介入诊疗技术管理手册

介入诊断工作手

册科室:

___________年度:

___________武汉大学

中南医院医务处监制I

1.介入诊断技术临床应用管理制

度..................32.介入诊断医师资质授权及再授权管理制度与流

程..........63.介入诊断质量与安全指标.....................84.本科

室介入诊断工作领导小组...................95.介入工作人员档

案.......................106•介入手术登记

表.........................127.武汉大学中南医院介入诊断工作质量与

安全记录表.........328产血管造影严重并发症”记录

表.................369.介入诊断医师工作量记录

表...................3710.导管室质量与安全考核原则自查

表................4111.介入诊断技术年度总

结.....................4512.附录:附录一：卫生部办公厅《有关印发

综合介入诊断技术管理规范的告知》....46附录二：卫生部办公厅《有关印

发神经血管介入诊断技术管理规范的告知》52附录三：卫生部办公厅《有

关印发外周血管介入诊断技术管理规范的告知》57附录四：卫生部办公厅

《有关印发心血管疾病介入诊断技术管理规范的告知》63附录五：介入手

术分级目录.....................692

武汉大学中南医院介入诊断技术临床应用

管理制度一、本制度所称介入诊断技术是应用现代高科技手段进行

日勺一种微创性治疗，即在医学影像设备日勺引导下，将特制日勺导管、导丝等精

密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊断技

术人员基本规定（一）介入诊断医师资质规定1、获得《医师执业证书》，

执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2、有3

年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、血管外科

或其他有关专业临床诊断工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业

技术任职资格。3、拟从事介入诊断技术的医师需通过本院或上级卫生行政

部门认定日勺其他介入诊断技术培训基地日勺系统培训并考核合格。（二）其

他有关卫生专业技术人员通过介入诊断技术有关专业系统培训并考核合

格。（三）医院对从事介入诊断技术的工作人员实行授权制，未获得医院

授权日勺人员不得从事介入诊断技术有关工作。三、设备及设施符合国家有

关规定。四、介入诊断技术管理我院介入诊断技术按照手术及有创操作日勺

有关制度严格管理，详细可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、

《患者知情同意告知制度》、《围手术期管理制度》、《手术医师资格分级

家眷告知手术目日勺、手术风险、使用高值耗

材、术后注意事项、也许发生的并发症及防止

措施等，并签订知情同意书。（四）开展介入

诊断技术的科室必须制定并发症等紧急状况处

理日勺应急预案和流程，主管医师应全程参与介

入诊断过程，亲密观测患者病情变化，与介入

诊断技术实行医师充足做好对应的急救准备工

作，切实保障患者医疗安全。（五）建立健全

介入诊断后随访制度，定期进行随访、记录。

（六）医院和科室应定期进行介入诊断技术临

床应用能力评价，包括病例选择、手术成功

率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生状

况，术后病人管理，病人生存质量，随访状况

和病历质量等，必要时实行再授权，保证介入

诊断技术质量持续改善。（七）其他管理规定

1、建立介入诊断技术器材购入、使用登记制

度。必须使用经药物监督管理部门审批日勺、经

医院统一采购日勺介入诊断技术器材，不得通过

器材谋取不合法利益。在介入诊断病人住院病

历中手术记录部分，留存介入诊断器材条形码

或者其他合格证明文献，保证器材来源可追

溯。不得违规反复使用一次性介入诊断器材。

2、介入中心和导管室制定仪器日勺管理、使用和

平常维护日勺有关规定，设备日勺定期检修及保养

等参照我院设备部日勺有关规定执行。4

3、介入中心和导管室纳入全院感染管理监测

范围，按照医院感染管理日勺有关制度严格管

理。4、按照卫生部《放射工作人员职业健康

管理措施》、《放射工作人员健康管理规

定》、《放射诊断管理规定》和我院《放射防

护安全管理制度》等日勺有关规定，规范人员健

康维护、环境保护、放射诊断质量和辐射安全

保障等工作。5、介入诊断工作人员每年应参

与有关日勺继续医学教育，加强培训学习。6、

严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定

收费。

5

武汉大学中南医院介入诊断医师资质授权及再授权

管理制度与流程一、本制度所称介入诊断技术是应用现代高科技手段进

行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等

精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊断

技术人员基本规定：(-)介入诊断医师资质规定1、获得《医师执业证

