《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》

《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》肠道准备是消化内镜诊疗成功的关键环节，高质量的肠道准备可以确保清晰的视野，提高病变检出率，降低操作风险，并减少患者因检查失败带来的重复经济负担和时间成本。随着消化内镜技术的快速发展，尤其是精准内镜和放大内镜的普及，对肠道清洁度的要求日益严格。为了进一步规范我国消化内镜诊疗前的肠道准备工作，提升医疗质量，保障患者安全，特制定本指南。本指南基于国内外最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，旨在为消化内科医师及相关护理人员提供具有可操作性的推荐意见。一、肠道准备的目的与重要性肠道准备的根本目的在于清除结肠内的粪便和残渣，使黏膜表面清晰可见。理想的肠道准备应能够安全、有效、快速地排空肠道，同时不引起患者明显的水电解质紊乱或不适感。临床研究表明，充分的肠道准备与腺瘤检出率（ADR）呈正相关。肠道准备不佳会导致微小病变被粪便遮盖，增加漏诊风险；同时，视野不清会延长操作时间，增加内镜插入的难度，甚至导致肠壁穿孔、出血等并发症。此外，对于需要进行内镜下治疗（如息肉切除、EMR、ESD等）的患者，清洁的肠道是手术成功的基础。若肠道准备过差，医生可能被迫中止检查或治疗，这不仅增加了患者的痛苦，也浪费了宝贵的医疗资源。因此，必须高度重视肠道准备的规范化操作。二、饮食限制管理饮食控制是肠道准备的重要组成部分。传统的肠道准备要求患者在检查前数天开始严格限制饮食，但这往往导致患者出现低血糖、饥饿感等不良反应，降低依从性。目前的循证医学证据表明，饮食限制的时间可以适当放宽，重点在于减少膳食纤维的摄入。1.饮食限制的类型与推荐对于一般情况的患者，推荐采用低渣饮食或清流质饮食。低渣饮食：是指含少量粗纤维，易于消化吸收的食物。推荐在检查前一天开始低渣饮食。具体可食用的食物包括：白米饭、白面条、白面包、去皮鸡肉、鱼肉、鸡蛋、豆腐、土豆（不带皮）、香蕉、苹果泥等。禁止食用的食物包括：全麦面包、糙米、芹菜、韭菜、豆类、带皮水果、坚果、油炸食品等。清流质饮食：是指透明或半透明的液体，不留下残渣。推荐在检查当天或检查前一天下午/晚上开始。具体包括：清水、无渣果汁（如过滤后的苹果汁、葡萄汁，避免带果肉）、碳酸饮料（如可乐、雪碧，需无色）、清汤、淡茶、运动饮料（宜选无色或浅色）。2.饮食限制的时间窗目前不推荐检查前3天开始全流质饮食，因为其并未被证明能显著提高肠道清洁度，反而增加了患者的不适。建议在结肠镜检查前1天开始低渣饮食，检查当天早餐禁食。对于下午进行检查的患者，允许检查当天早晨进食清流质饮食，但必须在泻药服用前至少停止进食2-3小时，以防止呕吐和误吸。以下为不同饮食方案的对比与推荐表：饮食方案开始时间推荐食物种类禁忌食物种类适用人群优点缺点低渣饮食检查前1天全天白米饭、面条、去皮禽肉、鱼肉、鸡蛋、豆腐纤维素高的蔬菜（芹菜、韭菜）、全谷物、带皮水果、油炸食品大多数择期检查患者患者耐受性好，不易引起低血糖，依从性高残留少量渣滓，需配合高质量泻药清流质饮食检查前1天午餐或晚餐，或检查当天早餐清水、糖水、无渣果汁、清鸡汤、运动饮料牛奶、乳制品、有色饮料、酒精饮料、任何固体食物糖尿病高危人群、便秘严重者肠道残留极少，视野清晰度高患者易感饥饿、乏力，低血糖风险较高全流质饮食检查前3天各种汤类、米汤、藕粉、过滤果汁所有固体食物、含渣饮料既往肠道准备极差史者理论上残留最少患者体验极差，目前临床已较少推荐三、常用肠道清洁剂的种类与选择目前临床常用的肠道清洁剂主要包括聚乙二醇电解质散（PEG）、硫酸镁、磷酸钠（SP）以及复方匹可硫酸钠等。