11第十一章 泌尿系统疾病

第十一章

泌尿系统疾病目录

肾小球疾病123泌尿系统常见肿瘤肾小管-间质性肾炎第一节肾小球疾病一、病因和发病机制

1.循环免疫复合物性肾炎2.原位免疫复合物性肾炎3.细胞免疫性肾小球肾炎4.抗肾小球细胞抗原的抗体直接引起相应细胞的损伤5.补体替代途径的激活6.肾小球损伤的介质二、基本病理变化

1.细胞增生

2.基膜增厚

3.炎性渗出和坏死

4.玻璃样变和硬化

5.肾小管和间质的改变三、临床表现（一）尿的变化

1.少尿或无尿2.多尿和夜尿3.血尿4.蛋白尿5.管型尿

（二）肾小球肾炎的临床综合征

1.急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、轻度水肿和高血压。

2.快速进行性肾炎综合征：有较严重的血尿、蛋白尿，并很快出现少尿、无尿、氮质血症而导致急性肾衰竭。

3.肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症。

4.慢性肾炎综合征：多尿、夜尿、低比重尿，高血压、贫血、氮质血症等，最终导致尿毒症。

5.无症状血尿、蛋白尿：持续或反复发作的无症状性血尿、蛋白尿，或表现为单纯的肉眼或镜下血尿。四、肾小球肾炎的病理类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎

1.病因和发病机制：常发生于A组B型溶血性链球菌感染之后。

2.病理变化病变性质以肾小球弥漫性增生性炎为主。

肉眼：双侧肾对称性、弥漫性肿大，被膜紧张，表面光滑。肾充血，颜色较红，故称大红肾；部分病例肾表面及切面出现散在的小出血点，状如跳蚤咬过一般，则称为蚤咬肾。切面皮质增厚，纹理模糊，皮髓质分界清楚。光镜：①肾小球：病变累及双侧肾绝大多数肾小球，细胞数量增多，主要是内皮细胞和系膜细胞，还有数量不等的炎细胞浸润。肾小球体积增大，毛细血管腔受压狭窄甚至闭塞，肾球囊狭窄。病变严重的病例毛细血管壁可发生纤维素样坏死而破裂出血，甚至形成新月体；②肾小管：肾小管上皮可见细胞水肿、脂肪变性及玻璃样变等。管腔内可见透明管型、红细胞管型、白细胞管型等。③肾间质：间质充血、水肿，有少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。电镜：可见肾小球内增生的细胞主要是毛细血管内皮细胞和系膜细胞，渗出的细胞主要是中性粒细胞。在基膜外侧和脏层上皮细胞下有小丘状的电子致密物沉积，称为驼峰状电子致密物，也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。免疫荧光检查：常见免疫球蛋白IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁呈不连续的粗颗粒状荧光。肾体积增大，颜色发红，表面有散在出血点。肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞数量增加。3.临床病理联系主要表现为急性肾炎综合征。（1）尿变化表现为血尿、蛋白尿、管型尿，少尿或无尿。（2）水肿。（3）高血压。4.预后预后较好，绝大多数儿童链球菌感染后肾小球肾炎在数周或数月内症状消失，完全恢复。只有1%~2%儿童患者逐渐转为慢性肾小球肾炎。个别进展为快速进行性肾小球肾炎。成人预后较差，转变为慢性肾小球肾炎的比例较高。（二）新月体性肾小球肾炎

