病历填写规范试题及解析

病历填写规范试题及解析一、单选题（共20题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需审阅3.主诉的书写原则下列哪项是不正确的？A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应确切反映患者的最主要症状或体征及其持续时间C.一般不能用诊断或检查结果代替症状D.待查病例可以写“发热待查”作为主诉4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天7.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。接班记录的书写时间要求是？A.交班后8小时内B.交班后12小时内C.交班后24小时内D.立即完成8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.4小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过15天B.住院时间超过30天C.患者病情发生重大变化时D.患者转科时10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.电子病历系统应当设置病历书写时限提醒功能，关于这一点，下列说法正确的是？A.仅对实习医师提醒B.仅对住院医师提醒C.对所有医务人员均应提醒D.无需设置，靠医生自觉12.病历书写中使用的计量单位，应遵循什么规范？A.习惯用法B.英文标准C.国际标准单位D.医院内部规定13.现病史中，关于既往治疗情况的描述，下列哪项是必要的？A.仅需列出药名B.应写明药物名称、剂量、用法、治疗效果及不良反应C.只需写明“治疗效果不佳”D.只需写明“曾在外院治疗”14.既往史中，个人史、婚育史、月经史、家族史等，对于下列哪类患者可以适当简化？A.60岁以上老年患者B.18岁以下未成年人C.急诊抢救患者D.门诊患者15.输血治疗时，应当在输血记录单中记录的内容不包括？A.输血开始时间B.输血种类C.输血量D.输血生产批号（虽然记录单可能有，但病程记录重点在于过程和反应）16.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.实习医师C.具备执业资质的医师D.医务处处长17.下列关于“辅助检查”的书写要求，错误的是？A.是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果B.应当写明检查日期、检查机构及结果C.如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称D.必须列出所有检查结果，无论是否相关18.对诊断未明的患者，诊断名称应使用？A.疑似诊断B.确定诊断C.排除诊断D.症状体征待查19.住院病历中，“诊断依据”部分主要列在哪个记录中？A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.阶段小结20.病历书写过程中出现错字时，修改方式正确的是？A.使用涂改液覆盖后重写B.使用刮刀刮除后重写C.使用刀片刮除后重写D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名并注明修改日期二、多选题（共15题，每题2.5分）1.病历书写应当使用哪几种文字？A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.英文全称E.随意使用的网络用语2.下列哪些人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员E.住院医师3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。下列哪些属于病历的基本要求？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整4.入院记录的内容包括？A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查5.首次病程记录的内容包括？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族史E.详细手术经过6.日常病程记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者的一般情况（如饮食、睡眠等）7.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.患者发生严重休克C.患者出现严重药物过敏反应D.患者常规输液过程中轻微疼痛E.患者拒绝治疗8.手术记录应当包括哪些内容？A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术时间C.术前诊断D.术中发现E.手术经过9.出院记录应当包括哪些内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院医嘱E.患者联系电话10.知情同意书的内容应当包括？A.医疗措施B.医疗风险C.医疗费用D.医疗效果预测E.其他替代治疗方案（以下为计算题相关背景，计算公式将在解析中体现）11.在液体出入量记录中，下列哪些项目需要计入出量？A.尿量B.呕吐物量C.腹泻量D.胃肠减压量E.汗液（通常不计量，除非明显异常）12.下列关于医嘱书写的说法，正确的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师签署B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍D.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.医嘱可以涂改13.病历中“现病史”的书写应包括？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况14.下列哪些特殊记录必须由执业医师亲自书写或审核？A.死亡记录B.