不同药物的作用机制、口感、安全性及适应证各有差异，临床医师应根据患者的具体情况个体化选择。1.聚乙二醇电解质散（PEG）PEG是目前国内外应用最广泛的肠道清洁剂，属于等渗性泻药。它通过结合肠道内的水分，增加粪便体积，刺激肠蠕动，从而清洁肠道。PEG不被肠道吸收，也不产生爆炸性气体，安全性高，不会引起显著的水电解质紊乱。分类：可分为高剂量（4L）和低剂量（2L）配方。低剂量配方通常需要联合祛泡剂或促动力药使用。优点：安全性高，适用于肾功能不全、电解质紊乱、心力衰竭及孕妇等特殊人群。缺点：口感较差（咸涩），服用液体量大，部分患者难以耐受，容易出现恶心、呕吐。2.硫酸镁硫酸镁属于渗透性泻药，口服后在肠道内形成高渗状态，吸收大量水分，刺激肠壁蠕动。因其服用量小（通常50%硫酸镁50-70ml），口感相对较好，患者依从性较高。优点：清洁效果好，价格低廉，服用量少。缺点：高渗状态可能导致体液和电解质转移，引起脱水。对于有肾功能不全、心肌炎或炎症性肠病的患者禁用。此外，镁离子可能被部分吸收，对于镁代谢障碍的患者需谨慎。3.磷酸钠（SP）磷酸钠是一种高渗性磷酸盐溶液，清洁效果极佳，服用量极小（通常为45ml或90ml）。优点：患者接受度高，液体摄入量少。缺点：存在潜在的风险，包括磷酸盐肾病（尤其见于老年人、肾功能不全、脱水患者）、电解质紊乱（高磷、低钙、低钾）。因此，目前不推荐作为一线肠道清洁药物，尤其不用于儿童、孕妇、肾功能不全及老年体弱患者。4.复方匹可硫酸钠复方匹可硫酸钠是一种刺激性泻药，通过刺激结肠黏膜的感觉神经末梢，反射性增加肠蠕动。通常为分次服用。优点：液体量少，起效快，清洁效果较好。缺点：可能引起腹痛，长期使用可能导致结肠黑变病（虽短期使用风险较低）。5.中草药某些中草药制剂（如番泻叶、蓖麻油等）有时用于肠道准备，但其清洁效果往往不如上述标准化药物，且起效时间和清洁度难以精准控制，容易导致腹痛。本指南不推荐中草药作为常规结肠镜检查的首选肠道准备药物。常用肠道清洁剂特性对比表：药物名称作用机制常用剂量液体摄入量优点缺点禁忌人群推荐等级聚乙二醇（PEG）渗透性，结合水分2L-4L配药用水+饮水安全性高，不吸水，不乱电解质口感差，量大，易腹胀呕吐肠梗阻、胃潴留强推荐硫酸镁高渗性，刺激蠕动50%溶液50-70ml需大量饮水价廉，量少，口感尚可易脱水，电解质紊乱肾功不全、心衰、孕妇弱推荐磷酸钠（SP）高渗性，锁水45ml-90ml少量饮水效果好，量极少，依从性高肾损伤风险，电解质紊乱肾病、老年人、儿童、孕妇不推荐一线复方匹可硫酸钠刺激肠壁神经通常2袋饮水适量起效快，量少腹痛，潜在结肠黑变病炎症性肠病、消化道出血可选四、肠道清洁剂的用法与方案优化肠道准备的方案优化不仅在于药物的选择，更在于给药时机的把握。大量研究证实，“分次服用”方案优于传统的“单次服用”方案。1.分次服用方案分次服用方案是指将总量的肠道清洁剂分成两次服用，一半在检查前一天的晚上服用，另一半在检查当天早晨（检查前4-6小时）服用。原理：右半结肠的清洁主要依赖于服药后的时间间隔。早晨服药可以保证药物在到达右半结肠时仍保持高活性，从而显著提高盲肠和升结肠的清洁度。操作细节：对于上午检查的患者：建议检查前1天晚上19:00-20:00服用第一剂（如PEG2L），检查当天早晨4:00-6:00服用第二剂（如PEG2L）。末次服药结束至检查开始时间应间隔至少4小时，且不超过5-6小时，以免肠道重新充盈。对于上午检查的患者：建议检查前1天晚上19:00-20:00服用第一剂（如PEG2L），检查当天早晨4:00-6:00服用第二剂（如PEG2L）。