书》，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。

2、有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、

血管外科或其他有关专业临床诊断工作经验，具有主治医师以上(含主治医

师)专业技术任职资格。3、拟从事介入诊断技术的医师需通过本院或上级

卫生行政部门认定的其他介入诊断技术培训基地的系统培训并考核合格。

(-)其他有关卫生专业技术人员通过介入诊断技术有关专业系统培训并

考核合格。(三)医院对从事介入诊断技术的工作人员实行授权制，未获

得医院授权的人员不得从事介入诊断技术有关工作。三、介入诊断医师资

质授权及再授权管理制度及流程（一）心脏介入有全国统一的准入资质考

试，按照规定执行。（二）外周血管介入、神经血管介入、综合介入诊断

暂无全国统一准入制度，各科室根据既有人员及进修培养经历报送医务处，

由医院医疗质量与安全管理委员会根据工作及进修学习经历，结合工作能力

进行资质授权及级别评估。（三）新近参与介入诊断工作的医务人员，先

跟随病区工作人员参与平常工作六个月，熟悉科室现开展的业务及手术基本

操作规范，到有关科室进行轮转学习（轮转时间不得少于一年）。（四）

到上级医院进修有关介入诊断不得少于六个月，返回科室工作后视工作能力

6

状况科室上报医院医疗质量与安全管理委员会讨论进

行授权。（五）各科室根据医师进行介入诊断状况定

期考核，并将考核成绩上报医院医疗质量与安全管理委

员会，由医院医疗质量与安全管理委员会根据该医师实

际操作状况定期进行再授权。（六）流程：医师提

出申请，填写《介入诊断医师资质授权申报

表》科室医疗质量管理小组审核医务处审

核医院医疗质量与安全管理委员会评审分管

副院长审批

7

武汉大学中南医院介入

诊断质量与安全指标（-）制定本专业介入诊断并发症

的应急预案，能提供24小时介入诊断服务。O制作本专业的介入操作

规范，并进行培训和考核，有考核记录，考核合格率N90%。（三）在实行

介入诊断前，必须经2名以上具有介入诊断资格的医师决定（其中至少1名

为副主任医师），并有记录。（在病历中体现）（四）实行介入诊断前，

由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情告知，包括：手术目日勺、手术

风险、术后注意事项、也许发生的J并发症及防止措施以及高值耗材的选择

等，并签订知情同意书，保留在病案中。（五）对术后患者进行随访，随

访率N90%,记录在《出院患者随访登记本（特定患者）》上。此登记本在

供应组领取。（六）介入诊断质量安全指标：1、无手术事故，无导管有关

性感染爆发。2、血管造影严重并发症《）.5%3、介入诊断技术有关死亡率

00.5%4、I类切口手术，防止性抗菌药物使用率330%（I类切口防止使用抗

菌药物的时机、品种选择请参照药学部文献）8

本科室介入诊断工作领导小组组长：组员：

质控及信息联络员：有关介入诊断技术病历质

量规定卫生部手术分级表中一级、二级介入诊断技术规定书写

术前小结；三级、四级介入诊断技术规定同步书写术前小结和术前讨论记

录；所有介入诊断技术均要有正规格式的手术记录，不容许书写在病程记

录或检查汇报单中替代。规定术者在介入诊断技术术前与患者充足沟通，

签订知情同意书及授权委托书。手术者亲自书写手术记录并冠签。

9

介入工作人员档案序

号姓名性别出生年月从事介入最新授专业技术介入手术类别与否有放射

联络方式工作时间权时间职务人员工作证心外周神经综脏血管血管合1

2345678910

介入工作人员档案

序号姓名性别出生年月从事介入最新授专业技术介入手术类别与否有放

射联络方式工作时间权时间职务人员工作证心外周神经综脏血管血管合

123456789

11

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

12

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

13

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

14

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

15

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

16

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

17

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

18

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

19

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

20

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

21

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

22

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

23

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

24

