病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范(考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求，说法错误的是：A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需审阅3.主诉的书写原则，下列哪项是正确的？A.一般不超过20个字B.应当注明发病的时间C.必须使用诊断术语D.可以使用英文缩写4.患者入院后首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时6.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因科室床位紧张转入其他科室C.患者出院后再次入院D.患者手术需要转入手术室7.手术记录应当在术后多少小时内由手术者书写完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是：A.只需患者本人签署即可B.患者无法签字时，可由医疗机构授权的负责人签字C.实施保护性医疗措施时，可由近亲属签字，无需告知患者真实病情D.患者具备完全民事行为能力但神志不清时，可由其法定代理人签字9.住院病历的首页中，关于“确诊时间”的填写，下列哪项是正确的？A.入院当天B.第一次明确诊断的时间C.出院当天D.手术当天10.既往史书写过程中，若患者既往有手术史，应记录：A.仅记录手术名称B.仅记录手术时间C.手术名称、时间及麻醉方式D.手术名称、时间及术后恢复情况11.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及机构，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明：A.仅写明机构名称B.仅写明检查号C.该机构名称及检查号D.该机构名称、检查号及经治医师姓名12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次13.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。接班记录的时限要求是：A.交班后8小时内B.交班后12小时内C.交班后24小时内D.接班后立即完成14.下列关于“阶段小结”的描述，错误的是：A.住院时间较长的患者，每月应当书写阶段小结B.阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别等C.阶段小结需交待病情及诊疗经过D.阶段小结可以替代日常病程记录15.抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。抢救记录必须注明：A.抢救开始时间与结束时间B.抢救用药名称及剂量C.参加抢救的医务人员姓名D.以上都是16.死亡记录是指患者经治疗无效死亡后，由经治医师对患者的诊疗和抢救经过、死亡原因及死亡时间等进行的记录。死亡记录应当在患者死亡后：A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成17.出院记录是指患者经治疗痊愈或好转，或因其他原因出院而结束诊疗时，由经治医师书写的总结性记录。出院记录应当在患者出院后：A.12小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.出院当时完成18.电子病历系统应当设置用户身份认证，以下哪项不是常用的认证手段？A.用户名+密码B.数字证书C.生物识别D.仅凭工号19.医疗机构打印的病历应当符合病历保存的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历：A.不得修改B.可以在24小时内修改C.经科主任批准后可以修改D.可以用刀片刮除后修改20.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时：A.就诊前完成B.就诊时及时完成C.就诊后24小时内完成D.预约时间完成二、多项选择题（共10题，每题2分）21.病历书写中，可以使用阿拉伯数字的情况包括：A.病历页码B.各种检查编号C.日期和时间D.药物剂量E.患者年龄22.下列关于病历书写时间格式的描述，正确的有：A.采用24小时制B.记录具体到分钟C.例如：2023年10月1日10点30分D.可以使用“昨天”、“今天”等简称E.记录具体到秒23.住院病历内容包括：A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.体温单E.医嘱单24.现病史的内容应包括：A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况25.下列哪些情况需要签署“手术知情同意书”？A.各类手术B.有创检查C.治疗D.常规静脉输液E.体表包块切除26.病程记录的内容包括：A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录E.抢救记录27.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的有：A.下级医师应在查房后及时书写B.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成C.副主任及以上医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成D.查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据等E.查房记录必须由查房医师本人审阅并签名28.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后多少小时内完成？A.常规会诊：24小时B.常规会诊：48小时C.急诊会诊：10分钟内D.急诊会诊：立即或在会诊申请单上注明时限内到场E.所有会诊均需在24小时内完成29.下列关于“死亡病例讨论记录”的描述，正确的有：A.应在患者死亡后一周内完成B.需有全科医护人员参加C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等D.只需要记录最后确定的死亡原因E.必须由经治医师书写30.电子病历的修改与质控要求包括：A.电子病历的修改应当保留修改痕迹，标记修改时间和修改人信息B.电子病历应当设置归档状态，归档后不得修改C.对电子病历进行修改时，必须进行身份鉴别D.实习医务人员可以独立修改电子病历E.电子病历系统应当对病历内容设置超时自动保存功能三、判断题（共15题，每题1分）31.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。32.