儿科护理学（成教专科）第06章 营养障碍性疾病患儿的护理

第六章营养障碍性疾病

患儿的护理同济大学医学院护理系贾汝琴目录蛋白质-能量营养不良单纯性肥胖营养性维生素D缺乏性佝偻病营养性维生素D缺乏性手足搐搦症锌缺乏症学习目标识记：

1.说出蛋白质-营养不良的概念、儿童单纯性肥胖、维生素D缺乏性佝偻病的概念。2.描述蛋白质-营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的临床表现。3.说出维生素D缺乏性佝偻病的病因及护理措施。

理解：

1.解释蛋白质-营养不良、单纯性肥胖、锌缺乏症的病因，维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的的发病机制。2.说出蛋白质-营养不良、单纯性肥胖症、维生素D缺乏性佝偻病及手足搐搦症治疗要点及护理。运用：

1.评估蛋白质-营养不良患儿并为其制订护理计划。2.评估维生素D缺乏性佝偻病患儿并为其制订护理计划。

第一节

蛋白质-能量营养不良概述-分型消瘦型：能量供应不足为主水肿型：以蛋白质供应不足为主消瘦-水肿型：介于两者之间的概述

蛋白质-能量营养不良：是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，主要表现为体重不增、体重下降、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。病因长期摄入不足消化吸收障碍需要量增加及消耗量过大喂养不当是导致营养不良的重要原因病理生理喂养不当疾病营养不良皮下脂肪减少体重减轻脂肪消耗水肿低蛋白血症糖原累积不足低体温肝脂肪浸润变性消瘦低血糖病理生理变化

1.代谢失常负氮平衡，低蛋白性水肿血清胆固醇下降，脂肪肝血糖偏低，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死低渗性脱水、酸中毒、低钠血症、低钙血症、低钾血症体温降低病理生理变化2.各系统功能低下

消化功能低下，易发生腹泻心搏出量减少，血压偏低，脉细弱尿量增多、尿比重下降精神抑郁，烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退非特异性和特异性免疫功能明显降低护理评估-临床表现体重不增、体重减轻、久之身长低于正常，身材矮小皮下脂肪削减顺序:腹部→躯干、臀部、四肢→面颊腹部皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标之一皮肤干燥、松弛、苍白肌肉萎缩、肌张力低下体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低初期烦躁，后变得冷漠病例患儿女，8个月，因“纳差1月余，发现体重下降1周”就诊。其母亲诉患儿近1个月来易哭吵、食欲差，1周前发现体重较7个月时下降，未添加任何辅食。近1个月体重有所下降。1个多月前患“感染性腹泻”就诊。查体体重6.22kg，身长66.2cm。反应可，面色苍黄，皮肤弹性稍差，皮下脂肪薄，手臂、大腿和臀部明显皮肤皱褶，心肺（—），肝肋下2.5cm。四肢肌张力正常。问题：该患儿护理评估内容有哪些？护理评估-临床表现护理评估-临床表现血清蛋白降低，出现营养不良性水肿重度营养不良可有重要脏器功能损害并发症：1.营养性贫血。

