2026年全册病例书写试题及答案全套试题及答案

2026年全册病例书写试题及答案全套试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于主诉的书写要求，错误的是（）。A.简明扼要，一般不超过20个字B.应当注明症状或体征+持续时间C.尽量避免使用诊断术语D.待查病例可以写“发热待查3天”3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刀刮、橡皮擦D.涂改、描红5.住院病历的书写内容不包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.门诊病历6.既往史中，记录个人史、月经史、婚育史及家族史时，通常适用于（）。A.男性患者B.女性患者C.成人患者D.所有患者7.下列关于现病史的描述，正确的是（）。A.仅记录本次患病的主要症状B.不需要记录伴随症状C.应详细记录病情的发展演变过程D.不需要记录鉴别诊断相关的阴性资料8.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时9.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天10.交接班记录应当在交接班后由（）即时完成。A.交班医师B.接班医师C.住院总医师D.科室主任11.下列哪项不属于“诊断依据”的内容？（）A.病史B.体格检查C.辅助检查结果D.拟定的治疗方案12.患者死亡后，死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.手术记录由（）书写，应当在术后24小时内完成。A.手术者B.第一助手C.麻醉医师D.器械护士14.下列关于知情同意书的描述，错误的是（）。A.手术同意书必须由手术医师签署B.经治医师应当将病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者C.患者本人无法签字时，可由其授权的人签字D.紧急情况下，为挽救生命，可不经任何签字直接实施手术15.表格式病历必须包含（）中要求的所有内容。A.入院记录B.病程记录C.住院病历D.门（急）诊病历16.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.当天结束前C.24小时内D.下班前17.对患者享有知情同意权的保障，主要体现为病历书写中的（）。A.客观性B.完整性C.规范性D.真实性18.下列关于“现病史”中“起病情况”的描述，不包括（）。A.发病的时间B.发病的急缓C.可能的病因或诱因D.主要症状的缓解方式19.住院号是识别患者住院期间身份的唯一标识，其管理原则是（）。A.一人一号B.一科一号C.一年一号D.随机分配20.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改病历。A.身份认证B.自动保存C.模板填充D.语音输入二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题列出的五个备选项中有两个至五个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。多选、少选、错选均无分。）21.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整22.下列属于住院病历组成部分的有（）。A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.辅助检查报告单E.医学影像检查资料23.书写“既往史”时，应当记录的内容包括（）。A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史24.日常病程记录的内容可以包括（）。A.患者的自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果分析D.采取的诊疗措施及效果E.上级医师查房意见25.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断26.下列情况中，需要书写“抢救记录”的有（）。A.患者呼吸心跳骤停B.严重休克C.大出血D.实施了心肺复苏E.患者突发昏迷27.手术同意书的内容应当包括（）。A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签署意见及签名28.病历中“辅助检查”部分，应当记录（）。A.入院前所做的检查结果B.入院后截止到记录时间所做的检查结果C.检查的日期D.检查的机构名称E.结果的阳性发现及临床意义分析29.下列关于“体格检查”的书写要求，正确的有（）。A.应当按照系统循序书写B.胸部检查应当记录视、触、叩、听情况C.阳性体征应当详细描述D.阴性体征可以简略记录或省略E.急腹症患者应重点记录腹部体征30.电子病历的打印归档要求包括（）。A.必须由医疗机构打印B.打印后的病历应当手写签名C.打印版本应当清晰D.打印版本可以作为原件保存E.修改后的电子病历应当重新打印归档三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。判断下列各题的正误，正确的在题后括号内打“√”，错误的打“×”。）31.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）32.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）33.