钠+葡萄糖转运体+2+抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识

钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识汇报人：2026-04-26目

录CATALOGUE引言与背景概述SGLT2抑制剂基础介绍慢性肾脏病（CKD）患者特点SGLT2抑制剂在CKD的临床证据专家共识制定方法共识关键推荐要点安全性与风险管理策略临床实践与实施路径总结与未来展望引言与背景概述01慢性肾脏病流行病学及临床负担区域差异显著西部、西南及南部地区疾病负担更重，西藏、新疆、湖南等省份的年龄标化死亡率与伤残调整生命年率处于全国高位，显示防控资源分配需针对性调整。沉重疾病负担慢性肾病已成为全球死亡原因第11位，我国患者总数达1.56亿，每年导致15.4万人死亡，造成的健康生命年损失达510万，给医疗卫生系统带来巨大压力。高患病率与低知晓率我国成人慢性肾病患病率高达10.8%，但知晓率仅为12.5%，大量患者因早期无症状而未被诊断，导致疾病进展至晚期才被发现。SGLT2抑制剂研发背景与重要性代谢调控机制创新SGLT2抑制剂通过抑制肾脏近端小管钠-葡萄糖共转运体，增加尿糖排泄，降低血糖，同时具有独立于降糖的肾脏保护作用。02040301多靶点器官保护除肾脏获益外，该类药物还具有减轻体重、降低血压、改善心功能等综合效应，适用于合并糖尿病、高血压或心血管疾病的肾病患者。循证医学突破多项国际大型临床试验证实，SGLT2抑制剂可显著延缓慢性肾病患者肾功能恶化，降低终末期肾病风险，减少心血管事件发生率。填补治疗空白传统慢性肾病治疗以控制血压、血糖为主，SGLT2抑制剂成为首个被证实可特异性延缓肾功能下降的药物类别，改变了临床实践格局。中国专家共识制定目的及意义规范临床实践针对我国慢性肾病高发但诊疗水平不均的现状，共识旨在统一SGLT2抑制剂的使用标准、适应症和禁忌症，提升治疗规范化程度。推动早诊早治通过普及SGLT2抑制剂的肾脏保护作用，共识将促进对慢性肾病早期患者的积极干预，改善长期预后。优化患者分层管理结合我国人群特点，共识细化不同肾功能分期、合并症患者的用药方案，为个体化治疗提供循证依据。SGLT2抑制剂基础介绍02肾脏葡萄糖重吸收抑制SGLT2抑制剂通过特异性抑制肾脏近曲小管S1段表达的SGLT2转运蛋白，阻断约90%滤过葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄（约60-80g/天），从而降低血糖水平。非胰岛素依赖途径其降糖机制独立于胰岛素分泌和敏感性，即使在胰岛功能衰竭或胰岛素抵抗状态下仍能发挥作用，为糖尿病治疗提供全新靶点。多重代谢获益除降糖外，还具有渗透性利尿作用（减少血容量）、促进脂肪分解（增加酮体生成）及轻度降压效果，这些特性共同构成其心肾保护作用的基础。作用机制与药理特性主要药物种类及特点高选择性抑制剂达格列净（Dapagliflozin）和恩格列净（Empagliflozin）对SGLT2具有高度选择性（SGLT2/SGLT1抑制比>1200倍），主要作用于肾脏，极少影响肠道SGLT1介导的葡萄糖吸收。01日本研发品种依格列净（Ipragliflozin）、鲁格列净（Luseogliflozin）和托格列净（Tofogliflozin）具有类似选择性，但药效学参数（如半衰期、排泄途径）存在差异，需根据肾功能调整剂量。双靶点抑制剂坎格列净（Canagliflozin）兼具SGLT2/SGLT1抑制活性（选择性比约250:1），可能通过抑制肠道SGLT1延缓葡萄糖吸收，但可能增加胃肠道不良反应风险。02第二代药物如埃格列净（Ertugliflozin）通过化学结构修饰提高生物利用度，降低药物间相互作用风险，增强临床适用性。0403结构优化特点口服生物利用度普遍较高（50%-80%），多数经肝脏UGT酶代谢为非活性产物，达格列净等部分药物以原形经尿排泄，肾功能不全时需调整剂量。