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

25

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

26

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

27

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

28

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

29

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

30

介入手术登记表

手术门诊号编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并

发症）日期住院号

31

武汉大学中南医院介入诊断工

作质量与安全记录表科室：填报区间：第一季度

项目介入诊断项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入

诊断技1类切口手术编号（例数）性感染重并发症术有关死亡防止性抗菌

药（例数）（例数）（例数）物使用（例数）1234

5678910手术事故及并发症患者住院号：

32

武汉大学中南医院介入诊断工

作质量与安全记录表科室：填报区间：第二季度

项目介入诊断项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入

诊断技I类切口手术编号（例数）性感染重并发症术有关死亡防止性抗菌

药（例数）（例数）（例数）物使用（例数）1234

5678910手术事故及并发症患者住院号：

33

武汉大学中南医院介入诊断工

作质量与安全记录表科室：填报区间：第三季度

项目介入诊断项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入

诊断技I类切口手术编号（例数）性感染重并发症术有关死亡防止性抗菌

药（例数）（例数）（例数）物使用（例数）1234

5678910手术事故及并发症患者住院号：

34

武汉大学中南医院介入诊断工

作质量与安全记录表科室：填报区间：第四季度

项目介入诊断项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入

诊断技I类切口手术编号（例数）性感染重并发症术有关死亡防止性抗菌

药（例数）（例数）（例数）物使用（例数）1234

5678910手术事故及并发症患者住院号：

35

“血管造影严重并发症”记录表分

类第一季度例第二季度例第三季度例第四季度例数及病历号数及病历号数

及病历号数及病历号（1）穿刺部位血肿（2）假性动脉瘤形成

（3）血栓形成及栓塞（4）内膜下注入（5）过敏反应（6）血

管破裂（7）血管痉挛（8）癫痫发作（9）导管打结合计

36

介入诊断医师工作量记录（第一季

度）姓名介入诊断手术数量合计一级

四级二级三级

37

介入诊断医师工作量记录（第二季

度）姓名介入诊断手术数量合计一级

U!级二级三级

38

介入诊断医师工作量记录（第三季度）

姓名介入诊断手术数量合计一级U!级

二级三级

39

介入诊断医师工作量记录（第四季

度）姓名介入诊断手术数量合计一级

四级二级三级

40

导管室质量与安全考核原则自查表（第

一季度）项目检查内容检查存在的问题持续改善状况1.

安全管理制度健全，有贯彻，有质量反馈，有持续改善。安2.

环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。

全3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专

人负责。管4.设备安全:定期检查设备的使用状况，有使用及

维修记录。理5,放射防护：符合国家防护规定，有检测记录，

个人防护用品齐全。6.积极汇报医疗安全（不良）事件的发

生，对不良事件汇报制度的知晓率100%。介L严格执行各级

岗位职责，纯熟本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,履行

知情同意。疗4.有介入诊断工作制度并认真贯彻，能定期开展

评价，有关人员知晓率100%.规5.有介入诊断有关的应急预

案，有关人员知晓率100%o范6.有介入手术安全核查制度并

执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率

>90%o消L有导管室消毒隔离制度并贯彻，定期质量反馈。

毒2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记

录。隔3,严格执行手卫生规范，洗手对的率295%,手卫生知

识知晓率100%。离4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登

记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率

100%o急L有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率

100%。救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放

置、定专人管理、定期管消毒灭菌、定期检查维修。理3.