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）34.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士在复述确认无误后执行，事后据实补记医嘱即可，无需医师补签。（）35.住院病历内容中，辅助检查结果只记录异常结果，正常结果无需记录。（）36.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。（）37.病程记录中，对诊断不明确或治疗有困难的病例，可以申请会诊，会诊记录单由会诊医师书写。（）38.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。（）39.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。（）40.医师开具特殊检查、特殊治疗同意书时，只需告知患者检查或治疗的名称，无需告知风险。（）41.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）42.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。（）43.住院病历的首页应当在患者出院后由质控医师填写。（）44.对传染病患者，病历中必须按规定报告疫情，并在病历中注明。（）45.电子病历的修改痕迹必须保留，不得采用覆盖等方式修改。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1.5分，共15分。请将正确答案填在题中的横线上。）46.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经__________、整理后形成的档案。47.主诉是指患者就诊的__________及持续时间。48.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按__________要素进行书写。49.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、__________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。50.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。51.上级医师查房记录是指__________、主治医师、副主任医师和主任医师查房情况的记录。52.术前小结是指在患者手术前，由__________对患者病情所作的总结。53.麻醉记录是指麻醉记录单、麻醉同意书等内容的__________记录。54.病历书写应当规范使用__________，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。55.医疗机构打印病历是指电子病历在设置完成后内容__________的打印版本。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分。）56.病程记录57.现病史58.诊断依据59.知情同意书60.辅助检查六、简答题（本大题共3小题，每小题5分，共15分。）61.简述主诉的书写要求。62.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体含义。63.简述住院病历中“体格检查”部分的基本书写规范。七、综合应用题（本大题共4小题，共90分。请根据病例资料及要求进行书写。）64.病例分析题一（25分）：患者资料：王某，男，45岁，建筑工人。因“突发右侧腰腹部剧烈疼痛3小时”于2026年5月20日10:00急诊入院。现病史：患者3小时前在搬运重物时，突然感到右侧腰部及上腹部剧烈绞痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛向右下腹、会阴部放射。伴恶心，呕吐胃内容物2次，无发热，无肉眼血尿。曾在外院服用“止痛药”（具体不详），症状无缓解。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，有吸烟史20年，每日10支，偶有饮酒。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。体格检查：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。急性痛苦病容，辗转不安，弯腰屈背。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未触及包块，右上腹深压痛，无反跳痛，右肾区叩击痛阳性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊尿常规：RBC+++/HP，WBC0-2/HP。血常规：WBC11.5×10^9/L，N0.85，Hb135g/L，PLT210×10^9/L。泌尿系B超：右肾集合系统分离，右侧输尿管上段扩张，可见强回声光团伴声影。要求：请根据上述资料，按照病历书写规范，书写一份完整的“入院记录”。（格式需包含：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等）。65.病例分析题二（20分）：患者李某，女，28岁，因“停经38+2周，下腹阵痛4小时”入院。入院后查体：宫缩30秒/4-5分钟，胎心140次/分，宫口开大2cm，胎膜未破。骨盆测量正常。入院诊断：G1P0，宫内妊娠38+2周，LOA，临产。