急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗护理个案

2026/06/15急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗护理个案目录案例背景与病情评估CRRT治疗指征与方案制定治疗前准备与护理评估治疗过程护理实施要点并发症预防与处理策略护理效果评价与经验总结010203040506案例背景与病情评估01患者基本信息张某姓名性别男性72

岁年龄体重75

kg2026年5月20日入院时间既往病史慢性阻塞性肺疾病病史20余年高血压病史15年2型糖尿病史10年长期口服二甲双胍缓释片及硝苯地平控释片主诉反复咳嗽、咳痰20年加重伴意识障碍3天入院诊断与病情评估入院诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭感染性休克急性肾损伤（AKI3期）严重电解质紊乱（高钾血症）代谢性酸中毒入院查体38.5℃110次/分28次/分85/55mmHg（去甲肾上腺素维持下）神志嗜睡，口唇发绀，双肺闻及湿性啰音双下肢中度凹陷性水肿体温脉搏呼吸血压风险评级循环衰竭感染性休克，需血管活性药物维持肾功能衰竭AKI3期，最严重分期电解质危象高钾血症，可致心脏骤停实验室检查结果急诊生化指标肌酐458μmol/L↑尿素氮28.5mmol/L↑血钾6.8mmol/L↑血钠132mmol/L↓血气分析面罩吸氧5L/minpH7.25↓PCO₂75mmHg↑PO₂58mmHg↓HCO₃⁻32mmol/L↑凝血功能PT16.5s↑APTT48s↑血小板85×10⁹/L↓危急值预警6.8血钾mmol/L危急高值7.25pH重度酸中毒85血小板

×10⁹/L重度减少临床意义高钾血症风险血钾6.8mmol/L显著高于正常范围，可致严重心律失常、心脏骤停，需紧急降钾处理酸中毒与血流动力学pH7.25伴高碳酸血症，提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，可导致血管对儿茶酚胺敏感性改变、血流动力学不稳定CRRT治疗指征与方案制定02CRRT启动指征分析绝对启动指征相对指征治疗抵抗性高钾血症必须立即K⁺>6.0mmol/L严重代谢性酸中毒必须立即pH<7.2治疗抵抗性容量超负荷必须立即CVP≥22cmH₂O利尿剂抵抗性少尿必须立即入院12小时内进展为无尿血流动力学不稳定建议考虑依赖血管活性药物尿毒症症状建议考虑意识障碍高分解代谢状态建议考虑代谢率显著升高治疗模式与参数选择血流量150ml/min维持体外循环血流速度置换液流速2000ml/h前稀释+后稀释联合置换超滤率100-150ml/h精准控制液体清除速度治疗时长24小时连续全天候持续肾脏替代治疗模式连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式选择依据同时清除小分子毒素（钾离子、尿素氮）清除中大分子炎症介质精准控制容量平衡维持血流动力学稳定治疗前准备与护理评估03血管通路建立与维护置管护理要点导管维护右侧颈内静脉双腔导管11Fr-13.5cm超声引导下穿刺，确认导管位置X线确认导管尖端位于上腔静脉下1/3段严格无菌操作，透明敷料覆盖固定每日评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液每次连接前后严格消毒导管接口治疗后肝素盐水正压封管敷料每24-72小时更换，污染时立即更换治疗前护理评估凝血功能评估85血小板(×10⁹/L)48sAPTT延长双重风险出血+高凝血小板减少伴APTT延长，提示凝血功能障碍，治疗中需警惕出血倾向与滤器凝血双重风险血流动力学评估关键用药去甲肾上腺素0.5μg/kg/min持续泵入维持血压，提示循环不稳定心率快，容量负荷重动态监测血压变化持续追踪心率与CVP心理状态评估患者对CRRT治疗存在焦虑恐惧家属同样存在担忧情绪干预措施需进行充分沟通与心理疏导，建立信任关系，缓解焦虑情绪治疗过程护理实施要点04生命体征监测15-30分钟血压、心率、呼吸、血氧4小时体温监测1小时中心静脉压监测频率血压、心率、呼吸、血氧饱和度：每15-30分钟记录体温：每4小时测量中心静脉压：每小时监测监测重点低血压症状：乏力、眩晕、出汗、恶心心律失常：高钾血症纠正过程中的心电图变化意识状态：尿毒症脑病的改善情况异常处理血压下降时立即降低超滤率，必要时暂停超滤并补充胶体液机器参数监测与调整核心参数监测动脉压、静脉压、滤器压跨膜压（TMP）血流量、置换液流量、超滤量参数调整原则推荐TMP持续升高提示滤器凝血风险动脉压负值增大提示导管贴壁或血栓每2小时观察滤器颜色与纤维束状态报警处理熟悉常见报警原因及时响应并记录处理过程避免停泵超过5分钟容量管理与液体平衡500-1000ml/24h目标负平衡8-12cmH₂OCVP维持范围避免过度脱水防止有效循环血量不足出入量记录每小时统计超滤液量、置换液量记录尿量、引流量、输液量计算24小时净平衡容量目标目标负平衡：500-1000ml/24h根据CVP、血压动态调整超滤率避免短时间内大量超滤监测指标中心静脉压维持在8-12cmH₂O避免过度脱水导致有效循环血量不足动态评估容量反应性抗凝管理抗凝管理核心0.25-0.35mmol/L滤器后离子钙目标值抗凝方案选择患者出血风险高，采用枸橼酸局部抗凝备选方案：无抗凝治疗监测指标滤器后离子钙：维持在0.25-0.35mmol/L体外循环血离子钙：每4-6小时监测全血离子钙：维持在正常范围出血观察皮肤黏膜有无出血点穿刺部位渗血情况引流液、呕吐物、大便颜色监测频率：体外循环血离子钙每4-6小时监测一次全血离子钙：需维持在正常范围内，确保患者安全出血风险：持续观察皮肤黏膜、穿刺部位及排泄物颜色变化电解质与酸碱平衡监测血气分析4-6