2.维生素和微量元素缺乏，常见维生素A和锌缺乏。3.免役功能低下,易患各种感染。

4.自发性低血糖，若不及时诊治，可致死亡。护理评估-临床表现营养不良的分型1.体重低下型：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差主要反映慢性或急性营养不良。2.生长迟缓型：身高低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差主要反映过去或长期慢性营养不良。3.消瘦型：体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差；主要反映小儿近期、急性营养不良。护理评估-辅助检查血浆白蛋白浓度↓，为特征性改变，但半衰期较长，不够灵敏。胰岛素样生长因子1（IGF1）是早期诊断的灵敏、可靠指标。护理评估-治疗要点治疗原则：积极处理各种危及生命的并发症去除病因调整饮食促进消化功能该患儿明确诊断为营养不良问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.应采取的护理措施有那些？如何进行健康教育指导？护理诊断营养失调：低于机体需要量与能量、蛋白质长期摄入不足和（或）需要、消耗过多有关。有感染的危险与机体免疫功能低下有关。生长发育迟缓与营养素缺乏，不能满足生长发育的需要有关。潜在并发症：营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。知识缺乏家长缺乏喂养知识及育儿经验。护理措施（二）促进消化，改善食欲（三）预防感染（四）观察病情夜间及清晨易发生自发性低血糖（五）促进生长发育护理措施（一）调整饮食能量的供给：轻度从每日60～80kcal/kg开始中重度从每日45～55kcal/kg开始蛋白质的供给维生素及微量元素的补充尽量保证母乳喂养鼻饲喂养护理措施（六）健康教育向患儿家长解释导致营养不良的原因、治疗、护理及预防。教会家长观察病情，及时发现病情突变。大力提倡母乳喂养。合理安排生活作息制度，坚持户外活动，充足睡眠，纠正不良卫生习惯。按时预防接种。定期测量体重。

第二节单纯性肥胖

概述

儿童单纯性肥胖（obesity）是由于长期摄入超过人体消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病。病因营养素摄入过多活动量过少遗传因素其他：调节饱食感及饥饿感的中枢失去平衡精神创伤心理异常病理生理营养素摄入＞机体消耗蛋白质代谢异常高血压、冠心病、动脉硬化高脂血症脂肪代谢异常内分泌变化紊乱尿酸增高脂肪细胞数目增多脂肪细胞体积增大糖尿病肥胖、骨质病、生长激素减少、男性性功能降低女性月经失调、不孕多余能量转化为脂肪肥胖病例患儿女，6岁5个月，其母亲诉患儿自2岁后出现喜吃甜食，食欲旺盛，体重增加明显，现体重已达35kg，门诊以小儿肥胖症收住院。查体：T36.5℃、HR102次/分、R32次/分、体重35.8kg，身长100cm。反应可，皮下脂肪丰满，分布均匀，胸部、大腿和臀部明显皮肤紫纹，心肺（—）。化验检查：血清甘油三脂3.0mmol/L、胆固醇7.2mmol/L、

问题：该患儿护理评估内容有哪些？护理评估-临床表现肥胖可发生于任何年龄阶段，但最常见于：婴儿期

5～6岁青春期食欲旺盛、喜吃甜食及高脂肪食物明显肥胖者有疲劳感，用力时气短、腿痛严重肥胖者致肥胖-换氧不良综合征护理评估-临床表现（体征）皮下脂肪丰满，分布均匀严重者，胸腹、臀部、大腿皮肤出现白纹or紫纹两下肢负荷过度→膝外翻and扁平足常有假性乳房增大男性患儿阴茎隐藏在脂肪组织中被误诊为阴茎发育不良性发育较早，最终身长可低于正常小儿心理障碍，如自卑、胆怯、孤独等护理评估-实验室检查血清甘油三脂、胆固醇增高严重患儿血清β白蛋白增高肝B超脂肪肝护理评估-治疗要点饮食疗法和运动疗法是两项主要措施药物治疗效果不肯定，不宜用于小儿外科手术治疗的并发症严重，不宜用于小儿该患儿明确诊断为小儿单纯性肥胖症问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.应采取的护理措施有那些？如何进行健康教育指导？主要护理诊断/合作性问题营养失调：高于机体需要量与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关。自我形象紊乱与肥胖引起自身形体改变有关。社交障碍与肥胖造成心理障碍有关。知识缺乏患儿及家长缺乏合理营养知识。护理措施（一）饮食疗法：（二）运动疗法（三）心理支持（四）健康教育低热量、低脂肪、低糖、高蛋白的饮食适量的维生素和微量元素。选择患儿喜欢和有效又易于坚持的运动讲述科学喂养知识培养儿童良好的饮食习惯改变家长“越胖越健康”的陈旧观念鼓励患儿多户外活动第三节维生素D缺乏症营养性维生素D缺乏性佝偻病概述

