2026年病历书写实务(病历书写理论)试题及答案

2026年病历书写实务(病历书写理论)试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.253.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的抢救病历，补记时限要求是抢救结束后（）小时内。A.3B.6C.8D.124.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.486.下列关于医嘱书写的要求，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士只需复述一遍即可执行，无需记录7.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.3B.6C.12D.248.病程记录中，“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。其书写时限要求是（）。A.每月一次B.每两周一次C.每季度一次D.住院满一个月时9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4810.电子病历系统应当设置用户身份认证，包括（）等手段，确保电子病历系统的安全性。A.用户名+密码B.数字证书C.指纹识别D.以上都是11.下列哪项不属于“现病史”的内容？（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的一般情况（如饮食、睡眠等）12.输血治疗时，医师应当在输血前签署（）。A.输血治疗同意书B.特殊检查同意书C.手术同意书D.麻醉同意书13.住院病历中，“既往史”书写时，应记录（）。A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.以上均是14.关于病历的修改，下列说法正确的是（）。A.电子病历可以随意修改，不留痕迹B.修改病历时，应当保留原记录清晰可辨C.上级医师审阅修改病历时，只需签名，不需要注明修改日期D.实习医务人员具备独立修改病历的权限15.诊断名称应规范，使用（）中的标准名称。A.国际疾病分类ICD-10B.国际疾病分类ICD-9C.本院自定义编码D.医师习惯用语16.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在（）完成。A.交班前B.接班后24小时内C.交接班时立即D.接班后12小时内17.下列关于“知情同意书”的描述，错误的是（）。A.经治医师必须亲自签署B.可以由实习生代为签署C.应当包括患者基本情况、诊疗方案、风险等D.患方签署后应注明日期和时间18.辅助检查结果报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。其归档保存要求是（）。A.只保存异常结果B.按时间顺序连续粘贴C.只保存最后一次结果D.无需归档19.对于具备电子病历系统的医疗机构，打印的纸质病历应当（）。A.可以不手写签名B.经手写签名或电子签名后方有效C.仅需护士签名D.仅需实习医生签名20.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.用刀片刮去B.用涂改液涂改C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确的文字D.撕毁重写二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题列出的五个备选项中有两个至五个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）21.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整22.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸骤停C.严重休克需要紧急抢救D.患者常规输液E.患者入院常规检查23.“术前小结”是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。其内容包括（）。A.简要病情B.术前诊断C.术前准备情况D.拟行手术名称、方式、时间E.麻醉方式24.病历中“过敏史”的记录要求包括（）。A.应当填写具体的过敏药物名称B.如无过敏史，应注明“未发现”C.如不详，应注明“不详”D.仅需口头告知护士即可，无需记录E.可以使用缩写如“青霉素（-）”25.下列关于“出院记录”的描述，正确的有（）。A.应当在患者出院后24小时内完成B.包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.应当由主治医师以上职称的医师书写D.可以代替门诊病历E.是患者后续治疗的重要依据26.电子病历的打印件，应当符合以下要求（）。A.内容完整B.格式规范C.字迹清晰D.必须有电子签名或手写签名E.可以随意截取打印27.下列哪些病历文书属于“客观病历”范畴？（）A.病程记录B.住院志C.医嘱单D.病理资料E.知情同意书28.病历封存时，医疗机构应当告知患者或其代理人（）。A.封存病历的流程B.封存病历的期限C.复印病历的权利D.禁止私自开启封存袋E.需要缴纳的费用29.医师开具“临时医嘱”时，有效时间通常为（）。A.12小时内B.24小时内C.仅在规定时间内有效一次D.长期有效E.直到开出停止医嘱30.下列关于“会诊记录”的书写要求，正确的有（）。A.由申请医师书写会诊申请单B.会诊医师在会诊完成后书写会诊记录C.常规会诊应当在48小时内完成D.急诊会诊应当在10分钟内到达E.会诊记录应有明确的会诊意见三、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。请判断下列各题的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）31.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）32.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）33.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期，采用24小时制记录。（）34.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署特殊检查（治疗）同意书。（）35.门（急）诊病历档案应当由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）36.