是由实施输血的医师签署。更正解析：规范原文为“输血治疗知情同意书……经治医师……”。并未强制主治以上。但题目说“必须由主治医师以上人员签署”，这属于增加了限制条件，故判定为错。12.答案：√解析：病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的可以使用外文。13.答案：×解析：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，而非一周。14.答案：√解析：手术记录一般由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名。15.答案：×解析：体温单是病历的重要组成部分，属于客观资料。16.答案：√解析：归档后的电子病历原则上不得修改，如确需修改（如纠错），必须保留修改痕迹并经过审批。17.答案：√解析：患者有权复印客观病历资料，如门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等。18.答案：×解析：严禁使用刮擦粘除方法修改病历。19.答案：√解析：阶段小结应包括本阶段诊疗经过、目前情况、下一步计划。20.答案：√解析：电子病历的存档必须符合国家关于电子数据保存的法律规定，如《电子签名法》等。四、填空题答案与解析1.答案：中文解析：病历书写应当使用中文，除通用的外文缩写和无正式译名的情况外。2.答案：修改时间；修改人签名解析：修改病历必须注明修改时间和修改人签名。3.答案：24解析：入院记录应在24小时内完成。4.答案：8解析：首次病程记录应在8小时内完成。5.答案：6解析：抢救结束后6小时内补记病历。6.答案：及时解析：门诊病历应当及时完成。7.答案：20解析：主诉一般不超过20个字。8.答案：既往一般健康状况；疾病史；传染病史解析：既往史包含的内容。9.答案：长期；临时解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。10.答案：医师注明停止时间解析：长期医嘱有效时间以上下医师注明停止时间为止。11.答案：24小时解析：临时医嘱有效时间在24小时以内。12.答案：24解析：死亡记录在24小时内完成。13.答案：1解析：死亡病例讨论在1周内完成。14.答案：24解析：手术记录在术后24小时内完成。15.答案：即时解析：术后首次病程记录即时完成。16.答案：法定代理人解析：患者无民事行为能力时，由法定代理人签字。17.答案：身份识别；操作权限解析：电子病历系统的安全功能。18.答案：国际疾病分类（ICD）；手术操作分类（ICD-9-CM-3）解析：诊断和手术名称的编码标准。19.答案：及时；完整解析：病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。20.答案：患者本人或其代理人解析：知情同意书的签署主体。五、名词解释答案与解析1.主诉答案：主诉是指患者就诊的主要症状、体征（或体征及性质）及持续时间。解析：主诉是病历的重要组成部分，一般不超过20个字，能导出第一诊断。2.现病史答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。解析：内容包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来的一般情况等。3.病程记录答案：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。解析：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、抢救记录等多种类型。4.知情同意书答案：知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动实施前，由医师向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。解析：包括患者基本情况、拟行方案、风险、费用等，是医疗机构履行告知义务的证明。5.电子病历答案：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。解析：是纸质病历的数字化形式，具有高效、共享、易存储等特点，但需严格保障安全。六、简答题答案与解析1.简述病历书写的基本要求。答案：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（8）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.简述入院记录的内容要求。答案：入院记录要求内容包括：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉。（3）现病史。（4）既往史。（5）个人史，婚育史，女性患者的月经史。（6）家族史。（7）体格检查：应当按照系统循序进行书写。（8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（9）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。（10）医师签名。3.简述首次病程记录的内容要点。答案：首次病程记录的内容包括：（1）病例特点：包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入