慢性肾功能衰竭甲状旁腺功能亢进护理查房

慢性肾功能衰竭甲状旁腺功能亢进护理查房一、前言慢性肾功能衰竭（以下简称“慢肾衰”）是慢性肾脏疾病终末期的表现，患者常因肾功能丧失出现水、电解质及内分泌紊乱。甲状旁腺功能亢进（以下简称“甲旁亢”）是慢肾衰最常见的并发症之一，在维持性透析患者中发生率高达80%以上。其核心病理机制是“高磷-低钙-高甲状旁腺激素（PTH）”恶性循环：慢肾衰导致肾脏排磷能力下降，血磷升高；同时肾脏合成活性维生素D减少，血钙降低；双重刺激甲状旁腺分泌大量PTH，长期高PTH会引发肾性骨病（骨痛、骨骼变形）、皮肤瘙痒、血管钙化、心血管事件等，严重降低患者生活质量，甚至危及生命。护理作为慢肾衰合并甲旁亢治疗的“最后一公里”，既要缓解患者的躯体痛苦，也要帮助其建立长期管理能力。护理查房是护理团队整合经验、优化方案的关键场景——通过系统评估患者需求，我们能精准解决“骨痛怎么缓解”“磷怎么控制”“患者为什么焦虑”等实际问题。今天，我们以一位维持性透析合并甲旁亢患者为例，展开护理查房，梳理临床护理的重点与细节，为一线护理提供可借鉴的实践经验。二、病例介绍患者张某，女，52岁，因“慢性肾小球肾炎致慢肾衰，维持性血液透析3年，全身骨痛、皮肤瘙痒加重1个月”入院。（一）既往史与现病史患者10年前确诊“慢性肾小球肾炎”，长期服用降压、保肾药物，但肾功能逐步恶化。3年前进入尿毒症期，开始维持性血液透析（每周3次，每次4小时）。1个月前，患者无明显诱因出现全身骨痛（以腰背部、双下肢为主，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解），伴皮肤瘙痒（夜间尤甚，需抓挠至皮肤发红才能暂时缓解）。近2周食欲下降（进食量较前减少1/3）、乏力、情绪烦躁，因“担心病情恶化”就诊。（二）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（透析前），体重58kg（干体重55kg，透析间期体重增长3kg）。神志清楚但精神萎靡，面部及双下肢轻度水肿；全身皮肤干燥，双下肢屈侧可见4处抓痕（2处有渗血结痂）；腰背部压痛（+），双膝关节活动时患者诉“像卡着沙子”，肌肉轻度萎缩；心肺无明显异常，腹部软无压痛。（三）辅助检查肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮28mmol/L；

钙磷代谢：血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常0.8-1.5mmol/L），全段PTH1200pg/ml（正常15-65pg/ml）；

骨代谢：碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常40-150U/L，提示骨代谢活跃）；

影像学：双膝关节X线提示“骨质疏松，关节间隙轻度狭窄”；腹部超声示“双肾萎缩，甲状旁腺轻度增生”。（四）治疗方案透析调整：改为“高通量透析+血液灌流”联合治疗（每周3次高通量+1次灌流），增强PTH清除；

药物治疗：碳酸钙（随餐1g/次，3次/日，磷结合剂）、骨化三醇（0.25μg/次，1次/日，补充活性维生素D）、西那卡塞（25mg/次，1次/日，抑制PTH分泌）、氯雷他定（10mg/次，1次/日，缓解瘙痒）；

对症处理：静脉输注蔗糖铁纠正贫血（血红蛋白92g/L），限制水钠摄入（每日饮水量<1000ml）。三、护理评估护理团队通过床旁访谈、体征检查、病历分析，从生理-心理-社会三维度完成评估：（一）生理评估症状痛苦：骨痛数字评分（NRS）7分（“起床要缓5分钟，不然腰像断了”），皮肤瘙痒NRS6分（“晚上痒得翻来覆去，抓得皮肤出血才舒服”）；食欲下降（每日仅吃1小碗米饭、50g瘦肉），睡眠差（每晚睡3-4小时）；