上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗措施、预后等进行分析指示的记录，主治医师首次查房记录要求在患者入院后72小时内完成。（）37.电子病历系统应当设置病历查阅权限，保证病历安全。（）38.患者出院时，可以不需要病历归档，直接带走。（）39.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）40.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1.5分，共15分。请将正确答案填写在题中的横线上。）41.病历书写应当使用________或________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。42.入院记录的要求之一是：既往史应记录患者过去的健康状况和________、________、________、预防接种史等。43.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。44.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、________和患者离场前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核对的记录。45.医嘱分为________医嘱和________医嘱。46.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________组织对死亡病例进行讨论、分析的记录。47.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的________、________和________的医疗记录。48.复印或者复制的病历资料，经申请人核对无误后，医疗机构应当在复印或者复制的病历资料上加盖________。49.住院病历首页的填写要求中，确诊日期应填写________明确诊断的具体日期。50.对传染病患者，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定，在病历中填写________报告卡。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分。）51.主诉52.现病史53.知情同意书54.病程记录55.电子病历六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）56.简述病历书写中“现病史”应包含的主要内容。57.简述“手术记录”应当记录哪些关键要素？58.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求（至少列出4项）。59.简述在什么情况下需要书写“转科记录”？七、案例分析题（本大题共2小题，每小题20分，共40分。）60.案例一：患者李某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日10:00急诊入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。值班医师王医师（执业医师）立即开具医嘱进行心电监护、吸氧、抽血化验等处理。11:00患者出现心室颤动，王医师立即进行除颤及心肺复苏抢救，护士配合。11:30患者恢复窦性心律。因抢救工作繁忙，王医师未及时书写相关记录。次日08:00，王医师补写了抢救记录和抢救医嘱。问题：(1)王医师在抢救结束后补写病历的行为是否符合规定？请说明理由。(2)抢救记录应当包含哪些主要内容？(3)假设患者体重75kg，身高1.75m，请计算该患者的体重指数（BMI），并使用LaTeX公式表示计算过程。（保留两位小数）61.案例二：某医院外科对一名患者进行“腹腔镜下胆囊切除术”。术后第3天，患者出现发热、腹痛。上级医师查房指示：加强抗感染，完善腹部CT检查。值班医师在病程记录中记录：“上级医师查房，指示加强抗感染。”未记录上级医师的具体分析意见及是否开具CT检查。术后第5天，患者病情加重，转ICU治疗。家属复印病历时，发现病程记录过于简单，认为医院延误治疗，引发纠纷。问题：(1)该值班医师书写的病程记录存在哪些问题？(2)简述“上级医师查房记录”的正确书写要求。(3)请列出液体平衡的计算公式（使用LaTeX），并假设某患者24小时输入量为2000ml，输出量为1800ml，计算其24小时液体平衡量。答案与解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.【答案】C【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。3.【答案】B【解析】抢救记录是指抢救结束后，据实补记的抢救病历，补记时限要求是抢救结束后6小时内。4.【答案】A【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。6.【答案】D【解析】抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。7.【答案】B【解析】门（急）诊病历记录抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记。8.【答案】A【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。9.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。10.【答案】D【解析】电子病历系统应当设置用户身份认证，包括用户名+密码、数字证书、指纹识别等手段。11.【答案】D【解析】患者的一般情况（如饮食、睡眠等）属于“一般项目”或“个人史、家族史”中的内容，不属于现病史的核心内容。现病史主要记录起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、诊治经过等。12.【答案】A【解析】输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗同意书。13.【答案】D【解析】既往史包括既往健康状况、曾患疾病、手术外伤史、输血史、过敏史等。14.【答案】B【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改时间，修改人签名。电子病历需保留修改痕迹。15.【答案】A【解析】诊断名称应规范，使用国际疾病分类ICD-10中的标准名称。16.【答案】C【解析】交接班记录应当在交接班时立即完成。17.