维生素D缺乏性佝偻病（ricketsofvitaminD

deficiency）：是由于儿童体内维生素D缺乏使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为主要特征的全身慢性营养性疾病。概述-病因围生期维生素D摄入不足日照不足生长速度快，需要量增加摄入不足疾病、药物的影响维生素D缺乏肠钙磷吸收减少血钙降低甲状旁腺代偿机能增强不足旧骨脱钙增加骨钙不能游离血钙正常或降低血钙降低钙磷乘积降低佝偻病性手足搐搦症尿排磷增加血磷减低骨矿化受阻骨样组织堆积佝偻病概述-发病机制病例患儿女，5个月，多汗、阵发性哭闹，以夜间明显，母亲诉患儿未补充钙剂及维生素AD，门诊以“哭闹原因待查”收住院。查体：T36.5℃、HR100次/分、R32次/分、体重6.0kg，身长66.2cm。反应可，枕部可见环型脱发，胸廓呈桶状，轻度郝氏沟及肋缘外翻，无肋间串珠，四肢活动支持，脊柱无畸形，心肺（—）。化验检查：血清Ca1.0mmol/L。

问题：该患儿护理评估内容有哪些？护理评估-临床表现初期

-神经精神症状:激惹、烦躁、夜惊、多汗、枕部脱发

-骨骼症状不明显

-X线：正常或仅临时钙化带模糊

-生化：血[Ca]正常或稍↓血[P]正常或稍↓血AKP稍↑护理评估-临床表现活动期

-神经、精神症状更明显

-骨骼改变：头部：颅骨软化、方颅、前囟晚闭、出牙延迟胸部：肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸四肢：手镯症、脚镯症“O”形腿、“X”形腿脊柱：后凸、侧弯等

骨盆：扁平骨盆护理评估-临床表现活动期

-肌肉关节松弛、肌张力↓、动作发育晚、蛙腹

-神经系统发育迟滞：表情呆木、动作、语言、智力发育落后护理评估-临床表现活动期

-X线：骨骺软骨带增宽、临时钙化带模糊、骨质疏松等-血生化：[Ca]稍↓、[P]↓、

[Ca]*[P]＜30、AKP↑↑护理评估-临床表现护理评估-临床表现恢复期

-神经精神症状好转、消失

-X线改进恢复

-生化：血[P]正常、血[Ca]正常

[Ca]*[P]＝40AKP↓护理评估-临床表现后遗症期

-骨骼畸形：“O”形腿、“X”形腿、鸡胸、漏斗胸

-X线：骨骼干骺端病变消失

-生化：正常护理评估-治疗要点治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形1.补充维生素D不主张采用大剂量维生素D治疗，治疗的原则应以口服为主，一般剂量：每日2000～4000IU，疗程1个月

1个月后改预防剂量（400IU）当重症佝偻病有并发症或无法口服者可一次性大剂量肌内注射维生素D20万～30万IU，3个月后改预防剂量。护理评估-治疗要点2.补充钙剂从膳食的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。只要足够牛奶（每天500ml），不需要补充钙剂，仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。3.其他辅助治疗加强营养，足够奶量，及时添加转乳食品，户外活动。该患儿明确诊断为小儿佝偻病。问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.应采取的护理措施有哪些？如何进行健康教育指导？护理诊断营养失调：低于机体需要量与日光照射不足和维生素D摄入不足有关。有感染的危险与免疫功能下降有关。潜在并发症骨骼畸形、维生素D中毒。知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识有关。护理措施（一）户外活动（二）补充维生素D（三）预防骨骼畸形和骨折母乳喂养给予富含维生素D、钙的食物遵医嘱补充维生素D制剂衣着柔软、宽松，床铺松软避免过早、过久的坐、站及行走护理操作应轻柔，避免重压和用力牵拉。护理措施（四）预防感染（五）后遗症护理采取主动和被动运动的方法矫正。（六）健康教育介绍佝偻病的病因、预防及护理知识。鼓励孕妇多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D的食物。提倡母乳喂养，婴儿尽早开始户外活动。补充维生素D预防量。告诉家长一般可不加服钙剂。指导家长有关户外活动、日光浴、服用维生素D及按摩肌肉的方法。第三节维生素D缺乏症营养性维生素D缺乏性手足搐搦症概述-发病机制血清钙低于7.0~7.5mg/dl