1.病因和发病机制

Ⅰ型为抗基膜型，属于抗肾小球基膜抗体性肾炎，抗原成分为基膜本身，因此基膜成为损伤的靶部位。

Ⅱ型为免疫复合物介导型，病变肾小球内有免疫复合物沉积。

Ⅲ型为免疫反应缺乏型，免疫荧光和电镜检查均不能检测到肾小球内免疫复合物或抗基膜抗体。2.病理变化病变性质为特征的增生性炎，主要为肾小球壁层上皮细胞增生。肉眼：双侧肾体积增大，颜色苍白，表面可见散在出血点，切面见肾皮质增厚。光镜：双侧肾大多数肾小球球囊内形成具有特征性的新月体。新月体是由增生的肾小球壁层上皮细胞和渗出的单核细胞组成，并可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。这些成分在肾球囊内堆积，在血管球周围形成半月形或环形的细胞群，称之为细胞性新月体或环状体。随后新月体内胶原纤维逐渐增多，转变为纤维-细胞性新月体。最终由纤维组织替代细胞成分，此时称为纤维性新月体。电镜：可见新月体形成，肾小球毛细血管基膜厚薄不均，可见断裂或缺损。Ⅱ型病例出现电子致密物沉积。免疫荧光检查:检查结果与新月体性肾小球肾炎的类型有关。Ⅰ型表现为线性荧光；Ⅱ型表现为颗粒状荧光；Ⅲ型免疫荧光检查结果为阴性。

肾小球囊内新月体形成3.临床病理联系临床表现主要为快速进行性肾炎综合征。（1）尿变化表现为血尿、中度蛋白尿，伴红细胞管型，并迅速出现少尿、无尿。（2）高血压。（3）氮质血症、肾衰竭。4.预后由于病变较重且进展快，预后较差，患者的预后与出现新月体的肾小球的比例相关，具有新月体的肾小球比例低于80%的患者预后略好于比例更高者。（三）膜性肾小球肾炎

1.病因和发病机制膜性肾小球肾炎为慢性免疫复合物介导的疾病。2.病理变化

肉眼：双侧肾体积增大，颜色苍白，故称为“大白肾”。光镜：病变早期肾小球基本正常，随着病变进展，基膜明显增厚，故肾小球毛细血管壁呈弥漫性增厚，毛细血管腔逐渐狭窄甚至闭塞，最后肾小球纤维化和玻璃样变。肾小管早期发生脂肪变性、玻璃样变性，晚期萎缩消失，间质纤维化。电镜：电镜下见基膜表面、上皮细胞下有小丘状电子致密物沉积，基膜样物质向外侧增生形成钉状突起穿插于沉积物之间，增厚的基膜及钉突如梳齿状。不同时期表现不同，可分为四期：Ⅰ期：上皮下有散在小型电子致密物，上皮细胞足突融合，基膜无明显变化；Ⅱ期：上皮下电子致密物较Ⅰ期多，分布均匀，致密物之间有新生的基膜样物质，并形成钉状突起，分隔致密物，基膜增厚；Ⅲ期：基膜样物质进一步增多，包绕电子致密物，基膜进一步增厚；Ⅳ期：电子致密物部分溶解消失，基膜呈虫蚀状。免疫荧光检查：可见IgG和补体C3沿基膜外侧呈颗粒状荧光。毛细血管基膜增厚，血管管腔狭窄。

增厚的基膜及钉突3.临床病理联系主要为肾病综合征的表现。（1）大量蛋白尿。（2）低蛋白血症。（3）高度水肿。（4）高脂血症。4.预后膜性肾小球肾炎是一种慢性进行性疾病，进展缓慢，病程较长，晚期大量肾小球硬化，约半数患者发病后10年左右可进展至慢性肾衰竭。（四）膜增生性肾小球肾炎1.病因和发病机制

