嵌合抗原受体T细胞治疗多发性骨髓瘤血液临床专家共识重点总结2026

嵌合抗原受体T细胞治疗多发性骨髓瘤血液临床专家共识重点总结2026该共识由国内权威血液学分会制定，结合CAR-T治疗多发性骨髓瘤（MM）最新进展修订，规范BCMA、GPRC5D等靶点CAR-T全流程临床应用，适用于复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM），以及丙种球蛋白（免疫球蛋白）的适用场景、监测要求、使用指征及相关背景规定，核心内容如下：1、背景概况MM为恶性血液病，2021年中国新发病例17250例、死亡12984例，患病比例持续上升，新型疗法显著延长患者生存期。CAR-T是RRMM重要疗法，国内已有3款BCMA靶点CAR-T产品获批；同时GPRC5D、CD38等单/双靶点CAR-T成为研发热点，整体客观缓解率73%~100%，1个月微小残留病（MRD）转阴率超80%。2、治疗前准备1.患者评估与适应证商品化CAR-T：国内获批产品仅限三线及以上RRMM（经免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、抗CD38单抗治疗失败）；肾功能肌酐清除率＜30ml/min、左心室射血分数＜40%需谨慎，体能状态差非绝对禁忌。临床试验CAR-T：要求KPS≥50%/ECOG≤2分、脏器功能正常、无活动性感染、排除妊娠/严重基础病/药物过敏；需额外评估新型靶点表达。疾病评估：参照2024版中国MM指南，复发患者需排查靶抗原逃逸。2.淋巴细胞采集与药物洗脱药物洗脱：采集前8周停用抗T细胞单抗、中枢放疗；2周停用联合化疗；短半衰期药物洗脱5个半衰期即可。苯达莫司汀、氟达拉滨会提升自体CAR-T制备失败风险。采血标准：血红蛋白＞80g/L、血小板＞50×10⁹/L、淋巴细胞计数达标，采集量为(60~600)×10⁶/kg。3.桥接治疗与淋巴细胞清除桥接治疗：仅用于肿瘤负荷高、疾病快速进展、无法按时回输的患者，优先选用双特异性抗体、单抗等，规避同靶点药物，不首选传统化疗。淋巴细胞清除：常用环磷酰胺±氟达拉滨方案，为CAR-T细胞扩增创造条件。3、输注全程管理输注时机：预处理化疗结束后2~7天内回输，不推荐输注前常规使用激素抗过敏。监测要求：回输后住院密切观察7~14天，2级及以上细胞因子释放综合征（CRS）需持续监护，定时监测生命体征、炎症指标、血常规及脏器功能。4、不良反应分级与处理（核心毒性）细胞因子释放综合征（CRS）：发生率最高可达90%，以发热为首发症状，按4级分级管理；托珠单抗、糖皮质激素为主要治疗药物，警惕髓外病灶局部炎性反应。免疫效应细胞相关噬血细胞综合征（IEC-HS）：发生率＜8%、死亡率高，症状与CRS重叠，早期联用IL-6/IL-1抑制剂、激素干预。神经毒性（ICANS）：BCMA-CAR-T发生率10%~42%，GPRC5D-CAR-T相对更低；除急性症状外，还存在迟发性帕金森样症状、小脑病变等，中重度需激素、ICU监护及影像学随访。感染：半数以上患者合并感染，以呼吸道细菌感染为主；治疗前后全程抗病毒、抗细菌、抗真菌预防，粒细胞缺乏时予以支持及隔离。低免疫球蛋白血症：CAR-T细胞治疗（尤其BCMA单靶点、BCMA/CD19双靶点方案）会造成B细胞缺乏、低免疫球蛋白血症，是治疗后高发并发症，会显著提升感染风险，丙种球蛋白主要用于纠正该问题、防控感染。BCMA单靶点CAR-T：几乎所有患者都会出现B细胞缺乏与低免疫球蛋白血症，B细胞恢复至基线中位时间为79天；治疗1年后，IgG、IgA、IgM恢复正常比例分别为53.33%、23.81%、73.08%。BCMA/CD19双靶点CAR-T：低免疫球蛋白血症、B细胞缺乏发生率100%，免疫恢复更慢，IgA、IgG降低状态可能持续超过1年，感染风险更高。还可见血液毒性、皮肤黏膜损伤、肿瘤溶解综合征等，新型GPRC5D-CAR-T需关注皮肤、指甲、味觉异常。5、常规监测要求及明确使用指征（核心标准）CAR-T细胞治疗后3个月内，需每月定期监测血清IgG水平，作为启动丙种球蛋白替代治疗的判断依据。必须启动替代治疗：血清IgG＜4g/L，无论是否伴随感染，均需使用丙种球蛋白进行替代治疗。建议启动替代治疗：血清IgG处于4~6g/L区间，同时合并感染时，需使用丙种球蛋白。暂缓常规替代、综合评估：血清IgG＞6g/L且合并感染时，不直接使用丙种球蛋白，需进一步全面检测IgG、IgA、IgM分型及外周血B细胞数量，明确感染原因后再制定方案。6、配套管理原则该方案属于CAR-T治疗后感染防控的重要支持手段，需与抗感染药物、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、隔离防护等措施联合使用。对于免疫球蛋白持续偏低、反复感染的患者，需结合长期随访结果，延长监测与替代治疗周期。随访阶段需持续关注免疫球蛋白恢复情况，结合B细胞数量、全身感染状态动态调整丙种球蛋白使用方案。7、疗效评估、维持与挽救治疗疗效评估：遵循IMWG及2024版MM指南，回输后14天、28天首评，半年内每月复查；髓外病变结合CT/MRI/PET-CT判断，多数患者1个月内实现MRD转阴，最佳疗效可延迟至6个月。维持治疗：暂无统一循证方案，目前探索方向包括单抗、小分子药物、造血干细胞移植联合应用。复发后挽救治疗：优先选择靶向免疫治疗；不重复使用原CAR-T产品，根据靶抗原表达更换新靶点；3