药代动力学及安全性概况吸收与代谢老年患者或肝肾功能损害者可能发生药物蓄积，需根据eGFR分级用药（通常eGFR<45ml/min时限制使用），但恩格列净在心力衰竭患者中显示eGFR下限可放宽至20ml/min。特殊人群差异常见生殖器霉菌感染（4%-10%）和尿路感染（5%-8%），罕见但需警惕的不良反应包括酮症酸中毒（尤其1型糖尿病）、容量不足相关低血压及下肢截肢风险（坎格列净）。不良反应谱慢性肾脏病（CKD）患者特点03CKD定义、分期及诊断标准慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，表现为肾小球滤过率（eGFR）降低（<60mL/min/1.73m²）或肾脏损伤标志物（如蛋白尿、血尿、影像学异常等）。诊断需结合实验室检查和临床评估。根据eGFR分为5期（G1-G5），其中G3a（eGFR45-59）、G3b（30-44）、G4（15-29）、G5（<15或透析）；同时结合尿白蛋白排泄量（A1-A3）进行风险分层，综合评估疾病进展风险。分期有助于指导治疗策略，如G3及以上患者需密切监测并发症（如贫血、骨病），而G4-G5需准备肾脏替代治疗。定义与诊断依据分期标准（KDIGO）临床意义CKD患者病理生理特征肾单位进行性丢失CKD患者因肾小球硬化、间质纤维化导致功能性肾单位减少，残余肾单位高滤过，加速肾功能恶化。水电解质紊乱常见钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒，与肾小管功能受损相关，需限制饮食及药物干预。心血管并发症机制慢性炎症、氧化应激及尿毒症毒素积累促进动脉粥样硬化、左心室肥厚，心血管事件风险显著增高。内分泌代谢异常肾素-血管紧张素系统激活、促红细胞生成素缺乏（贫血）、维生素D活化障碍（继发性甲旁亢）等，需多系统管理。CKD治疗现状与未满足需求现有治疗局限性传统疗法（如ACEI/ARB）虽可延缓蛋白尿进展，但对晚期CKD（eGFR<30）的心肾保护作用有限，且无法逆转纤维化。心血管疾病、贫血、矿物质骨病等综合管理不足，部分患者仍面临高住院率及死亡率。亟需兼具心肾保护（如SGLT2i）、延缓纤维化及改善预后的靶向治疗，尤其针对非糖尿病CKD人群的循证证据仍需扩充。并发症管理缺口新型药物需求SGLT2抑制剂在CKD的临床证据04关键临床试验结果回顾（如CREDENCE、DAPA-CKD）DAPA-CKD研究的突破性达格列净在伴/不伴糖尿病的CKD患者中均显示明确肾保护作用，eGFR下降速率减缓50%以上，并降低心衰住院风险，推动SGLT2i适应症扩展至非糖尿病CKD人群。EMPA-KIDNEY试验补充证据恩格列净进一步验证SGLT2i在广泛CKD谱系（eGFR低至20mL/min/1.73㎡）中的获益，尤其对蛋白尿>200mg/g患者的肾脏事件风险降低36%。CREDENCE试验里程碑意义首个针对2型糖尿病合并CKD患者的SGLT2i（卡格列净）肾脏结局研究，证实其可显著降低终末期肾病、血清肌酐倍增或肾脏/心血管死亡的复合终点风险达30%，且安全性良好。SGLT2i通过多重机制（如改善肾小球高滤过、抗炎抗纤维化、调节代谢等）实现心肾联合保护，其疗效独立于降糖作用，成为CKD管理的基石药物。肾脏保护核心机制：抑制近端小管钠-葡萄糖重吸收，激活管球反馈，降低肾小球内压，减少蛋白尿。调节缺氧诱导因子（HIF）通路，改善肾脏能量代谢，减轻氧化应激和纤维化进程。心血管获益表现：显著降低心衰住院风险（达35%），尤其对射血分数保留型心衰（HFpEF）患者有效。减少动脉粥样硬化事件（如心肌梗死、卒中），可能与改善内皮功能及血压控制相关。肾保护疗效及心血管获益分析糖尿病肾病（DKD）患者卡格列净在CREDENCE试验中使DKD患者肾脏复合终点风险降低34%，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）下降31%，疗效持续至eGFR<30mL/min/1.73㎡亚组。