末次服药结束至检查开始时间应间隔至少4小时，且不超过5-6小时，以免肠道重新充盈。对于下午检查的患者：可采用“全天分次”方案，即检查当天早晨7:00-8:00服用第一剂，检查前4-5小时服用第二剂；或者检查前1天晚上服用第一剂，检查当天早晨服用第二剂。对于下午检查的患者：可采用“全天分次”方案，即检查当天早晨7:00-8:00服用第一剂，检查前4-5小时服用第二剂；或者检查前1天晚上服用第一剂，检查当天早晨服用第二剂。2.单次服用方案单次服用方案通常在检查前一天的晚上一次性服完所有药物。由于距离检查时间较长，小肠内的液体可能已经进入结肠，且右半结肠可能再次被粘液或小肠液充盈，导致右侧结肠清洁度下降。该方案仅适用于分次服用无法依从或后勤安排极其困难的患者。3.联合用药与辅助用药为了提高肠道准备质量，常采用联合用药策略。祛泡剂：二甲硅油（Simethicone）是常用的祛泡剂。肠道内的气泡会遮挡视野，影响观察，且在进行内镜下治疗（如EMR）时气泡会增加操作难度。推荐在服用泻药时或检查前30分钟联合服用祛泡剂（如二甲硅油乳剂30ml或片剂），可显著减少气泡，提高黏膜可视度。促动力药：对于已知存在胃肠动力差（如便秘、糖尿病胃轻瘫）的患者，可在服用泻药前30分钟预防性使用莫沙必利或多潘立酮，以促进肠道传输，减少泻药在胃内的潴留。五、特殊人群的肠道准备策略特殊人群的肠道准备需要格外谨慎，必须权衡利弊，制定个体化方案。1.老年患者老年人常伴有肾功能减退、心脑血管疾病、肠蠕动减弱等问题。药物选择：首选PEG，因其安全性最高。尽量避免使用磷酸钠。注意事项：服药期间应密切监测生命体征，防止脱水导致的低血压或脑供血不足。对于卧床或行动不便者，需有家属协助，防止跌倒。方案调整：对于严重便秘的老年患者，可适当增加PEG的剂量，或在检查前1-2天开始服用缓泻剂（如乳果糖）。2.慢性便秘患者便秘患者肠道蠕动慢，粪便干结，清洁难度大。方案：推荐使用大剂量PEG（4L）方案。对于极度顽固便秘，可采用PEG+促动力药方案。预处理：建议在检查前2-3天开始服用缓泻剂，并严格进行低渣饮食，甚至可以提前1天进行流质饮食。3.糖尿病患者糖尿病患者需要警惕低血糖风险。饮食管理：检查当天的降糖药或胰岛素应根据禁食情况停用或减量。补液：建议在泻药中适量加入葡萄糖或让患者饮用含糖清流质，防止低血糖发生。监测：服药期间及检查前后应监测血糖水平。4.孕妇及哺乳期妇女药物选择：PEG属于FDA妊娠B类药物（相对安全），不吸收入血，是首选。避免使用硫酸镁（可能引起宫缩）和磷酸钠。时机：尽量避开妊娠早期（前3个月），除非病情急需。5.肾功能不全及透析患者药物选择：严禁使用磷酸钠。慎用硫酸镁。PEG是相对安全的选择，但需注意水量控制，防止容量负荷过重。管理：对于透析患者，建议在透析次日进行检查，并使用不含钾的PEG配方。特殊人群肠道准备推荐表：人群分类首选药物风险点推荐方案调整监测重点老年人PEG脱水、低血压、误吸首选分次服用，可适当减慢服用药速度血压、心率、神志慢性便秘大剂量PEG或PEG+促动力药准备不充分提前2-3天服用缓泻剂，延长低渣饮食时间腹胀情况、排便次数糖尿病患者PEG低血糖检查前停用降糖药/胰岛素，泻药中可加糖血糖孕妇PEG胎儿安全、流产风险避开孕早期，小剂量测试宫缩情况、胎心肾功不全PEG高磷血症、液体潴留严格控制水量，避免含钾制剂电解质、出入量平衡充血性心衰PEG急性心衰、肺水肿严格控制分次服用速度，避免短时间内大量饮水呼吸状况、肺部啰音六、服药期间的宣教与不良反应处理良好的患者教育是提高肠道准备依从性和质量的关键。