要求：请根据该产妇情况，书写一份规范的“首次病程记录”。内容需包含病例特点、拟提诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。66.病例分析题三（20分）：患者张某，男，65岁。因“突发胸骨后剧烈疼痛2小时”入院。诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。入院后给予吸氧、心电监护、止痛、扩冠等治疗。入院第3天，患者突然出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，心率120次/分，律齐。要求：请书写一份针对上述病情变化的“日常病程记录”。需详细描述病情变化、体格检查发现、处理措施及效果。67.病例分析题四（25分）：患者陈某，男，10岁，体重32kg。因“发热、咳嗽5天，加重伴气促1天”入院。初步诊断为“重症肺炎”。医嘱需给予抗生素及补液治疗。要求：(1)请列出该患儿“长期医嘱单”中至少5项合理的医嘱内容（包括药物、剂量、用法、途径等，注意儿科剂量计算）。(2)假设该患儿需要计算每日生理需要量，请使用LaTex公式列出该患儿的体表面积（BSA）计算公式（按Mosteller公式），并计算结果（保留两位小数）。注：身高1.35m，体重32kg。(3)写出一段关于该患儿病情的“抢救记录”摘要（假设患儿入院后突然出现呼吸衰竭，行气管插管及呼吸机辅助通气）。试卷答案及详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.【答案】D【解析】主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，应注明症状或体征+持续时间，尽量使用患者自己的语言，避免使用诊断术语或实验室检查结果作为主诉。D项使用了诊断术语且不符合症状+时间的格式。3.【答案】A【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.【答案】A【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.【答案】D【解析】住院病历包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理记录单、护理记录单、出院记录等。门诊病历属于门诊医疗文书。6.【答案】C【解析】个人史、月经史、婚育史及家族史是成人患者既往史中常规需要记录的内容。儿童患者主要记录出生史、喂养史、生长发育史等。7.【答案】C【解析】现病史应详细记录起病情况、主要症状特点、病情的发展演变情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、一般情况，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。8.【答案】B【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。9.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。10.【答案】B【解析】交接班记录应当由接班医师在接班后即时完成。11.【答案】D【解析】诊断依据是根据病史、体格检查、辅助检查结果等得出的支持诊断的依据。拟定的治疗方案属于诊疗计划，不属于诊断依据。12.【答案】C【解析】患者死亡后，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。13.【答案】A【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。14.【答案】D【解析】在紧急情况下，为挽救生命，可实施抢救性手术，但在法定情形下（如无法联系家属等）需经医疗机构负责人或授权的负责人批准，并非完全无签字流程，且D项表述过于绝对，忽略了法律规定的特殊批准程序。15.【答案】C【解析】表格式病历必须包含住院病历（即住院志）中要求的所有内容，不能因为采用表格形式而遗漏信息。16.【答案】A【解析】门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。17.【答案】B【解析】知情同意权的保障主要通过知情同意书等文书的签署体现，这要求病历内容的完整性和告知的充分性。18.【答案】D【解析】起病情况主要包括发病的时间、地点、起病缓急、可能的前驱原因或诱因。主要症状的缓解方式属于“主要症状特点”的内容。19.【答案】A【解析】住院号是患者住院期间的身份标识，管理原则是一人一号，确保信息准确对应。20.【答案】A【解析】电子病历系统应当设置身份认证功能，确保只有授权人员才能访问和修改病历，保障数据安全。二、多项选择题21.【答案】ABCDE【解析】病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。22.【答案】ABCDE【解析】住院病历是一个综合概念，包含病案首页、入院记录、病程记录、各种辅助检查报告单、影像资料等。23.【答案】ABCDE【解析】既往史内容包括既往健康状况、疾病史（曾患疾病）、手术外伤史、预防接种史、过敏史等。24.【答案】ABCDE【解析】日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，包括症状、体征、辅助检查、诊疗措施及效果、上级医师意见等。25.【答案】ABCDE【解析】出院记录是患者住院诊疗经过的总结，包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。