临床心电图操作、适应症及要点

临床心电图操作、适应症及要点心电图的操作及适应症一、适应证1、Ⅰ类适应证（1）胸痛、胸闷、上腹不适等可疑急性心肌梗死、急性肺栓塞者。（2）心律不齐可疑期前收缩、心动过速、传导阻滞者。（3）黑朦、晕厥、头晕可疑窦房结功能降低或病态窦房结综合征者。（4）了解某些药物对心脏的影响，如洋地黄、奎尼丁及其他抗心律失常药物。（5）了解某些电解质异常对心脏的影响，如血钾、血钙等。（6）心肌梗死的演变与定位。（7）心脏手术或大型手术的术前、术中、术后检查及术中监测。（8）心脏起搏器植入前、植入后及随访。（9）各种心血管疾病的临床监测、随访。2、Ⅱ类适应证（1）Ⅱa类适应证①高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病。②心血管以其他系统危重病人的临床监测。③对心脏可能产生的影响疾病，如急性传染病，呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。④运动医学及航天医学。⑤正常人群体检。⑥心血管疾病的科研与教学。（2）Ⅱb类适应证①大面积的皮肤感染、烧伤。②某些全身性皮肤疾病，如全身性重症银屑病、中毒性表皮坏死松解症、恶性大泡性红斑等。床边心电图的指征：患者病情严重，不能移动，否则会导致病情恶化，可以通知心电图室要求床边检查，由心电图室统一安排时间到病房操作，但若患者同时有胸片/超声/CT/MRI需要到辅助科室检查的则可以一起送到心电图室检查，尽量避免床边检查，有利于患者心电信息的保存。急诊床边心电图的指征：（1）患者突发恶性心律失常：心率≤45次/分或心率≥140次/分，怀疑窦房/房室传导阻滞、室速、室颤、室上速（2）患者有心绞痛或心肌梗塞临床症状，需要排查者。备注：由于心电图室负责全院的心电图检查，工作量大无法同时兼顾，临床医生应尽量减少床边及急诊心电图的数量，有心电图机的科室遇到急需检查心电图的患者可以先动手操作。动态心电图（Holter）检查指征

动态心电图检查较常规心电图检查的优势在于：常规心电图只能记录静息状态下短暂的数十次的心动周期心电波形，不能连续动态观察心脏的电活动，尤其是患有严重威胁生命的心律失常的患者，在心电图检查中有时往往不能捕捉到，以致病人发生猝死。而动态心电图检查在24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，提高了心律失常的检出率、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，为临床提供了较为可靠的诊断依据。运动平板心电图心电图运动试验，是指在运动状态下监测患者心电图变化的一种诊断方法,它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常。为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可通过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。通过运动中监测和记录心电图及血压，以及心电图前后对比可反映出心脏供血情况，帮助医师发现常规心电图不能显示的异常变化，借此可提高冠心病、心肌缺血诊断阳性率。临床主要用于冠心病、心律失常等疾病的诊断、排查；心脏运动耐力和病情轻重程度的评估判断；制定运动处方，指导康复运动；起搏器术后评价起搏功能等等。该方法属无创检查，患者无痛苦，查前无须特殊准备，收费低廉

心电图心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。

典型心电图正常心电图的形成P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。心电图各波段的测量平均心电轴估测方法示意图正常心电图(1)P波:振幅:0.20mv时间:0.11secI,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。(2)PR间期:正常0.12~0.20sec(3)QRS波群:宽度:0.06~0.10sec，≤0.11sec。V1～V6,R波逐渐增高，S波逐渐减小。V1导联R/S<l，而V5导联R/S>l。V5、V6导联R

<2.5mv，V1导联R<1.0mvaVR导联R<0.5mvaVL导联R<1.2mv，aVF导联R<2.0mvI导联R<1.5mvQ<0.04sec，<同导联1/4R。(4)STsegment:V1、V2导联ST抬高<0.3mV，V3导联ST抬高<0.5，V4~V6导联ST抬高<0.10mV。任何导联ST压低<0.05mV。(5)Twave:除aVR导联（偶见V1）外的单级肢体导联直立。Twave>同导联R波1/10。(6)QTinterval:正常0.32~0.44sec.(7)Uwave:T波之后的小波，U波增高见于低钾血症。正常心电图：左心房肥大II导联

P波增宽，时间≥0.12s;

P波双峰

(二尖瓣型P);

两峰间距≥0.04s；V1导联

P波双向;

Ptfv1≤-0.04mm·s右心房肥大II导联

P波高尖(肺型P);

肢体导联P波振幅≥0.25mV。双房肥大II导联

P波时间和振幅均增大。左心室肥大A.电压增高

Sv1+Rv5>3.5mV(女),

4.0mV(男);Rv5或Rv6>2.5mV;

RI>1.5mV;

RaVL>1.2mV;

RaVF>2.0mV;

RI+SIII>2.5mV;B.电轴左偏

C.V5-6ST段压低、T波倒置

右心室肥大A.电压增高V1导联R/S比>1.0;V5或V6导联R/S比≤1.0;aVR导联R/q或R/S比≥1;

RV1+SV5>1.05mV;

RaVR>0.5mV;B.电轴右偏≥+90°

(severe>+110°).C.V1-2.ST段压低、T波倒置双心室肥大A.