体征异常：透析间期体重增长超5%（提示水钠潴留），皮肤干燥有破损，腰背部压痛，关节活动受限；

实验室异常：高磷（2.3mmol/L）、低钙（2.0mmol/L）、高PTH（1200pg/ml），贫血（血红蛋白92g/L）。（二）心理评估患者性格内向，入院后沉默寡言，沟通中反复提及“怕透析越做越频繁，最后连路都走不了”；因皮肤瘙痒影响睡眠，常与丈夫发生小争执，对治疗信心不足；对“高PTH”“肾性骨病”等术语完全陌生，担心“治不好”。（三）社会评估患者与丈夫共同生活，儿子在外地工作；家庭经济依赖医保，近期加用西那卡塞（部分自费）后经济压力增大；丈夫仅能协助日常起居，对“低磷饮食”“药物服用细节”完全不了解；患者社交圈狭窄，从未参与透析病友交流。四、护理诊断基于评估结果，结合慢肾衰合并甲旁亢的病理特点，提出以下护理诊断：

1.舒适度改变：与高PTH导致肾性骨病（骨痛）、皮肤神经受刺激（瘙痒）有关；

2.营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、低磷饮食限制及贫血有关；

3.有受伤的危险：与肾性骨病致骨质疏松、骨骼脆弱有关；

4.焦虑：与疾病进展、症状加重及对预后的担忧有关；

5.知识缺乏：缺乏慢肾衰合并甲旁亢的饮食管理、药物服用及自我监测知识；

6.潜在并发症：病理性骨折（骨质疏松）、心血管事件（血管钙化）、皮肤感染（抓挠破损）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量、可执行的目标，并结合患者个体差异设计措施：（一）舒适度改变：骨痛、皮肤瘙痒护理目标：1周内骨痛NRS≤3分，瘙痒NRS≤2分；夜间睡眠≥6小时，无新皮肤破损。1.骨痛护理：缓解痉挛、减少受力疼痛动态评估：每日早、晚用NRS评分记录疼痛程度、部位及诱因（如“晨起腰背痛最剧，坐起需缓5分钟”）。针对患者“起床困难”的问题，指导其侧躺→用手臂支撑缓慢坐起，避免腰部突然用力；

体位与活动指导：仰卧时在腰部、膝关节下垫软枕（减轻脊柱/关节压力），每30分钟更换体位；指导轻度关节运动（床边慢走、手指屈伸，每次10分钟，每日2次），促进血液循环缓解肌肉痉挛，但禁止剧烈运动（如提重物、跑步）；

非药物干预：用40℃热毛巾热敷腰背部（每次20分钟，每日2次），或用手掌轻揉疼痛部位（力度以患者能耐受为准）；患者反馈“热敷后骨头里的疼能散一半”；

透析配合：密切观察“高通量+灌流”治疗反应（如有无头痛、恶心），及时调整灌流速度（从150ml/min逐步增至200ml/min），确保PTH有效清除。2.皮肤瘙痒护理：修复屏障、减少刺激皮肤每日评估：记录瘙痒部位、程度及破损情况（患者双下肢有3处新抓痕，用碘伏消毒后覆盖无菌纱布）；

清洁与保湿指导：用37℃温水洗澡（避免热水烫洗），选择pH5.5的温和沐浴露（之前用肥皂，解释“肥皂会破坏皮肤屏障”后更换）；洗澡后立即涂抹含神经酰胺的保湿乳（全身涂抹，重点是四肢屈侧），保持皮肤湿润；

瘙痒发作干预：瘙痒时用指腹轻拍（代替抓挠），或用凉毛巾敷10分钟；遵医嘱睡前30分钟服氯雷他定，提高睡眠质量。患者反馈“拍一拍比抓挠舒服，晚上能睡5个小时了”。（二）营养失调：低于机体需要量护理目标：2周内食欲恢复至发病前80%，血红蛋白≥100g/L，体重稳定在57-59kg。1.个性化饮食计划与营养科共同制定低磷+优质蛋白方案：