急救设备及药物处在备用状态，完好率100%o耗1.有介入耗

材使用登记制度及使用流程。材2.对不可反复使用的一次性介

入材料有明确规定并严格执行。管3.一次性介入材料使用后立

即销毁并记录在案。理4.每一例介入诊断病历中均有器材使用

的识别标志。1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。业

2.对有关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率

100%O务3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学

习。素质4,加强“三基三严”的培训。L无手术事故，无导管有关

性感染爆发。主2,血管造影严重并发症低于0.5%。要3.介入诊

断技术有关死亡率低于0.5%。技4.患者满意度100%,零投诉。

术5.无辐射安全事件。指标6.影像资料完整率100%。检查日

期：检查者：41

导管室质量与安全考核原则自查表

（第二季度）项目检查内容检查存在的问题持续改善

状况L安全管理制度健全，有贯彻，有质量反馈，有持续改善。

安2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规

定。全3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检

查，专人负责。管4.设备安全：定期检查设备的使用状况，有

使用及维修记录。理5.放射防护：符合国家防护规定，有检测

记录，个人防护用品齐全。6.积极汇报医疗安全（不良）事件

时发生，对不良事件汇报制度的知晓率100%。介L严格执行

各级岗位职责，纯熟本岗位的技术操作规范，考核合格率N90%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3,掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,履行

知情同意。疗4.有介入诊断工作制度并认真贯彻，能定期开展

评价，有关人员知晓率1。0%.规5.有介入诊断有关的应急预

案，有关人员知晓率100%。范6.有介入手术安全核查制度并

执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率

>90%o消L有导管室消毒隔离制度并贯彻，定期质量反馈。

毒2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记

录。隔3.严格执行手卫生规范，洗手对的率295%,手卫生知

识知晓率100%。离4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登

记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率

100%o急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率

100%o救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放

置、定专人管理、定期管消毒灭菌、定期检查维修。理3.

急救设备及药物处在备用状态，完好率100%o耗1.有介入耗

材使用登记制度及使用流程。材2.对不可反复使用的一次性介

入材料有明确规定并严格执行。管3.一次性介入材料使用后立

即销毁并记录在案。理4,每一例介入诊断病历中均有器材使用

的识别标志。1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。业

2.对有关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率

100%o务3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学

习。素质4.加强“三基三严”的培训。L无手术事故，无导管有关

性感染爆发。主2.血管造影严重并发症低于0.5%。要3.介入诊

断技术有关死亡率低于0.5%。技4.患者满意度100%,零投诉。

术5.无辐射安全事件。指标6.影像资料完整率100%。检查日

期：检查者：42

导管室质量与安全考核原则自查表（第

三季度）项目检查内容检查存在的问题持续改善状况1.

安全管理制度健全，有贯彻，有质量反馈，有持续改善。安2.

环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。

全3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专

人负责。管4.设备安全：定期检查设备的使用状况，有使用及

维修记录。理5,放射防护：符合国家防护规定，有检测记录，

个人防护用品齐全。6.积极汇报医疗安全（不良）事件时发

生，对不良事件汇报制度时知晓率100%。介1.严格执行各级

岗位职责，纯熟本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,履行

知情同意。疗4.有介入诊断工作制度并认真贯彻，能定期开展

评价，有关人员知晓率100%.规5.有介入诊断有关时应急预

案，有关人员知晓率100%o范6.有介入手术安全核查制度并

执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率

>90%o消1.有导管室消毒隔离制度并贯彻，定期质量反馈。

毒2•每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记

录。隔3.严格执行手卫生规范，洗手对的率295%,手卫生知

识知晓率100%。离4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登

记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率

100%o急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率

100%o救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放

置、定专人管理、定期管消毒灭菌、定期检查维修。理3.

急救设备及药物处在备用状态，完好率100%o耗L有介入耗

材使用登记制度及使用流程。材2.对不可反复使用的一次性介

入材料有明确规定并严格执行。管3.一次性介入材料使用后立

即销毁并记录在案。理4.每一例介入诊断病历中均有器材使用

的识别标志。1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。业

2.对有关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率

100%o务3,加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学

习。素质4.加强，，三基三严”的培训。L无手术事故，无导管有关

性感染爆发。主2,血管造影严重并发症低于0.5%。要3.介入诊

断技术有关死亡率低于0.5%。技4.患者满意度100%,零投诉。

术5.无辐射安全事件。指标6.影像资料完整率100%。检查日

期：检查者：43

导管室质量与安全考核原则自查表（第

U1住度）项目检查内容检查存在的问题持续改善状况1.

