成人腹部外科围手术期血液管理指南重点总结2026

成人腹部外科围手术期血液管理指南重点总结2026该指南由中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会联合制定，发表于《中华麻醉学杂志》2026年1月第46卷第1期，已完成国际实践指南注册（PREPARE-2025CN418），聚焦成人腹部外科（肝胆胰、胃肠为主）围手术期血液管理，基于GRADE证据分级形成20项推荐意见，旨在规范临床操作、减少失血与异体输血、平衡出血/血栓风险、改善患者预后。传统指南制定背景与意义临床现状腹部外科术前贫血高发：肝胆恶性肿瘤术前贫血发生率约22%，胃肠道恶性肿瘤达30.0%~38.6%，贫血与不良预后显著相关。术中大量出血是术后并发症、死亡的主要危险因素；术后4周静脉血栓发生率0.1%~3.0%，出血风险0.1%~4.0%，出血与血栓风险平衡是核心难点。现有通用外科血液管理指南无法匹配腹部外科特点（贫血多、恶性肿瘤占比高、实质脏器大出血风险高、凝血功能异常比例高），因此制定专科指南。核心目标多学科干预纠正术前血液异常、减少围手术期出血、规避不必要异体输血、维持凝血平衡、保障脏器灌注，降低并发症、促进康复。传统指南制定方法学制定流程遵循国内指南制定原则，组建多专家组，采用德尔菲法筛选17个核心临床问题，以问题导向撰写；历经多轮专家审定、修订、同行评议，2025年12月定稿。计划每3~5年更新，重大新证据即时修订。证据检索检索中英文主流医学数据库，时间截至2025年11月；纳入择期成人腹部手术相关的RCT、Meta分析、队列研究等，排除重复文献、妇产科/泌尿科腹腔手术、腹部大血管手术等。证据与推荐分级（GRADE系统）证据质量：高、中、低、极低四级，代表研究结果可信度。推荐强度：强（明确利大于弊/弊大于利）、弱（利弊不确定或相当）两级。适用人群与使用者目标人群：拟行肝胆胰、胃肠等腹部手术的成年患者。使用人群：外科、麻醉、重症、输血科、护理等医护人员，也可供医院管理者、政策制定者参考。利益声明：所有编撰人员无相关经济利益冲突。传统核心推荐意见及解读（分三大模块：术前、术中、成分输血，共20条推荐）（一）术前管理（问题1-5，共8条推荐）1.围手术期铁剂补充（推荐1，高证据、强推荐）适用人群：缺铁性贫血腹部手术患者，补充铁剂可有效提升血红蛋白。用药方案：口服铁剂（硫酸亚铁/富马酸亚铁，疗程2~4周）；静脉铁剂（羧基麦芽糖铁）升血红蛋白效果优于口服。临床提示：肿瘤多为限期手术，需个体化选择补铁时机与剂型；术后常规补铁证据不足，严格把控适应症。缺铁性贫血诊断标准：结合血红蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、骨髓铁染色等多项指标综合判断。2.促红细胞生成素（EPO）应用（推荐2，高证据、弱推荐）疗效：术前使用EPO可提升血红蛋白、降低异体红细胞输注风险。风险警示：肿瘤患者慎用，EPO存在促进肿瘤增殖的潜在风险，因此推荐强度为弱。3.出血与血栓风险评估（推荐3，中证据、强推荐）(1)评估工具：优先使用经验证的风险量表，结合实验室检查。出血风险：参考欧洲麻醉学会非心脏手术出血风险量表，按手术类型划分极低、低、高风险。血栓风险：首选Caprini评分（国内腹部手术预测准确率60%~80%），划分低、中、高、极高危四档。(2)凝血功能监测指标：常规实验室：INR（监测华法林）、APTT（监测普通肝素）、抗Ⅹa活性（监测低分子肝素）。床旁监测：TEG、ROTEM、ACT；TEG/ROTEM可精准指导肝硬化等凝血障碍患者输血，减少血液制品使用。4.抗凝/抗血小板药物围手术期管理（推荐4，高证据、强推荐）（1）总原则：结合药物特性，个体化权衡出血与血栓风险，多学科协作管理，规范停药、桥接、术后复药流程。（2）各类药物管理细则：华法林（维生素K拮抗剂）：大型腹部手术术前5d停药，INR＞1.5急诊手术用维生素K拮抗；高血栓风险者需低分子肝素桥接，术后12~24h恢复用药。直接口服抗凝药（DOAC：利伐沙班、达比加群等）：根据肾功能术前2~5d不等停药，不建议桥接；术后6~8h可启用预防剂量抗凝，48~72h酌情恢复治疗剂量。抗血小板药：阿司匹林二级预防多数手术可不停用，高出血风险手术停用；氯吡格雷等术前7d停用；双联抗血小板患者尽量推迟择期手术，无法推迟则保留阿司匹林。(3)紧急拮抗：维生素K拮抗华法林、鱼精蛋白拮抗普通肝素、新鲜冰冻血浆拮抗DOAC。5.选择性动脉栓塞应用（推荐5.1/5.2/5.3，分高/中证据、弱/强推荐）（1）可直接切除的原发性肝癌：不推荐术前动脉栓塞减少出血（高证据、强推荐）。