-低磷食物选择：避免动物内脏、加工食品、碳酸饮料（患者爱喝可乐，解释“1罐可乐含磷150mg，相当于3倍瘦肉的磷”后戒断）；推荐新鲜蔬菜（黄瓜、西红柿）、低磷牛奶（每100ml含磷<50mg）、鸡蛋（1个/日）、瘦肉（50g/日）；

-优质蛋白补充：每日蛋白质52-62g（1.0-1.2g/kg体重），优先选择鸡蛋、牛奶（患者之前吃豆制品，告知“植物蛋白含磷高，利用率低”后调整）；

-食欲促进：根据患者“爱吃清淡汤”的习惯，推荐鸡肉胡萝卜汤（去皮鸡肉50g+胡萝卜100g+白菜50g），既补充蛋白又低磷；少量多餐（每日5-6餐），用餐时播放轻音乐，提高进食兴趣。2.贫血护理遵医嘱静脉输注蔗糖铁（每次100mg，每周2次），输注时观察有无皮疹、呼吸困难（过敏反应）；指导患者多吃含铁+维生素C的食物（瘦肉+橙子、菠菜+猕猴桃），促进铁吸收。2周后血红蛋白升至98g/L，患者说“现在有力气自己倒杯水了”。（三）有受伤的危险护理目标：住院期间无跌倒、骨折，患者及家属掌握防摔技巧。1.环境安全改造病房：床头柜物品放在伸手可及处，地面保持干燥，床边加床档；

厕所：安装防滑扶手（之前无扶手，患者曾差点摔倒），放置防滑垫；

出行：穿带魔术贴的运动鞋（代替拖鞋，鞋底防滑），外出由家属陪同。2.活动安全指导避免危险动作：捡东西时先蹲下（不弯腰），拿高处物品找家属帮忙；

骨密度监测：每3个月查骨密度，遵医嘱服骨化三醇（促进钙吸收），告知“维生素D能让骨头更结实”。（四）焦虑护理目标：1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下，能主动交流病情。1.共情倾听每日抽15分钟“唠家常”：患者说“我怕透析越做越频，最后连路都走不了”，回应“我理解你担心变成负担，但现在PTH能降下来，3床阿姨之前PTH1500，现在能自己下楼散步了”，用真实案例增强信心；

####2.认知重构

用“天平比喻”讲清发病机制：“血磷像砝码，高了就会压得甲状旁腺‘加班’，现在我们用药物把磷绑住，再把PTH降下来，症状就会好”，让患者明白“症状是可控制的”；

####3.社会支持

联系患者儿子，让其每周打1次电话；邀请患者参加病友会（“大家都有过瘙痒，现在都好了”），患者第一次参会后说“原来不是我一个人难受，我也能好”。（五）知识缺乏护理目标：出院前患者及家属掌握低磷饮食、药物服用、自我监测知识。1.通俗化健康教育用图文手册讲解核心知识：

-磷的“旅程”：“吃进去的磷→肾脏排→肾不好排不出→刺激甲状旁腺→骨痛/瘙痒”，配漫画展示；

-药物时间表：“碳酸钙随餐吃（绑住食物里的磷）、西那卡塞早餐后吃（抑制PTH）、骨化三醇睡前吃（促进钙吸收）”，附贴纸让患者贴在冰箱上；

-低磷食物清单：用“红绿灯”标注（绿灯：黄瓜、鸡蛋；黄灯：瘦肉、牛奶；红灯：可乐、内脏），直观易懂。2.反复强化与考核每日用“提问法”巩固：“今天吃了鸡蛋，碳酸钙有没有随餐吃？”“高磷食物有哪些？”患者答错时不直接纠正，而是引导：“你说内脏是红灯，那可乐算不算？”让其自己回忆；对丈夫进行“家庭培训”，教他“计算瘦肉的磷（50g瘦肉含磷75mg）”“提醒吃药（把药放在餐桌旁）”。（六）潜在并发症：病理性骨折、心血管事件、皮肤感染护理目标：住院期间无并发症，患者及家属能识别早期症状。1.病理性骨折预防观察：若骨痛突然加重（如“转身拿杯子，腰像断了”），立即制动（平躺，避免移动），通知医生做X线；