或游离钙低于4mg/dl

神经肌肉兴奋性↑惊厥或手足搐搦病例患儿，女，5个月，阵发性肢体抖动3天，母亲诉患儿未补充钙剂及维生素AD，门诊以“抽搐待查”收住院。查体：T36.5℃、HR100次/分、R32次/分、体重6.0kg，身长66.2cm。反应可，阵发性肢体抖动，持续时间约1分钟，可自行缓解，四肢肌张力正常，脊柱无畸形，心肺（—）陶瑟征（+）腓反射（+）。化验检查：血清Ca1.0mmol/L

问题：该患儿护理评估内容有哪些？护理评估-临床表现

典型发作（血清钙低于1.75mmol/L）-惊厥-手足搐搦-喉痉挛护理评估-临床表现隐匿型（血清钙多在1.75～1.88mmol/L)-面神经征：以手指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角的面颊部，引起眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿可呈假阳性；-陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛状为阳性；-腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓神经处，引起足向外侧收缩者外为阳性。护理评估-治疗要点急救处理（1）氧气吸入（2）迅速控制惊厥或喉痉挛：苯巴比妥，水合氯醛或地西泮。护理评估-治疗要点钙剂治疗

10%葡萄糖酸钙5～10ml5～20ml生理盐水维生素D治疗静脉推注，慢！该患儿明确诊断为维生素D缺乏性手足搐搦症。问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.应采取的护理措施有哪些？如何进行健康教育指导？护理诊断有窒息的危险与惊厥、喉痉挛有关。营养失调：低于机体需要量与维生素D缺乏有关。护理措施（一）控制惊厥、喉痉挛遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。（二）防止窒息（三）定期户外活动，补充维生素D。（四）健康教育

向家长讲解预防维生素D缺乏的相关知识。教会家长惊厥、喉痉挛发作的处理方法。指导家长出院后按医嘱给小儿补充维生素D和钙剂，强调口服钙剂应与乳类分开，最好在两餐之间服用。第四节锌缺乏症概述-定义

锌缺乏（zincdeficiency）是由于锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎及异食癖等临床表现的营养素缺乏性疾病。概述-病因

摄入不足谷类等植物性食物含锌少，素食者容易缺锌。吸收障碍各种原因所致的腹泻；谷类食物中的植酸和粗纤维妨碍锌吸收。需要量增加丢失过多反复出血、溶血、大面积烧伤、慢性肾病长期透析、蛋白尿以及长期应用金属螯合剂（青霉胺）。概述-病因遗传性疾病肠病性肢端皮炎因小肠缺乏吸收锌的载体致体内含锌量减少。其他铅中毒及被动吸烟所致镉污染严重者，影响锌的吸收。病例患儿，女，1岁5个月，厌食1个月，母亲诉患儿1岁后停母乳喂养后，体重增加不明显，近1个月体重减轻，精神差，门诊收住院。查体：T36.5℃、HR90次/分、R26次/分、体重8.0kg，身长60.2cm。反应差，毛发稀疏，可见地图舌，仅会发双音“爸爸”“妈妈”。辅助检查：空腹血清锌浓度8.42μmol/L。

问题：该患儿护理评估内容有哪些？护理评估-临床表现消化功能减退味觉敏感度下降，食欲缺乏、厌