安全管理制度健全，有贯彻，有质量反馈，有持续改善。安2.

环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。

全3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专

人负责。管4.设备安全:定期检查设备的使用状况，有使用及

维修记录。理工放射防护：符合国家防护规定，有检测记录，

个人防护用品齐全。6.积极汇报医疗安全（不良）事件的发

生，对不良事件汇报制度的知晓率100%。介1.严格执行各级

岗位职责，纯熟本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3,掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,履行

知情同意。疗4.有介入诊断工作制度并认真贯彻，能定期开展

评价，有关人员知晓率1。0%.规5.有介入诊断有关的应急预

案，有关人员知晓率100%o范6.有介入手术安全核查制度并

执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率

>90%o消L有导管室消毒隔离制度并贯彻，定期质量反馈。

毒2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记

录。隔3.严格执行手卫生规范，洗手对的率295%,手卫生知

识知晓率100%。离4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登

记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率

100%e急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率

100%o救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放

置、定专人管理、定期管消毒灭菌、定期检查维修。理3.

急救设备及药物处在备用状态，完好率100%o耗L有介入耗

材使用登记制度及使用流程。材2,对不可反复使用的一次性介

入材料有明确规定并严格执行。管3.一次性介入材料使用后立

即销毁并记录在案°理4•每一例介入诊断病历中均有器材使用

的识别标志。1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。业

2.对有关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率

100%。务3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学

习。素质4.加强“三基三严”的培训。L无手术事故，无导管有关

性感染爆发。主2.血管造影严重并发症低于0.5%。要3.介入诊

断技术有关死亡率低于0.5%。技4.患者满意度100%,零投诉。

术5.无辐射安全事件。指标6.影像资料完整率100%。检查日

期：检查者：44

介入诊断技术年度总结本年

度我科共有（）名医师参与介入诊断，共完毕介入手术（）人次，其中

四级手术（）人次，三级手术（）人次，二级手术（）人次，一级手

术（）人次0本年度介入诊断人次与夫年同期对比：本年度开展介入

诊断并发症发生状况：本年度介入诊断技术质量与安全指标完

毕状况：总结分析：45

附录一：卫生部办公厅《有关印发综合介入诊断技术

管理规范日勺告知》卫办医政发〔2023〕87

号为规范综合介入诊断技术临床应用，保障医疗

质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师

开展综合介入诊断技术日勺最低规定。本规范所称日勺

综合介入诊断技术是指除神经血管介入、心血管介入和

外周血管介入以外其他介入诊断技术日勺总称，重要包括

对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗日勺介入技术。其

中，非血管介入疾病诊断技术是在医学影像设备引导

下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断

和治疗的技术，♦肿瘤介入诊断技术是指在医学影像设备

弓I导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗日勺

技术。综合介入诊断手术分为四级（见附件）。基

本规定：（一）医疗机构开展综合介入诊断技术应当

与其功能、任务相适应。（二）具有卫生行政部门核

准登记的医学影像科和与开展日勺综合介入诊断相适应日勺

诊断科目，有与开展综合介入诊断技术有关日勺辅助科室

和设备。（三）介入手术室（造影室）。1.符合放射

防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌辨别界清

晰，有单独的更衣洗手区域。2.配置有数字减影功能日勺

血管造影机，配置心电监护。3.具有寄存导管、导丝、

造影剂、栓塞剂以及其他物品、药物日勺寄存柜，有专人

负责登记保管。（四）有通过正规培训、具有综合介

入诊断技术临床应用能力的本院在职医师，有通过综合

介入诊断有关知识和技能培训日勺、与开展日勺综合介入诊

断相适应日勺其他专业技术人员。（五）开展三级以上

综合介入诊断手术日勺医疗机构，在满足以上基本条件的I

状况下，还应当符合如下规定：1.医疗机构基本条件。

具有下列条件之一：（1）三级医院，有独立日勺医学影

像科（介入放射）或者与开展综合介入诊断工46

作相适应日勺临床科室，开展综合介入诊断工作5年以

上，5年内合计完毕综合介入诊断手术病例不少于2023

例，其中开展三级以上综合介入诊断手术不少于1000

例，综合介入技术水平在当地区处在领先地位。(2)