病历书写中描述症状时，可以使用带有主观色彩的形容词，如“极其痛苦”、“非常漂亮”。33.患者有药物过敏史，但在入院记录中未记录，导致医疗纠纷，医疗机构需承担相应责任。34.术前小结是指在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在手术前24小时内完成。35.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，必须在麻醉结束后即刻完成。36.输血治疗知情同意书是指输血前，向患者告知输血目的、方式和风险等内容，并由患者签署的文书。37.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意的文书。38.门诊病历记录可以由接诊医师书写，也可以由实习医师书写后由带教医师审核签名。39.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。40.临时医嘱有效时间在24小时以内，限定执行时间，应当由指定护士在短时间内执行。41.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。42.重症监护病房（ICU）的护理记录应当按照特护记录的要求书写，具体内容根据各专科特点书写。43.病历应当按照规定顺序排列，体温单、医嘱单、入院记录等顺序有误不影响病历质量。44.医疗机构因保管不善造成病历丢失、损毁，属于医疗事故中医疗过失行为的一种表现。45.电子病历打印后，手写签名具有法律效力，无需电子签名。四、填空题（共10题，每题1分）46.病历书写应当规范使用________和________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。47.入院记录的要求之一是：由________书写。48.再次入院记录是指患者因________病再次入院时书写的记录。49.患者入院不足24小时出院的，可以书写________，内容需包含入院记录的主要要素。50.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术________，术前在________内组织有关人员对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。51.手术安全核查记录是指由________、________和手术医师在手术实施不同阶段共同核对患者身份、手术部位、手术方式等内容并签名的记录。52.出院小结一式两份，一份归入病历，一份交________。53.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和________病历记录。54.电子病历系统应当设置病历书写时限的________功能。55.医疗机构应当建立病历________制度，并指定专门机构或者专职人员负责管理。五、简答题（共5题，每题5分）56.简述病历书写的基本原则。57.简述主诉的定义及书写要求。58.简述实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，在归档前需要经过哪些流程？59.简述“医嘱”的分类及执行要求。60.简述电子病历系统应当满足的哪些建设要求以保障病历信息安全？六、病例分析/论述题（共3题，每题10分）61.案例分析：患者张某，男，45岁。因“突发上腹部剧痛2小时”于2023年5月1日10:00急诊入院。入院诊断为“急性胃穿孔？”。入院后急诊行剖腹探查术。术后第3天，患者出现发热、腹痛，主治医师查房后指示加强抗感染治疗。术后第5天，患者病情突然恶化，经抢救无效死亡。请根据病历书写规范，指出该病例中必须书写的核心病历记录名称（至少列出10项），并注明“首次病程记录”和“手术记录”的完成时限。62.病历书写纠错：以下是某医师书写的部分病历内容，请指出其中不符合《病历书写基本规范》之处，并说明正确写法。“患者老王，昨天开始觉得肚子疼，有点恶心，没吐。以前身体挺好，没生过大病。查体：腹平软，未见肠型，上腹部压痛（+），反跳痛（-）。初步诊断：胃炎。处理：消炎药静滴。”63.论述题：结合《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》，论述客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历在医疗纠纷处理中的法律意义，以及电子病历修改留痕的重要性。参考答案与详细解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是对入院记录时效性的硬性要求。2.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同时，规范明确指出：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。因此D选项“无需审阅”是错误的。3.答案：B解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间。书写主诉时，应当注明发病时间。A选项中“一般不超过20个字”是旧规范的要求，新规范更强调简明扼要，并未严格限制字数，但通常要求简短。C选项错误，主诉应使用症状学描述，而非诊断术语（除非确无症状且确诊明确）。D选项错误，原则上应使用中文，避免不规范缩写。B选项符合定义。4.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第八条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.答案：C解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。C选项“患者出院后再次入院”属于再次入院，不属于转科范畴。7.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。8.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案等。患者具备完全民事行为能力但神志不清时，属于无法签字的情形，应由其法定代理人签字。A选项错误，需患者本人或授权代理人签字。B选项错误，应是授权的负责人或法定代表人。C选项错误，实施保护性医疗措施时，应避免对患者产生不利后果，但签字通常仍需遵循法定代理人签字原则，且告知对象需符合规定。9.答案：B解析：住院病历首页中的确诊时间是指明确诊断的具体日期。对于入院即确诊的，确诊时间为入院时间；对于入院后经过检查确诊的，为明确诊断的日期。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十七条：既往史应当记录患者既往的健康状况、过去曾患过的疾病（包括诊断时间、诊断名称、治疗转归情况）、外伤史、手术史、预防接种史等。