此型肾炎的发病认为由免疫复合物介导，以循环免疫复合物为主。2.病理变化肉眼：早期双侧肾体积增大，晚期体积缩小，质地变硬，表面呈细颗粒状。光镜：两个类型病变相似，肾小球体积增大，细胞数量增多，增多的细胞主要是系膜细胞，伴系膜基质明显增生，系膜区增宽，将肾小球分隔为分叶状结构。镀银染色或PAS染色基膜呈双层或多层状改变。肾小球毛细血管壁增厚，管腔狭窄。Ⅱ型与Ⅰ型相比，系膜增生轻，肾小球分叶状结构不甚明显。电镜：可见系膜细胞和系膜基质增生，并伴系膜插入，即增生的系膜细胞和系膜基质插入到基膜和内皮细胞间。系膜基质和基膜形态相似，看上去似有两层或多层基膜，一层是原有基膜，另一层或几层是插入到内皮细胞和基膜之间的系膜基质。肾小球内可见电子致密物。Ⅰ型：电子致密物位于基膜内皮侧及系膜区域，少量见于上皮下；Ⅱ型：电子致密物的电子密度较Ⅰ型高，沿基膜致密层呈带状分布。免疫荧光检查：Ⅰ型：可见IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁和系膜区。Ⅱ型：可见大量补体C3沉积于毛细血管壁和系膜区。系膜区增宽，毛细血管腔狭窄基膜呈双层改变3.临床病理联系早期症状不明显，或有轻度血尿、蛋白尿。毛细血管病变可出现肾病综合征。当大量肾小球硬化时，表现为慢性肾炎综合征。4.预后；预后较差。50%~70%的病例在10年内进展至慢性肾衰竭。(五)系膜增生性肾小球肾炎1.病因和发病机制

病因和发病机制尚未明确，可能存在多种致病途径，如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等。2.病理变化肉眼：大体病变不明显。光镜：病变弥漫累及多数肾小球，主要改变为弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多，系膜区不同程度增宽。严重者晚期可出现肾小球节段性硬化等改变。毛细血管受压、消失。电镜：电镜见除上述改变外，部分病例在系膜区可见电子致密物沉积。免疫荧光检查：我国常见系膜区可见IgG和C3沉积，其他国家则多见IgM和C3沉积。也有的病例仅出现C3沉积，或免疫荧光检查为阴性。3.临床病理联系

临床表现可为无症状血尿、蛋白尿、肾病综合征、慢性肾炎综合征等。4.预后

部分病例最终发展为慢性肾衰竭，预后较差。系膜区增宽，毛细血管腔受压变窄（六）微小病变性肾小球肾炎1.病因和发病机制

肾小球内虽无免疫复合物沉积，但很多证据表明本病与免疫机制有关。2.病理变化肉眼：双肾肿胀，颜色苍白。切面见肾皮质增厚，并出现黄色放射状条纹，此为肾小管上皮细胞内脂质沉积所致。光镜：肾小球无明显病变，肾小管上皮，特别是近曲小管上皮出现多种变性，并出现大量脂滴和蛋白小滴。管腔内可见管型。电镜：肾小球基膜正常，可见弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内有空泡形成，细胞表面微绒毛增多。由于足突消失也可见于其他疾病，因此只有在光镜下肾小球结构正常，电镜下脏层上皮细胞足突消失才能诊断为微小病变性肾小球肾炎。免疫荧光检查：无免疫球蛋白或补体沉积。足突细胞足突融合、消失。3.临床病理联系临床主要表现为肾病综合征，尿蛋白多为选择性，主要是小分子的白蛋白，可能与肾小球滤过膜的阴离子丧失而有关。大量蛋白尿引起低蛋白血症和严重水肿，后者往往是首发症状。4.预后激素治疗敏感，90%以上的患儿经皮质类固醇治疗可以恢复，但易复发，有的可出现皮质类固醇依赖或抵抗现象，但远期预后较好；少数病例预后较差，可反复发作而发展为慢性肾衰竭。成人患者预后差于儿童，对激素治疗反应缓慢或疗效不明显。（七）局灶性/节段性肾小球硬化1.病因和发病机制