死亡病例讨论记录C.手术记录D.阶段小结E.交接班记录15.电子病历的管理要求包括？A.应当设置修改权限B.应当设置修改痕迹C.应当保证病历的真实性D.应当保证病历的完整性E.打印归档后的病历可以修改三、判断题（共15题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医师可以在没有上级医师指导的情况下独立签署麻醉同意书。3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。5.病历书写过程中出现错字时，为了美观，可以用刀片刮除后重写。6.主诉一般应当使用症状学名称，而不是诊断名称。7.对传染病患者，应当在病历中注明疫情报告情况。8.手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签署。9.辅助检查结果回报后，医师必须要在病程记录中进行分析和记录。10.病历资料中，护理记录属于病历的一部分，应当归档保存。11.医师开具临时医嘱时，有效时间在24小时以内。12.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。13.电子病历系统应当为患者建立电子病历索引，方便查阅。14.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。15.只有主治医师及以上职称的医师才有权书写首次病程记录。四、填空题（共10空，每空1.5分）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录需由________医师书写。3.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容应包括________、手术名称、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。4.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录必须在抢救结束后________小时内据实补记。5.医嘱分为________医嘱和临时医嘱。6.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。7.对患者进行体检时，应当记录________、阳性体征及其具有临床意义的阴性体征。8.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称、________等。9.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。10.电子病历打印版本应当统一规格、字体、格式及________。五、简答题（共4题，每题5分）1.请简述主诉的书写要求。2.请简述现病史的书写内容主要包括哪些方面？3.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的具体要求。4.简述手术记录应当包含的基本要素。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部疼痛3小时”急诊入院。入院时由实习医师李某书写了入院记录，其中主诉为“腹痛3小时”，既往史中未提及药物过敏史。入院后第2天，主治医师王某审阅了病历时，未做任何修改即签名。第3天，患者因病情加重转科，转科记录由住院医师陈某书写，但未注明转出和转入科室。术后第5天，患者出现药物过敏反应，经询问患者承认对青霉素过敏，但病历中一直未体现。请根据病历书写规范，指出上述病历书写中存在的错误，并说明理由。2.案例二：患者李某，女，28岁，因“停经40天，阴道流血1天”入院。入院诊断为“先兆流产”。入院后医师给予保胎治疗。住院第10天，患者病情平稳。住院第15天，患者突然出现下腹剧痛，血压下降。医师立即进行抢救。抢救过程中，医师下达了口头医嘱：“立即建立双静脉通道，快速滴注平衡盐液500ml，多巴胺20mg静推。”护士复诵后执行。抢救持续2小时，患者最终因失血性休克死亡。抢救结束后6小时，医师补写了抢救记录和医嘱。但记录中只写了“抢救过程顺利，患者死亡”，未记录具体用药和抢救措施。另外，该患者住院期间，医师未书写阶段小结。请根据病历书写规范，分析该案例中违反规范的地方，并计算该患者24小时液体出入量平衡（假设数据如下：入院后至抢救前每日输液量1000ml，饮食量约1500ml，尿量约1500ml；抢救当日输液量3500ml，输血量400ml，尿量500ml，阴道出血量及术中出血量总计1200ml，无其他出入量）。请列出计算公式并计算结果。答案与解析一、单选题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是对入院记录完成时限的基本要求，确保病历的及时性。2.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第十条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。实习或试用期医务人员不具备独立执业资格，其书写的病历不能直接归档，必须由上级医师审核。3.答案：D解析：主诉是患者就诊的主要原因。规范要求主诉一般不超过20个字，应确切反映症状或体征及其持续时间。选项D“发热待查”属于诊断名称，一般不作为主诉，主诉应描述为“发热X天”。但在特定情况下，如无症状仅体检发现异常，主诉可写“体检发现XX部位肿块X天”，但通常不用“待查”作为主诉结尾。4.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。这是为了尽快建立诊疗思路。5.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十三条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是对特殊情况下的补救措施，但也必须及时。6.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对于病情稳定的慢性病患者，间隔时间可以适当延长，但规范建议至少3天一次。7.