2026年病历书写规范考试题及答案

2026年最新病历书写规范最新考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历管理最新要求，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。对于电子病历，以下哪种操作方式符合规范？A.直接删除错字，重新输入正确内容B.使用红色字体标注错字，并在其后输入正确内容C.采用系统提供的“修改”功能，保留修改痕迹，并经电子签名认证D.复制正确段落覆盖错误段落2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于急诊留观病历，其书写时限要求是？A.患者留观后24小时内完成B.患者留观后6小时内完成C.患者离观时立即完成D.每日进行一次病程记录，留观结束时完成小结3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。关于入院记录的完成时限，以下说法最准确的是？A.患者入院后24小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.次日晨交班前完成4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。对于患者新发疾病或本次入院主要诊断不同于前次的情况，应当书写？A.再次入院记录B.入院记录C.门诊病历D.转科记录5.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。关于“首次病程记录”的完成时限，规范要求是？A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后立即完成6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少？A.1次B.2次C.3次D.4次7.主诉是指患者就诊的主要原因。书写主诉时，下列哪项要求是错误的？A.必须简明扼要，一般不超过20个字B.应尽可能明确症状或体征+持续时间C.一般用患者自己的语言，不加诊断术语D.待查病例可写“发热待查3天”8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。书写现病史时，应重点记录？A.患者的既往家族史B.起病情况、主要症状特点及其发展变化情况C.患者的一般情况（饮食、睡眠等）D.患者的药物过敏史9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、既往疾病史、手术外伤史等。下列关于既往史书写错误的是？A.预防接种史B.输血史C.药物过敏史须单独列出，并注明过敏反应的表现D.必须详细记录每一次感冒的体温和用药10.辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。对于在其他医疗机构所做的检查，应当写明？A.仅写检查结果B.仅写检查机构名称C.检查机构名称、检查日期、检查号及结果D.建议患者重新检查，不予记录11.诊断记录包括初步诊断、修正诊断等。经治医师在患者入院后查房时，如确认入院诊断无误，应当在病程记录中？A.重复书写入院诊断B.书写“确认入院诊断”，并签名C.无需书写，直到诊断变更D.仅在交接班时提及12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后？A.2小时内据实补记B.4小时内据实补记C.6小时内据实补记D.12小时内据实补记13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后？A.12小时内完成B.24小时内完成C.立即完成D.次日晨交班前完成14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者术前心理状态评估15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后？A.12小时内完成B.24小时内完成C.患者离院前完成D.3个工作日内完成16.死亡记录是指经治医师对抢救过程和死亡原因的记录，应当在患者死亡后？A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.立即完成17.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其主要目的是？A.明确法律责任B.总结诊疗经验，提高诊疗水平C.追究相关人员责任D.应对医疗纠纷诉讼18.知情同意书是指因实施医疗行为、使用药物或器械等，需向患者告知其风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意的文书。下列哪项不属于知情同意书必须包含的内容？A.医疗措施的目的、方法B.医疗措施的风险及并发症C.医疗服务的具体价格明细D.不接受该医疗措施的风险19.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，并设置提醒。对于超时未完成的病历，系统应当？A.自动锁定，禁止书写B.自动生成默认内容C.仅提醒，不限制书写，但需记录超时原因D.直接删除该病历模块20.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。关于度量单位，应当采用？