活体肝脏移植在肝再移植中应用研究进展总结2026

活体肝脏移植在肝再移植中应用研究进展总结2026当前全球范围内供肝资源匮乏的问题极为严峻，尤其当下终末期肝病病人数量持续增加，供需矛盾进一步加剧。1989年，Strong等［1］成功为一例患有先天性胆道闭锁的儿童移植了其母亲的左外叶肝脏。自此，活体肝脏移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）开始在临床展开应用。范上达于1996年首次使用含肝中静脉的右半肝成功进行成人LDLT［2］。在首次移植的病例中，部分受者因血管并发症、排斥反应、胆道并发症及原发病复发等发生移植物衰竭，肝脏再次移植手术（liverre-transplantation，re-LT）是目前的唯一有效的治疗手段，但往往此类病人病情危重，手术风险大。LDLT作为一种替代方案，为re-LT提供了新的可能性，活体供肝再移植（re-LDLT）为首次移植失败和终末期肝病病人带来了新的希望，但仍存在医学、伦理、法律等方面的争议，还需要进行深入探讨，以确保活体捐献者及病人双方的生命安全。本文对LDLT的现状和利弊、re-LT的危险因素以及两者的结合应用进行综述。1、|LDLT1.1LDLT现状LDLT虽然起源于西方国家，但其发展、改进和创新主要在亚洲国家完成［3］。据统计，2022年全球近70%的LDLT于亚洲国家完成［4］，其中LDLT占亚洲总肝移植手术量的90%［5］。Rela等［6］分析认为，这一现象源于东西方国家在政策与文化方面的差异，出现器官短缺问题时，东西方国家由于各自政策文化特质不同，选择了不同的应对策略。在西方国家，移植团队致力于通过劈裂式肝移植和使用扩展标准的边缘性供肝，还包括心脏死亡病人的捐献、机器灌注装置的使用，以此来优化已故供体肝脏的使用。在亚洲，特别是东南亚地区，普遍存在的文化信仰是逝者去世后需要保持身体的完整性。中国台湾地区，文化和宗教信仰的影响也导致了已故捐赠者的短缺。有数据显示，2016年中国台湾地区每百万人中有12.3人捐献［7］，根据同时期国际器官捐献与移植注册数据［8］，西班牙百万人口捐献率（permillionpopulation，PMP）为43.4，美国为30.98。目前，公民自愿捐献器官是我国唯一合法的死者捐献器官来源［9］。公众对器官捐献的认识不足、器官获取组织（OPO）覆盖不足、边缘供肝利用率低都在一定程度上减少了有效肝源的获取。1.2LDLT利弊与已故供体肝移植（deceaseddonorlivertransplantation，DDLT）相比，LDLT的优点在于可缩短等待时间、肝脏质量较高、免疫排斥风险较低和手术可提前规划。近期研究结果表明，LDLT与DDLT总生存率和器官特异性结果相当或更好，但有供体和受体的风险，如胆道并发症和小肝综合征等［10］。Kaltenmeier等［11］的研究结果推测，LDLT受者移植失败率较高的原因之一是吻合口口径较小增加了发生动脉或静脉血栓形成的风险。此外，这些受体可能面临较高的胆道并发症的发生风险，影响移植物的存活。一项关于LDLT和DDLT治疗肝细胞癌的远期预后研究结果表明，与DDLT相比，LDLT为肝细胞癌病人提供了更好的长期预后（5年生存率：82%vs.73%，P=0.010；无病生存率：93%vs.83%，P=0.003）［12］。以上研究结果均提示，LDLT为终末期肝病病人带来获益，但也存在一定风险。1.3LDLT进展LDLT面临最大的伦理问题是捐献者面对的手术风险，包括出血、感染、血栓等。有报道表明，活体捐献者的并发症发生率为38.0%，病死率为0.2%［13］。外科技术的不断革新推动LDLT的发展，将微创技术应用于肝移植活体供肝切取是近20年来肝移植领域发展的重要方向［14］。腹腔镜活体供肝切取术（laparoscopiclivingdonorhepatectomy，LLDH）的具体术式包括左外叶切取术、左半肝切取术、右半肝切取术和机器人辅助供肝切取术［15］。与传统的开放活体供肝切取术（openlivingdonorhepatectomy，OLDH）相比，LLDH具有创伤小、疼痛少、供者术后恢复迅速且心理负担小等优点［16］。