发病机制不明，目前认为此病是由脏层上皮细胞的损伤和改变引起。2.病理变化肉眼：早期病变不明显，晚期肾脏质地变硬，体积缩小。光镜：病变呈局灶性分布，早期累及皮髓质交界处的肾小球，以后波及皮质全层。病变肾小球的部分毛细血管袢内系膜基质增多，基膜塌陷、管腔闭塞，肾小球节段性硬化。以后可发展为肾小球硬化，相应的肾小管也出现萎缩，间质灶性纤维化。电镜：见弥漫性脏层上皮细胞足突消失，部分上皮细胞从肾小球基膜剥脱。免疫荧光检查：病变部位有IgM和C3沉积。3.临床病理联系大部分患者表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿。4.预后预后不佳，多发展为慢性肾小球肾炎，50%的患者在发病后10年内发展为终末期肾小球肾炎。小儿患者预后较好。肾小球内节段性硬化（八）IgA肾病1.病因和发病机制IgA肾病与先天或获得性免疫调节异常有关。2.病理变化光镜：可见系膜增生性病变，也可为局灶性节段性增生或硬化。少数病例可有新月体形成。电镜：系膜区有电子致密沉积物。免疫荧光检查：系膜区有IgA和C3的沉积。3.临床病理联系30%~40%的患者仅有镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。5%~10%的患者表现为急性肾炎综合征。4.预后许多患者肾功能可长期维持正常，但15%~40%的患者在20年内发生慢性肾衰竭。系膜区可见免疫荧光（九）慢性硬化性肾小球肾炎1.病因和发病机制

慢性肾小球肾炎由不同类型的肾小球肾炎发展而来。2.病理变化肉眼：双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈弥漫性细颗粒状，颗粒分布较均匀。切面肾皮质萎缩变薄，皮髓质分界不清，肾盂周围脂肪组织增多，小动脉口呈哆开状。慢性硬化性肾小球肾炎又称为继发性颗粒性固缩肾光镜：病变弥漫性累及双肾大多数肾单位，大量肾小球硬化、玻璃样变；所属肾小管萎缩、消失；间质纤维组织增生，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，间质纤维化使病变的肾小球相互靠拢，呈“肾小球集中”现象。病变轻的肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张，管腔内可见各种管型。硬化的体积变小的肾单位和代偿肥大的肾单位交错分布，使得肾脏表面凹凸不平而呈弥漫的细颗粒状。病变使肾脏长期缺血，导致高血压和动脉硬化，使肾内细、小动脉壁增厚、变硬、管腔狭窄。电镜及免疫荧光检查无特异性发现。玻璃样变的肾小球和肥大的肾小球，可见“肾小球集中现象”3.临床病理联系临床主要表现为慢性肾炎综合征。（1）尿变化：临床表现为多尿、夜尿、低比重尿。（2）高血压。（3）贫血。（4）氮质血症和尿毒症。4.预后病程进展的速度差异很大，但预后均较差，主要死亡原因为尿毒症，其次为高血压所致的心力衰竭、脑出血，机体抵抗力减低引起继发感染也是常见的死亡原因。第二节肾小管-间质性肾炎一、肾盂肾炎

肾盂肾炎是病变主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症，为泌尿系统常见的感染性疾病。1.病原菌肾盂肾炎常由细菌感染引起，最常见的致病菌是大肠埃希菌，此外还有变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。2.感染途径（1）血源性感染又称为下行性感染，当发生败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血流到达肾，在肾小球或肾小管周围毛细血管内停留，可引起病变。病原菌常为金黄色葡萄球菌，病变多累及双侧肾。