A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位二、多项选择题（共15题，每题3分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列哪些人员可以在实习医务人员指导下书写病历，但必须经本院注册的医务人员审阅、修改并签名？A.实习医师B.实习护士C.试用期医务人员D.进修人员E.研究生3.入院记录的构成部分主要包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查F.辅助检查G.初步诊断H.医师签名4.日常病程记录的内容可以包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及理由D.医师查房意见E.向患者及家属告知的重要事项F.医护人员之间的私人沟通5.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的有？A.下级医师应在查房后及时书写B.应当记录查房医师的姓名、专业技术职务C.应当记录对病情的分析、诊断意见及诊疗计划D.主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成E.副主任及以上医师首次查房记录应在患者入院72小时内完成6.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括？A.讨论时间B.地点C.主持人及参加人员姓名、专业技术职务D.讨论意见E.主持人小结F.患者的家庭经济状况7.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前完成，接班记录应当？A.在接班后立即完成B.在接班后24小时内完成C.书写内容需包括交接班时间D.需对本次住院期间的诊疗情况进行总结E.需明确诊疗过程中的注意事项8.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，分别由转出科室和转入科室医师书写的记录。关于转科记录，下列说法正确的是？A.转出记录由转出科室医师在患者转出前完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成C.转出记录需重点说明患者目前情况、转科原因及注意事项D.转入记录只需写“患者转入”，无需重复病史E.紧急转科时，可先转出，后补写记录9.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求包括？A.每月一次B.入院至小结之日的情况C.目前的诊断D.诊疗计划E.下一阶段的预期目标10.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。适用范围包括？A.甲类手术B.乙类手术C.新开展手术D.所有手术，无论大小E.高龄患者手术11.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括？A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉诱导及维持过程D.麻醉用药及剂量E.术中生命体征变化F.术后苏醒情况12.输血治疗记录是指记录输血前评估、输血过程及输血后评价的记录。应当记录？A.输血原因B.血液品种、血型、血量C.输血起止时间D.输血过程有无不良反应E.输血后疗效评价情况13.特殊检查（治疗）操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。内容包括？A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.术中及术后患者情况E.操作者签名F.旁观护士签名14.电子病历的打印归档应当符合以下要求？A.电子病历经打印后，必须由手写签名确认B.电子病历打印版本应当与电子版本完全一致C.归档后的电子病历不得修改D.打印病历应当使用A4纸张E.可以使用普通打印纸，无需特殊防伪要求15.医疗机构应当建立电子病历的分级授权管理机制，保障电子病历的安全。管理措施包括？A.设置不同级别的操作权限B.实施用户身份电子识别C.记录电子病历操作日志D.定期备份数据E.允许医师随意修改他人书写的病历三、判断题（共15题，每题1分）1.病历书写过程中出现错字时，可以为了美观使用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，可以独立书写病历。4.门诊病历记录可以由接诊医师在患者就诊后数日内补记，只要内容真实即可。5.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。6.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。7.主诉一般不得超过20个字，如果情况特殊，可以适当延长，但必须精炼。8.现病史中起病情况应详细记录起病的时间、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。9.既往史中如无药物过敏史，可以书写“未详”，也可以空着不写。10.对病重患者，根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。11.抢救记录的抢救时间应当具体到分钟。12.死亡记录中的死亡时间应当与居民死亡医学证明（推断）书上的死亡时间一致，且必须精确到分钟。13.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名。14.知情同意书应当由患者本人签署，如果患者无法签字，可以由其法定代理人或授权委托人签字，无需医师在旁见证。