此外，有研究结果显示，尽管LLDH组手术时间显著长于OLDH组（WMD=41.05min，95%CI1.91-80.19，P=0.04），但术中出血量（WMD=-56.09mL，95%CI-100.28--11.90，P=0.01）及住院时长（WMD=-1.75d，95%CI=-3.01--0.48d，P=0.007）显著降低，是LLDH的优势所在；两组在术后胆漏、出血、肺部并发症、伤口并发症等方面差异无统计学意义（P＞0.05）［17-19］。一项纳入31项研究的Meta分析结果显示，腹腔镜肝左外叶切取术在出血量（MD=79.03mL）、住院时间（MD=2.47d）和总体并发症发生率（RR=0.44）方面均优于开放手术；腹腔镜半肝切取术在出血量（MD=75.22mL）、住院时间（MD=1.35d）和总体并发症发生率（RR=0.71）方面也优于开放手术，但手术时间较开放手术更长（MD=46.95min）［20］。随着相关技术的成熟与进步，LLDH的安全性将得到进一步证实，其供者筛选和术中操作也将进一步统一和标准化，从而保证手术的安全。我国相关专家共识指出，计算机辅助联合吲哚菁绿（ICG）分子荧光影像技术可以从肝脏组织三维的形态解剖和细胞功能水平指导肝脏肿瘤的诊断及手术导航，已有临床应用证据证明其在精准诊疗方面的价值［21］。此项技术应用于LDLT时，使用ICG分子荧光影像技术进行胆道成像，可指导胆道的离断及重建，以降低胆漏、胆管狭窄等并发症的发生率；在完成肝移植手术时，可评估重建后血管通畅性及移植肝的肝功能恢复情况。3D打印技术也在LDLT中开展应用，Sanchez等［22］研究结果显示，在移植评估和器官获取过程中添加3D打印肝脏模型是围手术期决策过程中可行且安全的辅助手段。目前，LDLT手术技术已经进入了新阶段，面对如何实现供体和受体双获益的问题，技术创新是其中的关键环节。2|re-LT2.1re-LT危险因素加拿大器官移植注册中心分析数据显示，2000—2018年完成的5805例成人肝移植手术中，377例（6.5%）为re-LT，包括340例2次肝移植、34例3次肝移植和3例4次肝移植。首次肝移植术后移植肝失功的主要原因为肝动脉血栓形成（10.1%）、肝静脉血栓形成（4.8%）、门静脉血栓形成（1.1%）、原发性移植肝无功能（8.2%）和原发病复发（6.1%）［23］。但有文献报道的结果与之相反，Bruballa等［24］研究结果表明，re-LT的主要原因是原发病复发(32.7%)，移植物功能障碍仅解释了6%的re-LT。欧洲的一项单中心回顾性研究结果显示，re-LT最常见的原因是血管并发症，如肝动脉或门静脉血栓形成（20.2%）和原发性移植肝无功能（19.0%），该研究还将与re-LT后移植失败的受体因素（包括年龄、BMI、终末期肝病模型评分等）和影响移植物存活的供体因素（包括年龄、BMI和死亡原因）纳入多变量Cox回归模型，建立了一个re-LT风险评分，能够快速区分低、中、高危病人，精准预测移植物生存与术后死亡风险［25］，以指导稀缺供肝的合理匹配，将优质供肝优先用于低危受者，提升器官利用效率，避免无效移植。2.2re-LT手术难度成人re-LT时常发生腹腔粘连、解剖结构改变等问题，导致手术时间延长、术中出血量增多以及术后并发症的风险增加。由于首次肝移植所建立的门静脉和动脉血流所需的血管不可避免地会受到损害，re-LT时往往更容易出现血栓相关并发症［26］。部分病人动脉重建可能需要架桥至主动脉或髂动脉，这两种血管重建方式更难建立并保持通畅。re-LT的术式和技术目前尚无统一推荐意见，但术前应尽力纠正可能存在的水电解质紊乱和凝血功能紊乱，积极全面改善病人全身状况，以减少术中出血量并维持全身血流动力学的稳定［27］。有研究报道，2007年1月—2016年12月，韩国24个中心共行258例re-LT手术，其中，3个高手术量移植中心（≥64例/年）行175例（67.8%），21个低手术量移植中心（<64例/年）行83例（32.2%）。分析结果表明，与高手术量移植中心相比，低手术量移植中心的1年病死率更高（OR=2.14,95%CI1.05-4.37,P=0.037），且高手术量移植中心的9年生存率优于低手术量移植中心（P=0.005）［28］。