预防：禁止剧烈运动（跑步、跳跃），避免腰部受力（如提重物）。2.心血管事件预防监测：每日测3次血压（透析前、后、睡前），记录变化；观察有无胸痛、胸闷（血管钙化信号）；

干预：遵医嘱用氨氯地平控制血压（目标130/80mmHg），限制盐摄入（<3g/日），透析间期体重增长<2.75kg（干体重5%）。3.皮肤感染预防观察：每日检查破损处有无红肿、渗液（若有，用生理盐水清洗+碘伏消毒+莫匹罗星软膏）；

预防：穿棉质宽松衣服，避免抓挠，瘙痒时用拍代替抓。六、并发症的观察及护理慢肾衰合并甲旁亢患者的并发症“隐匿但危险”，需重点关注以下3类：（一）病理性骨折早期表现：骨痛突然加剧（NRS≥8分）、肢体活动受限（如“不能弯腰”）、局部肿胀/畸形；

护理措施：立即制动（平躺，避免移动），用夹板固定受伤部位，通知医生做X线检查；骨折愈合后指导循序渐进康复（从床边坐起→站立→慢走），避免肌肉萎缩。（二）心血管事件早期表现：胸痛（压榨性，向左肩放射）、胸闷（活动后加重）、呼吸困难（不能平卧）、血压骤升（>180/110mmHg）或骤降（<90/60mmHg）；

护理措施：立即让患者坐下/躺下，吸氧（3L/min），含服硝酸甘油（遵医嘱），通知医生；长期管理重点是控制钙磷乘积（<55mg²/dl²），避免高钙透析液（改为1.25mmol/L），用磷结合剂降磷。（三）皮肤感染早期表现：破损处红肿、渗液、化脓，伴发热（体温>37.5℃）；

护理措施：用生理盐水清洗创面，去除渗液和结痂，涂抹碘伏+莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布；若感染扩散（红肿范围>5cm），遵医嘱用抗生素（如头孢呋辛）。七、健康教育慢肾衰合并甲旁亢的管理“三分治，七分养”，健康教育是患者长期稳定的关键。我们从饮食、药物、透析、自我监测4个维度进行：（一）饮食：记住“低磷、优质蛋白”口诀低磷：不吃动物内脏、加工食品、碳酸饮料、坚果；吃新鲜蔬菜、低磷牛奶、鸡蛋、瘦肉；

优质蛋白：优先选鸡蛋、牛奶、瘦肉（1.0-1.2g/kg体重/日），不吃豆制品（植物蛋白含磷高）；

钙适量：每日钙1000-1200mg（食物+药物），避免高钙（如大量喝牛奶），防止血管钙化。（二）药物：“按时、按量、按方法”磷结合剂（碳酸钙）：随餐吃（绑住食物中的磷），不空腹吃；

降PTH药（西那卡塞）：早餐后30分钟吃，不随意增减剂量（恶心时与食物同服）；

维生素D（骨化三醇）：睡前吃（促进吸收），定期查血钙（>2.5mmol/L需减量）。（三）透析：“规律、充分、安全”规律：每周3次，不迟到早退（有事提前告知医生调时间）；

充分：透析间期体重增长<5%干体重（如55kg干体重，增长<2.75kg）；

安全：透析中若头痛、恶心，及时告知护士（调整血流速度）。（四）自我监测：“看症状、查指标、记体重”症状：骨痛（NRS>5分）、瘙痒（影响睡眠）、胸痛（立即就医）；

指标：每月查PTH、血钙磷（目标：PTH150-300pg/ml，血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.1-1.