15.电子病历的修改应当保留修改痕迹，注明修改时间和修改人。四、填空题（共10题，每题2分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经________、整理、归档后形成的医疗档案。2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，________及处理意见等。3.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、________、出院记录、死亡记录、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。4.病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。5.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。7.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者________后，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核查的记录。8.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师________。9.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，并设置提醒。对于超时未完成的病历，系统应当________。10.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、修改人签名。五、案例分析题（共3题，每题10分）案例一：患者李某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时由值班医师王某（试用期医师，尚未取得执业证书）接诊。王某书写了入院记录，初步诊断为“急性胃痉挛”，给予解痉止痛治疗。次日8:00交班时，患者腹痛加剧，出现腹膜刺激征。上级医师张某查看后，指示行急诊剖腹探查术。术中证实为“胃穿孔”。术后患者家属对入院诊断提出异议，认为延误治疗，要求复印病历。家属发现，王某书写的入院记录中，现病史描述过于简单，且仅有王某一人签名，无上级医师审阅签名。问题：1.医师王某作为试用期医务人员，是否有权独立书写入院记录？其书写的病历在法律效力上存在哪些瑕疵？（4分）2.针对该病例，上级医师张某在管理病历和诊疗过程中有哪些责任？若病历存在书写缺陷，应如何补救？（3分）3.请结合《病历书写基本规范》，阐述“入院记录”中“现病史”应包含的核心要素，以帮助王某改进书写质量。（3分）案例二：患者陈某，女，28岁，因“妊娠39周，规律腹痛4小时”入院待产。入院后医师赵某告知产妇及家属关于自然分娩和剖宫产的风险，并签署了《分娩知情同意书》。产程进展中，胎儿出现宫内窘迫征象。赵某立即决定行急诊剖宫产术。在向家属告知病情变化及手术必要性时，家属情绪激动，拒绝签字，并要求“保大人不管孩子”。赵某在电话请示科主任并获得口头同意后，在《手术知情同意书》上注明“家属拒签，情况紧急，为抢救母婴生命，经授权批准实施手术”，并立即实施手术。手术顺利，母婴平安。术后家属对手术必要性无异议，但对未签字即手术表示不满。问题：1.在紧急情况下，经治医师赵某未获得患方书面签字即实施手术的行为是否符合法律规定？请说明理由。（3分）2.在病历书写中，针对“家属拒签”这一特殊情况，赵某应当在病程记录和知情同意书中如何记录以保护自身合法权益？（4分）3.手术记录应当由谁书写？若由第一助手书写，有何要求？（3分）案例三：患者张某，因“车祸致右小腿疼痛、活动受限2小时”入院。X线检查显示“右胫腓骨粉碎性骨折”。入院第3天，医师行切开复位内固定术。术后第2天，患者出现高热、右小腿肿胀剧烈，足背动脉搏动减弱。值班医师考虑为“骨筋膜室综合征”，准备行切开减压术。在书写术前讨论记录时，因手术紧急，仅简单记录了“诊断明确，需手术”，未详细记录讨论分析过程。术后患者出现右足部分肌肉坏死，引发医疗纠纷。鉴定机构指出病历中缺乏对病情演变及手术决策依据的详细记录，导致无法判断医疗行为是否存在过失。问题：1.该病例中，术前讨论记录的书写存在哪些问题？规范的术前讨论记录应包含哪些内容？（4分）2.针对患者术后出现的并发症（骨筋膜室综合征），病程记录应当重点记录哪些内容？（3分）3.假设需要计算患者体表面积以指导药物剂量计算，患者体重70kg，身高175cm。请使用Mosteller公式写出计算过程及结果。（3分）公式：B参考答案与解析一、单项选择题1.C解析：电子病历的修改必须保留修改痕迹，不能直接删除或覆盖，且必须经电子签名认证，以确保病历的真实性和不可篡改性。2.B解析：急诊留观病历属于住院病历的一种特殊形式，要求在患者留观后6小时内完成留观记录。3.A解析：入院记录应由经治医师在患者入院后24小时内完成。如果是急危重症患者，可先书写首次病程记录，待病情稳定后补录入院记录，但原则上不超过24小时。4.B解析：若患者新发疾病或主要诊断不同，应视为新的一次入院诊疗过程，书写标准的“入院记录”，而非“再次入院记录”。5.D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。（注：此处更正，标准为8小时内，但部分旧版或特定专科可能有不同，以最新规范为准，通常为8小时，但本题选项设计为考察记忆，标准答案选A或D？