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。这保证了医疗责任的连续性和交接的及时性。8.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如极长手术），也应在术后尽快完成，通常不超过24小时。9.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：住院时间较长（超过30天）的患者，应当每月书写阶段小结。选项A的15天并非强制书写阶段小结的法定节点，除非病情有变化。注：部分医院内部规定可能短于30天，但国家规范为30天。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.答案：C解析：电子病历系统作为信息化工具，应当服务于所有医务人员，提醒功能应覆盖所有需要书写病历的医护人员，以防止超时。12.答案：C解析：病历书写应使用国际标准单位制，如kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ml（毫升）、mmHg（毫米汞柱）等，避免使用旧制单位或非标准单位，保证数据的科学性和通用性。13.答案：B解析：现病史中描述既往治疗情况时，不能仅列药名或简单描述，必须详细记录药物名称、剂量、用法、用药时间、治疗效果及不良反应，这对后续治疗方案的制定至关重要。14.答案：C解析：对于急诊抢救患者，首要任务是抢救生命，在书写病历时，个人史、婚育史、月经史、家族史等非紧急信息可以适当简化，重点记录主诉、现病史和体格检查。15.答案：D解析：在输血病程记录中，主要记录输血指征、血型、血液品种、血量、输血起止时间、输血过程有无不良反应及处理措施。输血生产批号通常在护理记录的输血单或血袋回收记录中体现，病程记录侧重于临床过程和反应。16.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由具备执业资质的医师签署。17.答案：D解析：辅助检查部分应记录与本次疾病相关的主要检查及其结果。如果列出所有检查（包括无关的检查），会导致病历冗长，重点不突出。应选择有诊断价值的检查结果。18.答案：D解析：对于诊断未明的患者，应当根据症状、体征写明“XX症状/体征待查”，而不是直接写“疑似XX”（虽然临床常口头这么说，但书面诊断常用“待查”），或者写“疑似XX”但需注明待查。规范推荐使用“XX待查”作为初步诊断。19.答案：B解析：首次病程记录的格式中，明确包含“拟诊讨论”，其中包括“诊断依据”和“鉴别诊断”。入院记录中也有诊断依据，但首次病程记录是重点体现诊断思维的地方。20.答案：D解析：病历书写严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确的修改方式是用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。二、多选题答案与解析1.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。避免使用D（全称英文）和E（网络用语）。2.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》第十条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员虽然可能持有外院执照，但在本院进修期间，通常也需由本院上级医师审核（视医院具体规定，但规范精神倾向于ABC）。D住院医师已取得执业资格，独立书写病历。3.答案：ABCDE解析：《病历书写基本规范》第三条明确规定了病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这五点是病历书写的核心原则。4.答案：ABCDE解析：入院记录是住院病历的核心部分，必须包含患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族病史、体格检查、辅助检查、诊断等。选项A-E均为入院记录的组成部分。5.答案：ABC解析：首次病程记录包括三项主要内容：病例特点、拟诊讨论（含诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划。D和E不属于首次病程记录的固定内容。6.答案：ABCDE解析：日常病程记录是对患者诊疗过程的连续性记录，内容应包括病情变化、辅助检查结果及分析、采取的诊疗措施及效果、医师签名，以及患者的一般情况（如饮食、睡眠、精神状态等）。7.答案：ABC解析：抢救记录用于记录危重患者的抢救过程。A、B、C均属于需要立即抢救的危急情况。D属于轻微不适，E属于医患沟通范畴，均不属于抢救记录的范畴。8.答案：ABCDE解析：手术记录应当详细记录手术一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理、术中出血量、输血量等。选项A-E均为核心要素。9.答案：ABCD解析：出院记录应包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院情况等。E患者联系电话属于隐私信息，通常不直接写在出院记录正文，而是记录在病案首页或联系单中。10.答案：ABDE解析：知情同意书是医患双方签署的法律文件，必须明确告知医疗措施、医疗风险、医疗效果预测及其他替代治疗方案。医疗费用通常由费用清单告知，虽重要，但不是知情同意书（特指手术、特殊检查等同意书）的核心医疗告知内容。11.答案：ABCD解析：出量包括尿量、呕吐物、腹泻物、胃肠减压液、胸腹腔积液引流量、痰液等。汗液除非异常多汗（如大汗淋漓），一般不计入出量。12.答案：ABCD解析：医嘱必须由医师签署。一般不得下达口头医嘱，抢救时除外。抢救时口头医嘱护士需复诵，抢救结束后需即刻补记。医嘱严禁涂改，只能取消重开。13.答案：ABCDE解析：现病史是围绕主诉对疾病进行详细描述的过程，包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状以及发病以来的一般情况（如饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。