研究表明，详细的口头宣教配合书面或视频指导，能显著提高肠道准备的合格率。1.宣教核心内容流程说明：向患者清晰解释何时开始饮食控制，何时开始服药，服药的具体时间点和间隔。药物冲泡：详细演示泻药的冲泡方法，包括水温（宜用凉水）、搅拌至完全溶解。服药速度：建议每10-15分钟服用250ml，过快会导致胃扩张引起呕吐，过慢则影响清洁效果。排泄观察：告知患者目标排便性状应为“清水样”或“无固体粪渣的淡黄色液体”。若排出物仍为浑浊或含固体，需继续排便或追加补液。2.常见不良反应及处理恶心与呕吐：最常见的不良反应。处理方法：减慢服药速度；可含服生姜碎块或服用止吐药（如甲氧氯普胺）；若呕吐严重，无法继续服药，应及时联系医生，可能需要改用灌肠或静脉输液辅助。腹痛：轻度腹痛可耐受，继续服药；若出现剧烈绞痛，可能提示肠痉挛或梗阻，应立即停药并就医。乏力、头晕：多由脱水或低血糖引起。处理：减慢服药速度，适当补充含糖电解质饮料，卧床休息。七、肠道准备质量的评估为了持续改进内镜中心的质量控制，必须对每次检查的肠道准备质量进行规范记录和评估。国际上通用的评估量表主要是波士顿肠道准备量表（BBPS）和渥太华量表。1.波士顿肠道准备量表（BBPS）BBPS将结肠分为三段：右半结肠（盲肠、升结肠）、横结肠（肝曲至脾曲）、左半结肠（降结肠、乙状结肠、直肠）。每段评分0-3分。3分：肠道准备良好，全段肠黏膜清晰可见，无粪渣或仅有少量透明液体。2分：肠道准备尚可，肠黏膜可见，但部分视野被粪渣或不透明液体遮挡，经冲洗后可观察。1分：肠道准备较差，肠黏膜被粪渣或不透明液体遮挡，经冲洗后仍难以观察。0分：肠道准备极差，肠腔内充满固体粪便，无法观察黏膜。总分范围为0-9分。一般总分≥6分且每段得分均≥2分，被视为肠道准备充分，可进行高质量的筛查。2.渥太华量表渥太华量表同样对结肠分段评分（右半、中段、左半），每段0-5分（分数越低越好），另外单独设立液体残留评分（0-2分）。总分0-14分，分数越低代表准备质量越好。该量表对液体量的评估更为敏感，适合用于研究或对液体潴留要求较高的场景。3.质量反馈机制内镜中心应建立定期反馈机制。对于肠道准备评分<2分（BBPS单段）或总分<6分的患者，应记录在案。若同一患者多次准备均不合格，应寻找原因（如是否存在严重的胃肠动力障碍、患者依从性差或方案不当），并在下一次检查时调整方案。八、检查相关药物的调整除了泻药，患者长期服用的某些药物在检查前也需要进行调整，以防止出血或干扰检查。1.抗凝药与抗血小板药对于需要进行息肉切除或其他内镜下治疗的患者，抗栓药物的管理至关重要。低风险操作（如单纯诊断、活检）：一般无需停用阿司匹林或华法林，但需确保INR在适当范围。高风险治疗（如息肉切除、EMR、ESD、扩张、PIE）：阿司匹林：建议提前3-5天停药。氯吡格雷、替格瑞洛：建议提前5-7天停药。华法林：提前3-5天停药，监测INR恢复至正常范围（通常<1.5）。新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）：提前24小时停药（肾功能不全者需提前更久）。2.其他药物非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠等，建议检查前停用，以减少黏膜损伤风险。降糖药：如前所述，检查当日停用。铁剂：铁剂会导致粪便变黑或呈绿色，影响视野观察，且残渣可能黏附在肠壁上。建议检查前至少停用3-5天。检查前常用药物调整建议表：药物类别具体药物检查类型停药时间备注抗血小板药阿司匹林高风险治疗（息肉切除等）术前3-5天低风险活检一般无需停药氯吡格雷、替格瑞洛高风险治疗术前5-7天需评估心内科缺血风