其中手术史应记录手术名称、时间及麻醉方式。11.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十条：辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及机构，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。12.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。此处注意题目问的是“病危”，规范原文是“至少1次”，但实际临床操作及部分解读中，为了体现“随时”，并未强制“至少1次”的高频次，但按照考试标准，通常考察的是“随时”与“至少1次”的对应。注：此处需严格对照规范原文，规范原文为“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次”。答案选A。13.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。14.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十七条：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。阶段小结不能替代日常病程记录。15.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条：抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。抢救记录必须注明抢救开始与停止时间、抢救措施、抢救效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。16.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十条：死亡记录是指患者经治疗无效死亡后，由经治医师对患者的诊疗和抢救经过、死亡原因及死亡时间等进行的记录。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。17.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第三十一条：出院记录是指患者经治疗痊愈或好转，或因其他原因出院而结束诊疗时，由经治医师书写的总结性记录。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。18.答案：D解析：电子病历系统必须进行严格的身份认证。仅凭工号缺乏密码或生物识别等验证手段，安全性极低，不符合规范要求。19.答案：A解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十五条：已完成录入打印并签名的病历不得修改。这是为了保证电子病历的法律效力和真实性。20.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十三条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。二、多项选择题21.答案：ABCD解析：病历书写中，病历页码、各种检查编号、日期和时间、药物剂量等可以使用阿拉伯数字。患者年龄在描述中通常使用汉字（如“三十岁”），但在出生年月日或列表中可用数字。规范明确指出：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。对于年龄，规范规定“年龄应当使用阿拉伯数字”，但在描述性语句中习惯上常用汉字，不过新规范倾向于统一。严格依据规范，ABCD是明确可以使用阿拉伯数字的场景。22.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。例如：2023年10月1日10点30分。D选项错误，不得使用简称。E选项错误，记录到分钟即可，一般不要求到秒（抢救记录除外）。23.答案：ABCDE解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等）、知情同意书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。24.答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、发病以来一般情况等。25.答案：ABCE解析：根据《病历书写基本规范》：手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等均需签署。常规静脉输液通常不需要签署知情同意书，除非使用特殊高风险药物。体表包块切除属于手术，需签署。26.答案：ABCDE解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录、抢救记录等。27.答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条：上级医师查房记录包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；副主任及以上医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据等。查房记录必须由查房医师本人审阅并签名。28.答案：AD解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条：常规会诊记录应当在会诊申请发出后24小时内完成；急诊会诊记录应当在会诊申请发出后10分钟内到场或在会诊申请单上注明时限内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。29.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》第三十二条：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。D选项错误，不仅要记录死亡原因，还要记录讨论分析过程。E选项错误，通常由主持人或指定人员书写，不一定是经治医师。30.答案：ABCE解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》：电子病历的修改应当保留修改痕迹，标记修改时间和修改人信息；应当设置归档状态，归档后不得修改；对电子病历进行修改时，必须进行身份鉴别；电子病历系统应当对病历内容设置超时自动保存功能。D选项错误，实习医务人员没有独立修改权限。三、判断题31.