26.【答案】ABCD【解析】抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡实施抢救的患者均应书写抢救记录，包括心肺复苏、休克抢救、大出血处理等。突发昏迷若未实施抢救措施（如已签署放弃抢救同意书）则不一定书写抢救记录，但通常病情危重都会涉及抢救，故在广义上E也可选，但严格定义是针对抢救措施。此处标准答案侧重于ABCD。27.【答案】ABCDE【解析】手术同意书必须包括术前诊断、拟行手术名称、术中术后可能出现的并发症、手术风险及患者签名等内容。28.【答案】ABCE【解析】辅助检查记录入院前及入院后的检查结果，注明日期，并对结果进行分析（阳性及有临床意义的阴性）。通常不要求记录检查的机构名称（除非是外院带来的报告）。29.【答案】ABCE【解析】体格检查应当按照系统循序书写；胸部应包括视触叩听；阳性体征详细描述；阴性体征一般应记录，特别是与鉴别诊断相关的，但在表格或简略记录中可适当省略无关的阴性体征，D项表述“可以简略记录或省略”不够严谨，规范要求全面检查，阴性体征也要记录，但在实际操作中对于大量无关阴性可概括，故D存在争议。但在标准考试中，通常要求全面。E项急腹症重点记录腹部是正确的。修正：标准规范要求体格检查应全面，阴性体征也应记录（如“心肺未见异常”），不能随意省略。故D错误。答案为ABCE。30.【答案】ABCE【解析】电子病历打印归档需由医疗机构打印，清晰，修改后重打。但根据规定，打印病历并不是原件，电子数据才是原件，但在未完全无纸化前，打印件经手签可视为归档件。D项表述“可以作为原件保存”在法律上有争议，通常电子数据是原件。但在部分医院管理中视作存档原件。根据《电子病历应用管理规范》，电子病历的存档符合要求的电子病历即视为原件。打印件通常是复制件。故D不选。答案为ABCE。三、判断题31.【答案】√32.【答案】√33.【答案】√34.【答案】×【解析】口头医嘱执行后，医师必须及时补写在医嘱单上，护士在空缺处注明执行时间并签名，医师需补签。35.【答案】×【解析】辅助检查结果应客观记录，异常结果要记录，正常结果在必要时（如为了排除某种疾病）也应记录，不能只记录异常。36.【答案】√37.【答案】√38.【答案】√39.【答案】×【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成，但通常要求在死亡后7天内（含当天），具体时间各医院略有差异，但一般不超过一周。原题表述“一周内”是正确的，但部分规范强调7天。此处判对。40.【答案】×【解析】必须告知风险。41.【答案】√42.【答案】√43.【答案】×【解析】病案首页应当在患者出院后由经治医师填写，质控医师负责质控。44.【答案】√45.【答案】√四、填空题46.【答案】医务人员47.【答案】主要症状（或体征）48.【答案】时间顺序（或时间）49.【答案】疾病史50.【答案】拟提诊断（或初步诊断）51.【答案】住院医师52.【答案】经治医师53.【答案】麻醉54.【答案】中文（或蓝黑墨水/碳素墨水）55.【答案】固定五、名词解释56.【答案】病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。57.【答案】现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。58.【答案】诊断依据：是指在病历书写中，医师根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果等资料，综合分析后得出当前诊断的具体理由和根据。59.【答案】知情同意书：是指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其授权人签署同意医疗文件的医学文书。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等。60.【答案】辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、检查机构名称（如为外院检查）、检查项目及结果，并对其临床意义进行分析。六、简答题61.【答案】主诉的书写要求如下：(1)简明扼要：一般不超过20个字。(2)结构规范：一般由“症状/体征+持续时间”组成。(3)语言准确：应使用医学术语，避免使用诊断名称（除非确无症状）或实验室检查结果。(4)突出重点：应反映患者就诊的主要原因。(5)时间明确：起病时间应确切，如“2天”、“3年”，不能用“数天”、“多年”等模糊词汇。62.【答案】病历书写原则的具体含义：(1)客观：病历内容必须基于客观存在的临床事实，如实记录患者的症状、体征和检查结果，不掺杂医师的主观臆断。(2)真实：严禁伪造、篡改病历，确保记录的内容与实际医疗活动相符。(3)准确：用词恰当，数据精确，描述清晰，能够准确反映病情和诊疗过程。(4)及时：必须在规定的时间内完成相应病历文书的书写，如入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成。(5)完整：病历资料必须齐全，项目不得遗漏，能够完整反映医疗活动的全过程。(6)规范：符合《病历书写基本规范》等法规要求的格式、术语和书写要求。63.【答案】体格检查的基本书写规范：(1)全面系统：应当按照一般状态、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部（肺、心、血管）、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统的顺序进行书写。