小时复查频率电解质监测4-6

小时复查频率血钾/血钠4-6

小时重点监测血钙/血磷4-6

小时重点监测异常处理高钾血症：调整置换液钾浓度低钙血症：补充钙剂代谢性酸中毒：调整置换液碱基浓度置换液配方调整根据血气分析结果动态调整避免电解质紊乱纠正过快并发症预防与处理策略05常见并发症及预防低血压原因：超滤速度过快、血容量不足预防：合理设定超滤率，初始不超过200-300ml/h处理：降低超滤率，补充胶体液，必要时暂停超滤滤器凝血高危原因：抗凝不足、血流速度慢、血流量波动预防：维持抗凝达标，血流速度180-200ml/min处理：TMP>300mmHg时更换滤器感染原因：导管相关感染、管路污染预防：严格无菌操作，定期更换敷料处理：血培养，针对性使用抗生素出血风险防控高风险患者需重点关注预防与处理出血风险评估血小板减少凝血功能异常抗凝剂使用预防措施•选择枸橼酸局部抗凝或无抗凝方案•密切监测凝血功能•避免有创操作出血处理•立即通知医生•调整或停止抗凝剂•必要时输注血小板或凝血因子抗凝策略枸橼酸局部抗凝为首选方案，降低系统性出血风险监测要点动态监测APTT、PT、血小板计数及出血征象护理效果评价与经验总结06治疗效果评价实验室指标改善对比意识转清神经系统改善血流动力学稳定循环系统稳定尿量逐渐恢复肾功能好转，排尿功能逐步恢复正常肺部啰音减少肺水肿改善，呼吸功能明显好转连续CRRT治疗72小时后转为间歇性透析护理经验总结血管通路是CRRT的生命线，维护至关重要血管通路维护血管通路是CRRT的生命