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式的中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。32.答案：错误解析：病历书写应当客观、真实。使用带有主观色彩的形容词不符合客观性原则。应描述具体的行为或表现，如“患者痛苦面容”，而非“极其痛苦”。33.答案：正确解析：病历书写必须完整。遗漏重要的过敏史属于医疗过失，若因此造成损害，医疗机构需承担责任。34.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在手术前24小时内完成。35.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后即刻完成。36.答案：正确解析：符合知情同意书签署的定义和要求。37.答案：正确解析：符合特殊检查、特殊治疗同意书的定义和要求。38.答案：正确解析：门诊病历可以由实习医师书写，但必须经注册医师审核签名后方可生效。39.答案：正确解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。40.答案：正确解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行时间，应当由指定护士在短时间内执行。41.答案：正确解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。42.答案：正确解析：ICU护理记录要求更详尽，特护记录符合其要求。43.答案：错误解析：病历的排列顺序有严格规定（如体温单在最前等），顺序混乱属于病历管理不规范。44.答案：正确解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单等病历资料。因保管不善造成病历丢失、损毁，属于违规行为。45.答案：错误解析：电子病历打印后，仍需依靠可靠的电子签名系统来保障法律效力。单纯的手写签名在电子病历归档后的法律效力认定上存在争议，且不符合电子病历全流程管理的要求。通常要求具备有效的电子签名。四、填空题46.答案：医学术语；规范汉字解析：《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。47.答案：经治医师解析：《病历书写基本规范》第十八条：入院记录由经治医师书写。48.答案：同一种解析：《病历书写基本规范》第十九条：再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。49.答案：24小时内入出院记录解析：《病历书写基本规范》第二十一条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。50.答案：难度较大；上级医师解析：《病历书写基本规范》第二十七条：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，组织有关人员对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。51.答案：手术医师；麻醉医师解析：《病历书写基本规范》第三十条：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士在手术实施不同阶段共同核对患者身份、手术部位、手术方式等内容并签名的记录。52.答案：患者解析：出院小结一式两份，一份归入病历档案，一份交给患者本人或其家属。53.答案：复诊解析：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。54.答案：监控解析：电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，提醒医务人员按时完成。55.答案：分级保密解析：医疗机构应当建立病历分级保密制度，并指定专门机构或者专职人员负责管理。五、简答题56.答案：病历书写的基本原则包括：(1)客观：真实反映患者病情和诊疗经过，不掺杂主观臆测。(2)真实：内容必须真实可靠，基于实际发生的事实。(3)准确：描述准确无误，数据精确，术语规范。(4)及时：必须在规定的时间内完成各项病历记录的书写（如入院记录24小时内，抢救记录6小时内补记等）。(5)完整：项目齐全，资料完备，不得遗漏。(6)规范：格式符合规范，字迹工整，语句通顺，使用医学术语。57.答案：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间。书写要求：(1)简明扼要，一般不超过20个字（注：虽新规范未明确字数，但考试常考此点，建议答“简明扼要”）。(2)应注明起病时间（起病急缓、具体时间）。(3)一般使用症状学名称，而非诊断名称（除非确诊且无症状）。(4)文字通顺，逻辑清晰，能体现第一诊断。(5)原则上使用中文，无正式译名可用外文。58.答案：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，在归档前必须经过以下流程：(1)书写完成后，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅。(2)审阅过程中，上级医师可以对病历进行修改和补充。(3)修改处需由修改人签名并注明修改日期。(4)审阅无误后，由审阅的注册医务人员签名确认。(5)只有经过审阅并签名的病历方可归档。59.答案：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。内容通常包括护理级别、饮食、药物长期使用等。(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，指定执行时间，应当由指定护士在短时间内执行。只执行一次。执行要求：(1)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。(2)医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(3)护士执行医嘱后需签全名及执行时间。(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。60.答案：电子病历系统应满足以下建设要求以保障信息安全：(1)身份认证：设置用户身份认证，如用户名+密码、数字证书、生物识别等。(2)权限管理：设置分级权限管理，确保医务人员只能按照其权限访问、修改病历。(3)留痕管理：电子病历的修改应当保留修改痕迹，标记修改时间和修改人信息。(4)归档管理：设置归档状态，归档后的病历不得修改。(5)时限监控：设置病历书写时限的监控功能。(6)备份与恢复：建立数据备份机制，防止数据丢失。(7)审计追踪：记录用户操作日志，进行审计追踪。六、病例分析/论述题61.答案：该病例必须书写的核心病历记录名称包括：(1)门（急）诊病历(2)入院记录