（2）上行性感染为肾盂肾炎主要的感染途径。当有尿道炎和膀胱炎等下尿道的炎症时，病原菌沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂，引起肾盂、肾小管和肾间质的炎症。病原菌以大肠埃希菌为主，病变可累及单侧或双侧肾。3.发病机制①医源性因素。②尿路梗阻。③膀胱输尿管反流。④肾内反流。⑤其他因素：如女性尿道短易于感染、激素水平变化、局部解剖关系（尿道口距肛门和阴道较为接近）等。（一）急性肾盂肾炎1．病理变化肉眼：肾体积增大、充血、质软，表面散在分布多个大小不等的稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带。切面见髓质内黄色条纹状化脓性病灶，可向皮质延伸，有脓肿形成。肾盂黏膜充血、水肿、有脓性渗出物附着，有时可见小出血点。严重时，肾盂内有脓液蓄积。光镜：主要为灶状间质性化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞聚集和肾小管坏死。①上行性感染：病变首先累及肾盂，肾盂黏膜充血、水肿、有大量中性粒细胞浸润，上皮细胞可坏死脱落。病变沿肾小管及其周围间质扩散，肾间质内中性粒细胞浸润并形成脓肿，脓肿破坏肾小管可使其管腔内充满脓细胞和细菌。肾小球一般不受累，组织破坏严重时可累及肾小球。②血源性感染：最先受累的部位往往在肾小球或肾小管周围的间质，形成多个小脓肿，并逐渐扩展到肾小管、肾间质，并向肾盂蔓延。肾表面散在分布多个大小不等的稍隆起的黄白色脓肿2.合并症（1）肾乳头坏死（2）肾盂积脓（3）肾周围脓肿3.临床病理联系（1）全身症状：患者可有发热、寒战、血中白细胞水平升高等表现。（2）泌尿系统症状：①腰痛、肾区叩击痛；②脓尿、菌尿，蛋白尿、管型尿；③膀胱和尿道的刺激症。4.预后如无并发症则预后较好，大多数患者经及时、彻底、合理的治疗可在短期内治愈；若治疗不彻底或诱因未除则反复发作转变为慢性。（二）慢性肾盂肾炎1.病理变化肉眼：一侧或双侧肾体积缩小，质地变硬，如双侧肾均受损则改变不对称，病变分布不均匀。肾表面可见高低不平，分布有大小不等的、形状不规则的凹陷性瘢痕，多见于肾的上、下极。切面可见肾被膜增厚、皮髓质分界不清，肾乳头萎缩，肾盏及肾盂因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜增厚、粗糙。光镜：病变呈不规则的灶状分布，以肾小管、肾间质病变为主。部分区域出现肾小管坏死、萎缩、纤维化，甚至消失；部分区域肾小管扩张，扩张的肾小管内有均质红染的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。瘢痕内的小动脉可发生闭塞性动脉内膜炎。肾间质多量纤维组织增生，以淋巴细胞、浆细胞、单核吞噬细胞为主的炎细胞浸润。肾盂黏膜纤维组织增生和慢性炎细胞浸润，上皮细胞可以增生。早期，肾小球病变较轻，一般仅出现肾小球周围纤维化。后期，部分肾小球可出现萎缩、纤维化及玻璃样变性。非病变部位的肾小球出现代偿性肥大肾体积缩小，表面凹凸不平

部分肾小管萎缩，部分肾小管扩张，呈甲状腺滤泡样2.临床病理联系（1）肾小管功能障碍（2）高血压（3）氮质血症、尿毒症（4）慢性肾盂肾炎常反复发作，发作期间则可出现与急性肾盂肾炎相似的临床表现。3.预后慢性肾盂肾炎病程较长，可反复发作。如能及时治疗、消除诱因，可控制病变进展，延长缓解期。如长期迁延，可致病变严重而广泛，引起高血压、尿毒症等严重后果，甚至危及生命。二、药物性和中毒引起的肾小管-间质性肾炎（一）急性药物性间质性肾炎1.病因和发病机制致病药物主要包括抗生素、非甾体类抗炎药物、利尿药等。以抗生素最为常见，尤其是β-内酰胺类抗生素。发病机制可能为免疫反应，免疫反应与特异体质有关，反应是非剂量依赖性的。2.病理变化肉眼：双侧肾弥漫性充血肿胀。光镜：间质明显水肿，炎细胞浸润，包括淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞，还有少量的嗜碱性粒细胞和浆细胞等。肾小管可出现不同程度的变性、坏死，可见蛋白和白细胞管型。肾小球通常不受累。肾小管上皮细胞变性、坏死，间质炎细胞浸润。间质嗜酸性粒细胞浸润3.临床病理联系