(2)重点突出：与本次疾病有关的体征应详细描述，阳性体征要准确记录其部位、性质、程度等。(3)阴性记录：对于与鉴别诊断相关的阴性体征也应记录，其他阴性体征可适当概括（如“生理反射存在，病理反射未引出”）。(4)准确规范：使用规范的医学术语和计量单位，避免使用方言或不通用的缩写。(5)特殊情况：如遇专科情况，应记录在专科检查中。七、综合应用题64.【答案】入院记录姓名：王某性别：男年龄：45岁民族：汉族婚否：已婚出生地：XX省XX市职业：建筑工人入院日期：2026年5月20日10:00记录日期：2026年5月20日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：突发右侧腰腹部剧烈疼痛3小时。现病史：患者于3小时前在搬运重物时，突然感到右侧腰部及上腹部剧烈绞痛，呈持续性，阵发性加剧。疼痛向右下腹、会阴部放射。伴恶心，呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约300ml。无发热，无寒战，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。曾在外院服用“止痛药”（具体不详），症状无缓解。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查尿常规示RBC+++/HP，B超示右肾积水、右侧输尿管上段结石。急诊以“右输尿管结石”收住入院。自发病以来，患者精神差，未进食，睡眠欠佳，大便未解，小便如上述。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。预防接种史不详。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸烟、饮酒史（注：原题说有吸烟，此处修正为：有吸烟史20年，每日10支；偶有饮酒）。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。婚育史：适龄结婚，配偶体健，关系和睦。育有1子，体健。家族史：父母健在，体健。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T36.8℃P90次/分R20次/分BP135/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦病容，神志清楚，精神差，被动体位（辗转不安，弯腰屈背），查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，无水肿。巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波。右上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无特殊主诉，暂未查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，巴宾斯基征等病理反射未引出。专科情况：右肾区叩击痛阳性，右输尿管走行区压痛阳性。辅助检查1.尿常规（2026-05-20，本院）：RBC+++/HP，WBC0-2/HP。2.血常规（2026-05-20，本院）：WBC11.5×10^9/L，N0.85，Hb135g/L，PLT210×10^9/L。3.泌尿系B超（2026-05-20，本院）：右肾集合系统分离，右侧输尿管上段扩张，可见强回声光团伴声影，考虑右输尿管上段结石伴右肾积水。初步诊断：1.右输尿管上段结石2.右肾积水医师签名：张三/李四65.【答案】首次病程记录时间：2026年X月X日10:30患者李某，女，28岁，因“停经38+2周，下腹阵痛4小时”入院。一、病例特点1.青年女性孕妇，孕1产0，停经38+2周。2.病史：患者平素月经规律，末次月经2025年X月X日，预产期2026年X月X日。停经早期无感冒及毒物接触史，孕期定期产检，未见明显异常。4小时前出现规律下腹阵痛。3.体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩30秒/4-5分钟，强度中等。宫颈管消退80%，宫口开大2cm，胎膜未破，先露S-1。骨盆外测量：23-26-19-9cm，正常。4.辅助检查：近期产科B超（2026-05-15）：单胎头位，双顶径9.4cm，股骨长7.2cm，羊水指数12.0cm，胎盘II级。二、拟提诊断1.宫内妊娠38+2周，G1P0，LOA，临产2.低龄产妇（如满20岁则不写，假设28岁则此项不写，可写“足月妊娠”）三、诊断依据1.停经38+2周，规律宫缩4小时。2.查体：宫缩规律，宫口扩张2cm，胎膜未破，可确诊临产。3.产科检查支持LOA。四、鉴别诊断1.假临产：宫缩不规律，休息后缓解，宫口无扩张。患者有规律宫缩且宫口扩张，可排除。2.早产：孕周<37周。患者孕周>37周，可排除。五、诊疗计划1.完善入院相关检查（血常规、尿常规、凝血功能、心电图等）。2.严密监测胎心、宫缩及产程进展。3.注意产妇生命体征变化。4.做好接生及新生儿复苏准备。5.向产妇及家属告知分娩过程相关风险，签署知情同意书。医师签名：王五66.【答案】2026-05-2308:15病程记录患者张某，男，65岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”入院第3天。今日上午08:00患者查房时精神尚可，诉胸闷症状较前有所缓解。08:10患者如厕后突然出现明显呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，伴咳嗽，咳粉红