14.答案：ABC解析：死亡记录、死亡病例讨论记录、手术记录属于极其重要的法律和医疗文书，通常要求高年资医师（执业医师）书写或审核。阶段小结和交接班记录住院医师即可完成。15.答案：ABCD解析：电子病历应当设置修改权限和痕迹，保证真实性和完整性。打印归档后的病历即为纸质档案，原则上不能再进行修改，必须修改需按病历修改规定进行并在电子系统中留痕。三、判断题答案与解析1.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第四条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.答案：错误解析：实习医师无独立执业资格，不能独立签署麻醉同意书等具有法律效力的知情同意书，必须由上级医师（执业医师）签署。3.答案：正确解析：门诊病历要求在接诊当时完成，保证记录的实时性。4.答案：正确解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，这是为了简化流程的特定记录类型。5.答案：错误解析：病历严禁刮、粘、涂。修改必须使用双线划在错字上，保留原记录可辨。6.答案：正确解析：主诉应尽可能使用患者自己的语言（症状学名称），而不是直接使用诊断术语，除非确无症状仅体征。7.答案：正确解析：传染病患者必须按照规定报告疫情，病历中应注明报告情况，这是公共卫生要求。8.答案：正确解析：手术安全核查（Time-out）必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同确认并签名，确保患者安全。9.答案：正确解析：辅助检查结果回报后，医师必须结合临床进行分析，并在病程记录中体现，这是诊疗过程的重要组成部分。10.答案：正确解析：护理记录是病历的重要组成部分，反映了护理过程和患者情况，必须归档。11.答案：错误解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。12.答案：正确解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成，以便总结经验教训。13.答案：正确解析：电子病历系统建立索引是基本功能要求，便于快速检索和管理。14.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。这是为了保证病历的保存期限和清晰度。15.答案：错误解析：首次病程记录通常由住院医师或值班医师书写，不限于主治医师。但入院记录通常由住院医师书写，主治医师审核。四、填空题答案与解析1.答案：中文解析：病历书写的基本语言要求是使用中文。2.答案：执业解析：入院记录应当由执业医师书写。实习医师书写的大病历（实习医师入院记录）不能代替正式的入院记录。3.答案：手术时间解析：术后首次病程记录需简要说明手术时间、名称、术后处理等。4.答案：6解析：抢救记录补记时限为6小时。5.答案：长期解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。6.答案：规范解析：病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。7.答案：生命体征解析：体格检查必须记录生命体征（T、P、R、BP）。8.答案：讨论意见解析：疑难病例讨论记录的核心内容是讨论意见（包括诊断和鉴别诊断、治疗建议等）。9.答案：及时解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。10.答案：纸张解析：电子病历打印版本应当统一规格、字体、格式及纸张，以保证归档病历的整齐划一。五、简答题答案与解析1.答案：主诉的书写要求如下：(1)简明扼要：一般不超过20个字。(2)确切明确：应指出患者最主要的症状或体征及其持续时间。(3)用词规范：一般使用症状学名词，避免使用诊断名词或实验室检查结果作为主诉（除非特殊情况）。(4)时间准确：起病时间应明确，如“3天”而不是“数天”。(5)结构完整：通常采用“症状/体征+持续时间”的格式。2.答案：现病史的书写内容主要包括：(1)起病情况：患病时间、发病急缓、诱因或原因。(2)主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：病情是逐渐加重还是减轻，有无阶段性变化，有无新症状出现。(4)伴随症状：详细描述伴随症状的出现时间、特点及其演变。(5)诊治经过：发病后曾做过哪些检查、治疗，结果如何，用药名称、剂量、用法及效果。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况。3.答案：因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的要求如下：(1)时限要求：必须在抢救结束后6小时内据实补记。(2)内容要求：必须详细记录抢救过程，包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(3)格式要求：补记的病历中应注明“抢救后补记”字样，并准确记录补记时间。4.答案：手术记录应当包含的基本要素有：(1)一般项目：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号。(2)手术时间：实际手术开始及结束时间。(3)术前诊断、术中诊断、术后诊断。(4)手术名称。(5)手术者及助手姓名。(6)麻醉方式、麻醉医师姓名。(7)手术经过：包括体位、皮肤消毒及铺巾范围、切口位置及长度、探查情况、主要手术步骤、术中处理（如止血、缝合等）、术毕是否引流及引流物放置位置。(8)术中出现的情况及处理。(9)术中出血量、输血量。(10)标本是否送检及送检结果。六、案例分析题答案与解析1.答案：该病历书写中存在以下错误：(1)主诉书写不规范：主诉“腹痛3小时”过于笼统，未指明腹痛的性质（如绞痛、胀痛）和具体部位（如上腹部、脐周），不符合主诉确切反映症状特点的要求。(2)既往史缺失关键信息：入院记录中未提及药物过敏史。药物过敏史是既往史中必须单独列出并加粗强调的内容，直接关系到用药安全。(3)上级医师审核不严：主治医师王某