二级医院，有相对固定日勺医学影像科或者与开展综合介

入诊断工作相适应日勺临床科室，开展综合介入诊断工作

5年以上，5年内合计完毕综合介入诊断手术病例不少

于15()0例，其中开展三级以上综合介入诊断手术不少

于800例，综合介入技术水平在当地区处在领先地位。

有综合介入诊断需求。设区日勺市以区为单位，区域范围

内无获得三级以上综合介入诊断手术资质日勺医疗机构；

县域内需要开展急诊三级以上综合介入诊断手术时无法

及时抵达有三级以上综合介入诊断手术资质日勺医疗机

构。由获得三级以上综合介入诊断手术资质曰勺三级甲等

医院派驻获得资质人员进行长期技术帮扶和指导，时间

至少1年，1年后通过省级卫生行政部门组织的）临床应

用能力评估。（3）拟开展三级以上综合介入诊断手术

日勺新建或新设有关专业日勺医疗机构，应当符合本规范日勺

人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门

提出申请，通过省级卫生行政部门组织日勺临床应用能力

评估后方可开展。2.有至少2名通过正规培训、具有三

级以上综合介入诊断手术临床应用能力日勺本院在职医

师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资

格。3.具有满足开展三级以上综合介入诊断手术日勺介入

手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其他有关科

室、设备和技术能力。（1）介入手术室（造影室）。数

字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防

护条件良好；具有医学影像图像管理系统。具有气管插

管和全身麻醉条件，可以进行心、肺、脑急救复苏，具

有供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等

必要日勺急救设备和药物。（2）重症监护室。设置符合

有关规范规定，到达HI级洁净辅助用房原则，病床不少

于6张，每病床净使用面积不少于15平方米；配置多

功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪可以进行心电图、

血压和血氧等项目监测；可以开展有创颅压监测项目和

有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者日勺措施和设

备；具有通过专业培训日勺、有5年以上重症监护工作经

验日勺专职医师和护士，可以满足三级以上综合血管介入

诊断专业需要。47

（3）医学影像科。可以运用多普勒超声诊断设备进行

常规和床旁血管检查，具有计算机X线断层摄影

（CT）或磁共振（MRI）,以及医学影像图像传播、

存储与管理系统。人员素质：（一）综合介入诊断

医师。1.获得《医师执业证书》，执业范围为医学影像

和放射治疗专业或与开展的综合介入诊断相适应的临床

专业。2.有3年以上综合介入临床诊断工作经验。3.通

过省级卫生行政部门认定的综合介入诊断培训基地系统

培训并考核合格。4.开展三级以上综合介入诊断手术时

医师还应当符合如下规定：（1）有5年以上综合介入

临床诊断工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任

职资格。（2）经卫生部综合介入诊断培训基地系统培

训并考核合格。（二）专业护士及其他技术人员通过

有关综合介入诊断技术有关专业系统培训并考核合格。

技术管理：（一）严格遵守综合介入诊断技术操作规

范和诊断指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患

者经济承受能力等原因综合判断治疗措施，因病施治，

合理治疗，严格掌握综合介入诊断技术的适应证。

（-）综合介入诊断由本院综合介入医师决定，术者由

本院综合介入诊断医师担任；三级以上综合介入诊断手

术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院

综合介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技

术职务任职资格的本院综合介入医师担任。开展综合介

入诊断技术前应当制定合理的治疗方案与术前、术后管

理方案。（三）实行综合介入诊断前，应当向患者和

其家眷告知手术目的、手术风险、术后注意事项、也许

发生的并发症及防止措施等，并签订知情同意书。

（四）建立健全的综合介入诊断后的随访