【答案】B【解析】知情同意书必须由具备执业资质的经治医师亲自签署，不得由实习生代签。18.【答案】B【解析】辅助检查结果报告单应按时间顺序连续粘贴在病历中。19.【答案】B【解析】打印的纸质病历必须经手写签名或电子签名后方有效。20.【答案】C【解析】书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确的文字。二、多项选择题21.【答案】ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。22.【答案】ABC【解析】抢救记录适用于对急危患者进行抢救的情况，如心跳骤停、呼吸骤停、严重休克等。常规输液和入院检查不属于抢救。23.【答案】ABCDE【解析】术前小结内容包括简要病情、术前诊断、术前准备情况、拟行手术名称、方式、时间、麻醉方式及注意事项等。24.【答案】ABC【解析】过敏史应填写具体药物名称或过敏物质，无过敏史注明“未发现”，不详注明“不详”。不可仅口头告知，也不建议使用不规范缩写，应文字描述。25.【答案】ABE【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写（不仅仅是主治医师），不能代替门诊病历，但它是后续治疗的重要依据。26.【答案】ABCD【解析】电子病历打印件需内容完整、格式规范、字迹清晰，并有有效签名。不可随意截取打印。27.【答案】ABCD【解析】客观病历是指记录患者客观症状、体征、检查结果、诊疗行为的病历，如病程记录、住院志、医嘱单、病理资料等。知情同意书属于主观病历或医患沟通文书，在某些分类中被单独列出，但在《医疗纠纷预防和处理条例》语境下，患者可复印的是客观病历，知情同意书也在可复印范围内，但在理论分类中，常将知情同意书归为医患沟通类。不过，根据通常的考试分类，ABCD均为客观诊疗记录。E知情同意书虽然可复印，但在性质上属于医患双方共同签署的文书。但在部分广义分类中，ABCD均为典型的客观记录。注：根据最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可复印的病历包括全部病历资料（主观+客观），但在传统理论考试中，客观病历通常指ABCD。28.【答案】ABCD【解析】封存病历时，医疗机构有义务告知流程、期限、权利及禁止私自开启。通常封存病历不向患方收取费用。29.【答案】AC【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只执行一次，限定在指定时间内执行。30.【答案】ABDE【解析】会诊记录包括申请单和记录单。常规会诊48小时内完成，急诊会诊10分钟内到达。会诊记录应有明确意见。三、判断题31.【答案】√【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。32.【答案】×【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。33.【答案】√【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。34.【答案】√【解析】对患者进行有创诊疗操作、手术、特殊检查、特殊治疗等前，均应签署相应同意书。35.【答案】√【解析】门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。36.【答案】×【解析】主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。37.【答案】√【解析】电子病历系统应当设置严格的分级权限管理，保证病历安全。38.【答案】×【解析】患者出院时，病历由医疗机构归档保存，患者不能带走原始病历，只能申请复印。39.【答案】√【解析】医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。40.【答案】√【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。四、填空题41.【答案】蓝黑墨水；碳素墨水42.【答案】疾病史；外伤史；手术史43.【答案】844.【答案】手术开始前45.【答案】长期；临时46.【答案】科主任47.【答案】文字；符号；图表；图形；影像；切片（注：填文字、符号、图表、图形、影像、切片中的任意三个即可，通常标准答案为“文字、符号、图表、图形、影像、切片”等）48.【答案】证明印记49.【答案】确诊50.【答案】传染病五、名词解释51.【答案】主诉：指患者就诊的主要原因（症状或体征）及持续时间。52.【答案】现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。53.【答案】知情同意书：指在医疗活动中，医疗机构及其医务人员将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，并听取其意见，由患者签署同意医疗措施的医学文书。54.【答案】病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。55.【答案】电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、影像、切片等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题56.【答案】现病史应包含以下主要内容：(1)起病情况与患病时间：包括起病急缓、时间、诱因等。(2)主要症状的特点：包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：包括病情过程中主要症状的变化及新出现的情况。(4)伴随症状：详细记录伴随症状出现的时间、特点及其演变情况。(5)诊治经过：患者本次就诊前在别院进行的检查、诊断、治疗情况及效果。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重等情况。57.【答案】手术记录应当记录的关键要素包括：(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断等。(2)手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉师姓名。(3)手术经过：包括体位、皮肤消毒范围、铺巾方法、切口部位及长度、切开层、探查情况、主要手术步骤、术中所见（如病变部位、大小、与周围器官关系等）、处理方法、切除组织大小、标本送检情况、术中出血量、输血量、术中用药及特殊处理、引流物放置情况等。(4)手术开始及结束时间。58.【答案】电子病历系统应当具备的基本功能要求包括：(1)用户认证与授权管理功能。(2)病历创建与编辑功能。(3)病历历次版本显示与痕迹保留功能。(4)病历模板管