通常在用药后的2~40天（平均15天），出现发热、皮疹、一过性嗜酸性粒细胞增高等全身症状。肾小管的损伤可导致血尿、白细胞尿、轻度蛋白尿。严重者可引起少尿等急性肾衰竭的症状。（二）镇痛药性肾炎1.病因和发病机制患者至少大量服用两种镇痛药。2.病理变化肉眼：双肾体积正常或略缩小，切面见肾皮质厚薄不一，坏死乳头表面皮质下陷，肾乳头发生不同程度的坏死、钙化和脱落。光镜：早期肾乳头出现灶状坏死，严重时整个肾乳头坏死。肾小管萎缩，间质纤维化及炎细胞浸润，可有灶状钙化。3.临床病理联系乳头坏死出现血尿、肾绞痛、肾功能下降，甚至发展为肾衰竭。也可以有高血压和贫血。第三节泌尿系统常见肿瘤一、肾细胞癌（一）病因和发病机制

吸烟是最主要的危险因素，其他因素还包括接触重金属、石棉、石油产品、肥胖（尤其是女性）、高血压等。（二）病理变化肉眼：病变多位于肾的上、下两极，尤以上极多见，一般为单个球形实性肿块，位于肾皮质，常致肾变形。肿瘤与周围组织分界清楚，有假包膜。切面见肿瘤常呈淡黄或灰白色，也可因出血、坏死、钙化等使切面呈多彩的改变。光镜：肾细胞癌主要有四个类型。1.透明细胞癌

最常见，占肾细胞癌的70%~80%。见细胞排列多样化，可呈巢状、腺泡状、条索状。癌细胞圆形、多边形，胞质丰富，透明或呈颗粒状，细胞境界清楚，胞核较小，大小均匀，位于细胞中央，可见核仁。间质含丰富的毛细血管和血窦。2.乳头状癌

约占10%。见癌细胞立方或矮柱状，可排列成乳头状。乳头中轴水肿，间质内常见砂砾体和泡沫细胞。3.嫌色细胞癌

占5%~6%。见癌细胞呈实性巢状、条索状、梁状排列。细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，毛玻璃状，细胞膜较明显，似植物细胞，细胞核较小，异型性不明显，常见核周空晕。嗜酸性癌细胞胞质红染，细颗粒状。4.多房型囊性细胞癌

少见。为分化较好的肾细胞癌，囊内被覆单层上皮，偶见多层。癌细胞可呈透明状胞质。肾透明细胞癌：癌细胞胞质透明，核小，异型性轻，呈巢状或片状分布肾乳头状癌：癌细胞排列呈乳头状肾嫌色性细胞癌：癌细胞较大，界限清楚，异型性不明显（三）临床病理联系

临床以血尿、腰部疼痛、肾区肿块三联征为主要表现。（四）播散途径肾细胞癌较易转移，最主要的扩散转移途径为血道转移，早期即可发生，主要通过腔静脉转移到肺和骨，也可转移至肝、肾上腺和脑。淋巴道转移最先转移到肾门和主动脉旁淋巴结。直接蔓延可侵入肾盂、肾盏、输尿管，也可穿破肾包膜，侵犯肾上腺和肾周围软组织。（五）预后

预后较差，5年生存率约为45%，无转移者可达70%。当癌组织侵及肾静脉和肾周围组织时，5年生存率降至15%~20%。二、肾母细胞瘤（一）病理变化肉眼：多为单个肿物，少数为双侧和多灶性。肿瘤体积大，灰白色，呈结节状或球状，境界清楚，可有假包膜形成。切面可见局部隆起，实性或囊性，色彩多样，与肿瘤的成分有关。软硬不一，质地可呈黏液样、鱼肉样、软骨样等，伴出血、坏死、钙化。镜下：可见肾不同发育阶段的组织学结构，主要由三种基本成分构成，即①未分化的胚芽细胞：细胞为小圆形或卵圆形细胞，胞质较少，核分裂象多见，呈条索状、弥漫状、巢状排列。②上皮样细