根据《病历书写基本基本规范》：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。修正：题目选项D为“立即完成”，A为“8小时”。正确答案应为A。注：原题目设置选项可能有误，按标准规范选A。）修正题目选项答案：正确答案为A(8小时内)。6.B解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，且至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。注：最新规范强调病危患者每天至少1次，但实际操作中通常要求更频繁。此处依据基础规范，病危患者每日至少1次，但需随时。选项B为2次可能过严，但部分医院内部规定如此。严格依据国标：病危随时，每天至少1次。重新审题：国标规定“病危患者随时书写，每天至少1次”。若题目选项有“随时”则选随时。若选项为频率，选A（1次）。本题原选项B为2次，可能是考察高频要求，但标准答案应为A。修正：本题正确答案为A。再次修正：部分题库中病危要求“每天至少1次”，病重“至少2天1次”。故选A。7.D解析：主诉一般不应使用诊断术语，除非诊断已明确且无可争议（如“糖尿病10年”），但“待查”属于诊断术语，通常建议写症状，如“发热3天”。8.B解析：现病史的核心是起病情况、主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素）、伴随症状、病情发展演变、诊治经过及一般情况。9.D解析：既往史无需详细记录每一次感冒等轻微疾病，重点记录重大疾病、手术外伤、过敏史等。10.C解析：外院检查结果必须注明机构名称、日期及检查号，以示负责并便于追溯。11.B解析：确认诊断无误时，应在病程记录中明确书写“确认入院诊断”或“维持原诊断”，并签名。12.C解析：抢救补记时限为6小时内。13.B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。14.D解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。患者术前心理状态评估属于术前评估内容，不属于术后首次病程记录的核心要素。15.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。16.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。17.B解析：死亡病例讨论的主要目的是总结经验教训，提高诊疗水平，而非单纯追责。18.C解析：知情同意书重点在于医疗信息、风险、替代方案等，具体价格明细属于费用告知范畴，通常单独列出，不强制包含在医疗知情同意书中。19.C解析：系统应提醒但不应禁止书写，以免影响抢救等紧急情况下的记录。20.C解析：必须使用中华人民共和国法定计量单位。二、多项选择题1.ABCDEF解析：客观、真实、准确、及时、完整、规范是病历书写的六大基本原则。2.ACE解析：实习医师、试用期医务人员、研究生（在临床实习阶段）书写的病历需经注册医师审阅签名。进修人员通常由接收机构认定资格，若认定其具备执业资格，可独立书写；若未认定，则参照实习生管理。通常题库标准答案为ACE。3.ABCDEFGH解析：入院记录包含所有选项内容。4.ABCDE解析：病程记录记录诊疗全过程，私人沟通不应记录。5.BCDE解析：查房记录应在查房后即时完成（非次日）。主治48h，副高72h。6.ABCDE解析：家庭经济状况通常不作为疑难讨论的必须记录内容，除非影响治疗方案。7.ACDE解析：接班记录应当在接班后立即完成（由接班医师书写）。8.ABC解析：转入记录需在转入后24小时内完成，且需要重新书写简要的病史和转入情况，不能只写“患者转入”。紧急转科可先转出，但需在规定时限内补全记录。9.ABCD解析：阶段小结主要是总结过去的情况和目前的计划，预期目标虽好但非强制要素。10.ACE解析：甲类、新开展、疑难、高风险等手术需术前讨论。并非所有手术都要讨论。11.ABCDEF解析：麻醉记录应全过程记录。12.ABCDE解析：输血全过程均需记录。13.ABCDE解析：操作记录需包含操作步骤、过程、签名等。14.BCD解析：电子病历打印后一般由系统打印制式签名或电子签章转化，不一定必须手写；必须版本一致；归档不可修改；纸张规格通常为A4。15.ABCD解析：分级授权、身份识别、操作日志、数据备份均为必须。医师不能随意修改他人病历。三、判断题1.错解析：严禁刮、粘、涂等方法掩盖。2.对3.对4.错解析：门诊病历应当及时完成。5.对6.对7.对8.对9.错解析：必须明确书写“未发现药物过敏史”或“否认药物过敏史”，不能空着或写“未详”。10.对11.对12.对13.对14.错解析：患者无法签字时，由法定代理人或授权委托人签字，但医疗机构应在病程记录中记录情况，且在紧急救治等特定情况下有特殊规定。15.对四、填空题1.医务人员2.诊断3.知情同意书4.35.486.67.离开手术室8.签名9.给予提示10.修改时间五、案例分析题案例一1.答：医师王某无权独立书写具有法律效力的入院记录。作为试用期医师，他可以书写入院记录的草稿或作为书写练习，但该记录必须经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效。瑕疵在于：仅有王某一人签名，缺乏上级医师的审阅签名，导致该病历在法律上属于无效或效力待定文书，无法作为医疗损害鉴定的完整依据。2.答：上级医师张某负有指导、监督和审核下级医师病历书写的责任。发现王某书写的病历存在缺陷（现病史简单、无签名），张某应当立即审阅该病历，补充完善遗漏的诊断依据和鉴