正常ECG.B.

一侧心室肥大C.

双心室肥大心肌梗死心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损伤型和缺血型改变三者的合并。心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系缺血型改变心电图特征：T波倒置、对称。（最早期T波、宽大高尖）缺血性T波改变

A.内膜下缺血，T波高耸直立；B.外膜下缺血，T波倒置，呈冠状T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。损伤型改变心电图特征：面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。ST段抬高的形态A平台型，B弓背状型，C凸面向上型，D凹面向下型，E正常形态型，F单向曲线型坏死型改变心电图特征：异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或QS，胸前导R波增生不良等）。钳夹冠脉后的实验性心梗超急性损伤期（超急期）发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。T波增高：T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。

超急性期心肌梗死

V2、V3、V4T波呈高尖型急性充分演变期发生心肌梗死后12～24小时内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。

面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时～几天，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。出现病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。急性前间壁心梗的演变A–F1-6d，G

14d，H

30d。恢复期包括新近期（演变期）和（后期稳定期）1.ST段由抬高逐渐恢复正常

如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。2.T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，T不恢复）或趋恒定不变。3.R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。愈合期心肌梗死发生后数周～数月以上。（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈QS波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。心肌梗死的定位诊断

急性下壁心肌梗死下壁异常Q波伴ST段上抬急性广泛前壁心肌梗死心律失常心脏起搏传导系统心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。正常窦性心律正常窦性心律：

频率60－100bpm

(2)PⅠⅡ

直立，avR倒置

(3)PR间期0.12～0.20S窦性心动过缓(1)窦性心律(2)

心率<60bpm

(R-R间期或P-P间期>1.0sec)窦性心动过速窦性心律,

心率>100bpm；

(R-R间期或P-P间期)<0.60sec；

(2)

P-R和Q-T间期减小；(3)

S-T段轻度压低，T波低平。窦性停搏（1）在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。（2）可有逸搏或逸搏心律。窦房阻滞Ⅱ°－Ⅰ型1.PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）2.长PP间期<2倍短PP间期Ⅱ°－Ⅱ型1.PP间期固定2.长PP间期＝2倍短PP间期病态窦房结综合征心电图表现1.显著的心动过缓（<50bpm)2.窦性停搏或窦房阻滞3.窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）4.慢快综合征5.交界区逸搏心律

房性早搏1.P波提前发生与窦性P波形态不一样2.QRS<0.12S3.代偿间期大多不完全交界性早搏(1)提早出现QRS波群；(2)QRS波群前后可见逆行P’波；(3)代偿间期可为不完全性或完全性。室性早搏1.宽大畸形QRS波无相关P波，继发ST－T改变。2.代偿间期完全

心电图类型：

二联律、三联律

成对、短阵室速

单形型，多形型阵发性室上性心动过速心电图诊断：1.HR150－250bpm，节律规则2.QRS形态大多正常3.P波逆行性，常在QRS之内或终末部未见窦性P波，R-R间期规则，心室率140-220次/分

房性心动过速ECG诊断：1.心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同；2.常合并房室阻滞。预激综合征典型预激的心电图：1.P-R<0.12S2.Δ波3.ST-T继发改变心房扑动心电图诊断1.规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm2.心室率可规则或不规则3.QRS波形大多正常，也可差传心房颤动心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。室性心动过速心电图诊断：1.3个或3个以上的室早连续出现2.QRS宽大畸形>0.12S，ST-T与主波方向相反3.HR100－250bpm4.房室分离5.心室夺获和室性融合波尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm。室扑室颤Ⅰ°房室传导阻滞1.P-R间期延长，>0.20sec.

Ⅱ°房室传导阻滞

Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：

1.PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室

2.RR间期进行性缩短

3.长RR间期<2倍正常RR间期

Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：

1.PR间期固定，直至P波脱漏。Ⅲ°房室传导阻滞1.心房心室各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。2.心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。3.心室节律可以为房室交界区逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般规则，亦可不规则。完全性右束支传导阻滞：(1)电轴右偏；(2)QRS≥0.12sec；(3)V1、V2导联rsR’；(4)Ⅰ、V5、V6导联S宽而有顿挫；(5)V1、V2导联ST-T改变。完全性左束支传导阻滞（1）电轴左偏；（2）QRS≥0.12sec；（3）I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；（4）V1导联呈QS或rS型；（5）ST-T改变。电解质紊乱—低血钾典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。心电图基