（2）肝脏巨大良性肿瘤：可酌情术前选择性动脉栓塞减少术中出血（中证据、弱推荐）。（3）门静脉高压拟行脾切除术：推荐术前脾动脉栓塞降低术中出血量（中证据、弱推荐）。补充：肝癌破裂急诊TAE后分期手术，可显著减少出血与输血。（二）术中管理（问题6-14，共9条推荐）微创外科技术（推荐6，高证据、强推荐）结论：腹腔镜、机器人等微创技术可显著减少肝、胃肠、胰腺手术术中出血，机器人手术止血效果优于普通腹腔镜。关键提醒：术者需度过学习曲线，低手术量中心开展复杂微创手术会升高死亡风险。2.能量平台器械（推荐7，高证据、强推荐）合理选用电刀、超声刀、双极电热血管闭合装置（EBVS）等，由经验医师操作，可有效减少术中出血。各类器械优势：EBVS减少肝脏、胃肠手术出血与结扎操作；超声刀在胆囊、胃部手术中止血效果突出。3.血流阻断技术（推荐8，高证据、强推荐）主要用于肝脏手术，以间歇性肝门阻断（Pringle技术）为核心，累积缺血时间＜120min为安全范围，可减少出血。拓展：选择性入肝血流阻断、下腔静脉阻断等可减少肝损伤；微创肝脏手术可降低肝门阻断使用率。风险：血流阻断是术后转氨酶升高的危险因素，建议缩小阻断范围、缩短时长；胰腺、结肠手术可通过早期血管控制减少出血。4.腹腔引流管（推荐9，中证据、强推荐）作用：仅可预警术后出血（尤其胰腺手术前哨性出血），无法减少出血发生率。临床现状：引流管对腹腔出血诊断敏感性低，胃肠、肝脏手术不建议常规依赖引流管判断出血；胰腺手术可选择性置管预警出血、引流胰瘘以降低迟发性出血风险。5.自体输血技术（推荐10，中证据、强推荐）常用类型：回收式自体输血、急性等容血液稀释、贮存式自体输血，均可降低异体血使用。禁忌：血液被胃肠内容物、肿瘤细胞等污染时，禁用回收式自体输血。现状：贮存式自体输血对肿瘤患者远期预后影响尚无统一结论，需谨慎选择。6.术中体温管理（推荐11，中证据、强推荐）低体温（核心体温＜36℃）会增加术中出血量与输血风险，积极体温管理可改善该问题；不同研究对出血量降幅结论略有差异，但仍推荐常规实施。7.低中心静脉压（CVP）技术（推荐12，中证据、强推荐）应用：肝脏手术中将CVP控制在＜5cmH₂O，可减少术中出血、降低输血率。风险与要求：易伴随低血压、组织灌注不足，需严密监测血流动力学，尽量降低压力、缩短应用时长；联合小潮气量通气可进一步优化止血效果。8.静脉止血药物（推荐13.1/13.2，高/低证据、强/弱推荐）（1）推荐使用：氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，可有效减少术中出血，且氨甲环酸不增加血栓风险。纤维蛋白原输注指征：＜1.5g/L必须补充，1.5~2.0g/L酌情补充。凝血酶原复合物：结合INR、TEG结果使用，常规剂量10~30IU/kg。（2）不推荐预防性使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：证据等级低，存在血栓栓塞风险（低证据、弱推荐）。9.局部止血材料/药剂（推荐14，中证据、强推荐）定位：仅为辅助止血手段，核心仍依靠手术结扎、缝合、能量器械。常用材料：纤维蛋白封闭剂、氧化再生纤维素、重组人凝血酶等，对肝脏、胰腺手术创面渗血效果明确；重组人凝血酶免疫原性远低于牛凝血酶。（三）围手术期成分输血指征（问题15-17，共3条推荐）遵循限制性输血原则，优先保障安全、节约用血，区分不同人群制定阈值。1.悬浮红细胞（PRBC）输注（推荐15，高证据、强推荐）常规腹部手术患者：血红蛋白＜70g/L启动输注。合并心脑血管疾病高危患者：放宽指征至血红蛋白＜80~100g/L，避免心脑血管不良事件。备注：异体红细胞输注可能与肿瘤复发相关，结论仍存在争议。2.新鲜冰冻血浆（FFP）输注（推荐16，中证据、强推荐）输注指征：PT＞16~18s或超过正常值上限1.5倍；TEG提示R值延长（凝血因子缺乏）。提示：单纯INR轻度升高（1.3~1.9）不一定伴随出血风险，需结合临床综合判断。3.血小板输注（推荐17，低证据、强推荐）常规指征：活动性出血患者血小板＜50×10⁹/L建议输注；＞100×10⁹/L一般无需输注。高危/大量输血患者：指征放宽至＜75×10⁹/L，防止降至止血临界值。辅助判断：TEG最大振幅异常也可作为输注依据；慢性肝病、肿瘤相关血小板减少可使用血小板生成素受体激动剂提升血小板，减少输注。传统总结与研究展望整体核心思路本指南围绕术前优化（纠正贫血、管控抗凝药、风险分层）、术中综合止血（外科技术+器械+药物+血流管理）、严格把控输血指征三大维度，构建腹部外科专属围手术期血液管理体系，强调多学科协作、个体化诊疗，平衡出血与血栓两大风险。2.现存不足与未来研究