恩格列净可延缓DKD患者eGFR年下降率（1.73vs3.14mL/min/1.73㎡/年），且减少胰岛素用量需求。非糖尿病CKD患者DAPA-CKD试验显示，达格列净使非糖尿病CKD患者肾脏复合终点风险降低50%，且eGFR≥25mL/min/1.73㎡时仍有效。恒格列净在中国非糖尿病CKD人群中显示降低蛋白尿效果（UACR降幅达28%），安全性数据与全球研究一致。亚组患者（如糖尿病肾病）应用效果专家共识制定方法05共识开发流程与专家组成意见征询与投票通过德尔菲法进行多轮专家意见征询，结合匿名投票和公开讨论，最终形成一致性推荐意见。循证依据整合基于现有SGLT2i在CKD患者中的心肾保护作用临床试验数据（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY等），系统分析药物疗效与安全性证据。多学科协作共识由肾脏病、内分泌及心血管领域专家共同参与，通过跨学科讨论确保临床建议的全面性和适用性。专家组成员包括临床医师、药理学家及循证医学专家。证据等级评价标准高质量证据（A级）来源于大规模随机对照试验（RCT）或Meta分析，如SGLT2i对eGFR≥20mL/min/1.73㎡患者的肾脏结局改善证据。中等质量证据（B级）基于队列研究或病例对照研究，例如非糖尿病CKD患者使用SGLT2i的观察性数据。低质量证据（C级）专家意见或小型研究支持，如特定亚组（eGFR<20mL/min/1.73㎡）的潜在风险评估。证据局限性说明明确标注未覆盖人群（如1型糖尿病CKD患者）及缺乏长期随访数据的领域。推荐强度分级依据强推荐（1类）适用于eGFR≥20mL/min/1.73㎡的CKD患者（伴或不伴T2DM），基于明确的心肾获益证据（如降低ESKD风险）。针对心血管高危但eGFR接近20mL/min/1.73㎡的患者，需个体化评估风险收益比。用于特定合并症（如难治性高血压）但循证证据有限的场景，需密切监测不良反应。中等推荐（2a类）弱推荐（2b类）共识关键推荐要点06适用人群筛选标准推荐eGFR≥20mL/min/1.73m²的成人CKD患者（无论是否合并T2DM）使用SGLT2i，低于此阈值需谨慎评估风险收益比。01对中度及以上CKD进展风险患者（如持续蛋白尿、eGFR快速下降）应优先启用，参照KDIGO2012风险分层标准。02心血管高危人群合并肥胖、高血压、血脂异常、吸烟或早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史的CKD患者，SGLT2i可显著降低心血管事件风险。03无论射血分数保留或降低的心力衰竭（HFpEF或HFrEF），均推荐使用以改善心肾结局。04仅选用卡格列净、达格列净、恩格列净等具有明确心肾保护循证证据的SGLT2i，避免超适应证用药。05高风险进展患者优先循证药物选择心力衰竭患者全覆盖eGFR阈值限制给药方案与剂量优化多数SGLT2i在CKD患者中无需调整剂量（如达格列净10mg/d），但需根据eGFR动态监测结果个体化处理。确诊CKD后尽早启动，无需等待血糖控制不佳时再启用，强调其非降糖依赖的心肾保护作用。可与RAAS抑制剂（如ACEI/ARB）、MRAs（如螺内酯）联用，协同降低蛋白尿及延缓肾功能恶化。老年或低体重患者需警惕容量不足风险，初始可减量并加强电解质监测。起始时机剂量调整原则联合用药策略特殊人群管理疗效监测及评估指标肾功能动态评估定期监测eGFR（每3-6个月）及尿白蛋白/肌酐比值（UACR），关注早期eGFR短暂下降后的长期稳定趋势。心血管终点事件记录心衰住院率、心血管死亡率及非致死性心肌梗死/卒中发生率，评估综合心肾获益。安全性指标重点监测泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒（尤其1型糖尿病）、低血压及急性肾损伤等不良反应。