因此，医疗团队的技术水平、病人个体化评估及供肝资源的合理调配均会影响手术质量。2.3re-LT预后随着肝移植技术的普及和受者生存期的延长，首次肝移植术后移植肝功能衰竭的发生率>20%，但只有小部分病人最终成功接受re-LT，占全部肝移植的2.2%～5.8%［29］。re-LT预后影响因素主要包括受者因素、供者因素、手术因素和术后管理因素。受者因素包括年龄、基础疾病、营养状况和免疫状态等，老年病人和合并严重并发症的病人预后较差。供者因素包括供肝质量、冷缺血时间和供受者匹配程度等，边缘性供肝和长时间冷缺血会增加术后并发症发生风险。手术因素包括手术时机、手术难度、团队技术水平和术中出血量等，早期再次肝移植和复杂手术的预后较差。术后管理因素包括免疫抑制方案、感染预防和并发症处理等。目前研究结果普遍提示，re-LT手术病死率和并发症发生率高于首次移植［30］，其不良预后首先归因于感染和多器官系统衰竭（30%~40%），其次是心血管并发症（15%~20%），以及手术技术挑战导致的移植物衰竭（10%）［31-32］。笔者认为可以通过受者精准评估、优化供肝分配、完善手术技术和加强术后管理等多方面策略，制定个体化治疗方案，以提高再次移植病人的长期生存率和生活质量。3|re-LDLT随着肝移植技术的不断发展，近年来有研究结果表明，对于急性或亚急性肝衰竭病人，LDLT的等待时间更短，预后与DDLT相当［33］。尽管LDLT已经成为肝移植的主要类型之一，亚洲地区也存在着大量的LDLT，但re-LDLT仍不多见。由于病例数量有限，re-LDLT的预后讨论较少。中国台湾地区一项单中心回顾性研究结果显示，与已故供肝再移植（re-DDLT）组（n=21）相比，re-LDLT组（n=11）的长期生存率（P=0.02）和住院生存率（P=0.041）均更高。re-LDLT组30d、90d、1年、3年、5年和10年生存率均为100%，re-DDLT组分别为81%、75.9%、70.8%、70.8%、70.8%和42.5%［34］。该研究结果显示，即使活体供体移植物尺寸较小，但在经验丰富的手术团队的精心规划下，可以提供良好的长期结果，可在已故供肝供应不足的情况下提供生存机会。尽管如此，亚洲国家的大型LDLT中心仍对re-LDLT持谨慎态度，仅完成了少数的re-LDLT。香港大学玛丽医院在16年内进行了11次re-LDLT，韩国峨山医疗中心在21年内进行了16次re-LDLT，5年存活率为53%~90%［35-36］。在日本，95%的肝移植是LDLT；而在美国，95%的肝移植来自已故捐赠者［37］，re-LDLT开展较少。一项来自美国的研究结果显示，使用同种异体活体供体肝脏再移植1年存活率为61.9%~90.9%，5年的存活率为56.3%~90.9%［38］。由此可见，在需行re-LT的病人中开展re-LDLT是可行的，能够获得较好的生存结局。但re-LDLT术式的开展仍受到多个因素的制约，主要包括供者、受体、手术技术及社会伦理方面。供者方面，合适供者短缺，再移植受体病情危重且需紧急供肝，但原亲属供者常因既往捐献、健康变化等原因，再捐献的可行性有限，严格评估与伦理限制进一步缩小供者池，供肝切取风险、二次捐献肝脏再生安全性不足及供肝匹配问题也增加了选择难度［39-40］。受体方面，术前多合并多器官功能不全、腹腔粘连严重，长期免疫抑制剂使用导致感染及相关并发症发生风险升高，免疫状态复杂易引发排斥反应，原发病高复发率也影响长期生存。此外，手术技术难度高、医疗资源消耗大、缺乏统一手术标准，以及伦理争议、公众认知不足和供者社会支持欠缺，共同限制了re-LDLT的推广。针对上述问题，未来可以通过优化供者评估与保护，建立受体风险分层，优化免疫抑制，推广精准手术技术，健全伦理与社会支持体系，逐步突破瓶颈，提升术式安全性与有效性，为移植肝失功病人提供可靠的治疗。相较于初次LDLT，re-LDLT手术操作因受者腹腔粘连、解剖结构紊乱等更为复杂，供体肝脏体积匹配和血管吻合的难度均显著提升［41］；受者长期免疫抑制状态及移植肝失功后的肝功能损伤，也增加了术后并发症发生风险。此外，如何在扩大供肝池和保障供体安全之间找到平衡，仍是当前re-LDLT领域亟待解决的问题。但其可计