安全性与风险管理策略07泌尿系感染风险增加尽管罕见，但SGLT2i可能诱发正常或轻度高血糖性DKA，表现为恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快等，需警惕非典型症状（如血糖<250mg/dL时仍发生DKA），尤其合并胰岛素不足或急性疾病患者。酮症酸中毒（DKA）低血容量相关事件SGLT2i的渗透性利尿作用可能导致血容量减少，引发低血压、头晕或急性肾损伤（AKI），尤其脱水或利尿剂联用患者需密切监测血压及肾功能。SGLT2i通过增加尿糖排泄可能改变泌尿系统环境，导致细菌滋生风险升高，尤其女性患者更易发生泌尿系感染（如膀胱炎、肾盂肾炎），需监测尿常规及症状（尿频、尿急、发热）。常见不良反应识别（如泌尿系感染、酮症酸中毒）老年患者合并心血管疾病患者老年人群常伴肾功能减退、多药联用及低血容量风险，使用SGLT2i需个体化评估eGFR，起始剂量宜低，并加强电解质及容量状态监测。虽SGLT2i具有心肾保护作用，但合并严重心力衰竭（NYHAIV级）或近期心肌梗死患者需谨慎，避免血流动力学不稳定加重。特殊人群注意事项（如老年、合并症患者）肝功能不全患者部分SGLT2i（如恩格列净）需调整剂量，重度肝损患者可能因代谢障碍增加药物蓄积风险，需定期监测肝功能。妊娠及哺乳期女性目前缺乏安全性证据，SGLT2i可能通过胎盘或乳汁影响胎儿/婴儿发育，妊娠期糖尿病患者应禁用，哺乳期需权衡利弊。风险预防及处理措施感染预防建议用药前筛查无症状菌尿，治疗期间保持充足水分摄入，出现泌尿系感染症状时及时抗感染治疗并评估是否暂停用药。容量管理避免与利尿剂或RAAS抑制剂联用时的过度脱水，尤其eGFR<60ml/min/1.73m²患者需定期评估血容量状态，必要时调整剂量或暂停用药。教育患者识别DKA早期症状，手术或应激状态前暂停SGLT2i，发生DKA时立即停药并补充胰岛素、纠正酸中毒及电解质紊乱。DKA管理临床实践与实施路径08整合到现有治疗指南循证依据优先在制定治疗方案时，应优先选择具有明确心肾保护循证证据的SGLT2i药物（如卡格列净、达格列净、恩格列净），并参考KDIGO指南及中国专家共识的推荐意见，确保治疗与最新证据同步。分层治疗策略根据患者eGFR水平（≥20mL/min/1.73m²）和CKD进展风险（如中度及以上风险）分层应用SGLT2i，同时结合是否合并T2DM、心血管高危因素或心力衰竭等个体化调整用药方案。联合用药优化SGLT2i可与其他心肾保护药物（如RAAS抑制剂、GLP-1受体激动剂）联合使用，但需注意监测eGFR、血钾及容量状态，避免潜在不良反应叠加。由肾脏科医师牵头，联合内分泌科、心血管科医师共同评估患者适应证，制定个体化治疗计划，尤其针对合并糖尿病或心血管疾病的CKD患者。肾脏科主导团队利用电子病历系统整合患者临床数据（如肾功能、心血管事件记录），便于多学科团队实时调阅并协同决策。数据共享平台建立多学科随访机制，定期监测患者eGFR、尿蛋白、血糖及电解质水平，及时调整用药剂量或方案，确保长期治疗安全性。定期随访与监测通过培训基层医师推广SGLT2i规范化使用，确保非三级医院患者也能获得符合共识的诊疗服务。基层医院联动多学科协作管理模型01020304患者教育与依从性提升长期随访计划制定结构化随访计划（如每3个月复查肾功能），通过电话提醒或移动医疗工具（如APP）提高患者复诊和用药依从性。不良反应预管理教育患者识别常见不良反应（如泌尿生殖系统感染、容量不足），指导其保持适当饮水及个人卫生，减少发生风险。用药目的明确化向患者解释SGLT2i的心肾保护作用（如延缓CKD进展、降低心衰住院风险），而非单纯降糖，增强治疗信心。总结与未来展望09共识核心结论与价值明确适用人群共识首次系统性地提出SGLT2i在eGFR≥20ml/min/1.73m²的CKD患者（无论是否合并糖尿病）中的普适性推荐，为临床实践提供了清晰的用药边界，填补了非糖尿病CKD患者治疗空白。心肾双保护证据整合基于EMPA-REGOUTCOME、DAPA-CKD等多项国际研究，共识强调SGLT2i可显著降低CKD患者心血管事件风险（如心衰住院）及