临床肾内科动静脉内瘘检查知识点总结

临床肾内科动静脉内瘘检查知识点总结慢性肾脏病（CKD）是我国的常见病与多发病，其发展到终末期需要肾脏替代治疗，血液透析是目前主要的肾脏替代治疗方式。对于大多数血液透析（HD）患者而言，动静脉内瘘（AVF）具有充足的血流量、足够长的穿刺区域、感染和血栓等并发症发生率低等特点，故作为首选。（一）AVF的定义和成熟标准？透析通路作为透析患者的「生命线」，定期的评估与监测至关重要，物理检查可以发现大部分血管通路病变，超声检查能够进一步验证病变部位，明确病变性质，为制定治疗方案提供依据。AVF建立后，动脉血流进入静脉诱发一系列级联反应，导致血管壁结构、剪应力改变，静脉内径、血流量迅速增加，这些变化使得AVF能用于穿刺透析，这个过程称为成熟，其实质是静脉动脉化的过程。同时，中国医院协会血液净化中心分会血管通路专家组根据我国临床实践及国人特点提出内瘘成熟的标准：测定自然血流量>500mL/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度≤6mm。（二）AVF的常见检查首先我们来厘清一下流入道、瘘体、流出道、中心静脉的概念：供血动脉、吻合口、及远端静脉（吻合口下游2cm以内）是流入道；内瘘吻合口后2cm以外至下游8-10cm的静脉，可以理解为动静脉之间的穿刺区域是瘘体；静脉穿刺区至锁骨下静脉连接处（第一肋水平）流出道是流出道；第一肋水平至右心房是中心静脉。因此，在检查内瘘时，需要在视、触、听方面需要高度重视，如表1：表1

内瘘的物理检查包括视诊、触诊、听诊同时正常成熟内瘘的搏动轻柔且易于压迫，震颤呈弥漫性、柔和而连续，听诊杂音同样弥漫、连续，在舒张期与收缩期全程均可闻及；而狭窄状态下搏动则强度增强、触之有力，震颤局限于特定部位且仅在收缩期出现，听诊杂音亦局限、不连续，并于收缩期呈现高调尖锐的特征。

内瘘的两个重要的物理检查（

2021年血液净化标准操作规程提示）：1、抬臂试验

血流透析通路肢体下垂时，由于重力作用，动静脉内瘘一般会有一定程度的扩张，当抬高超过心脏水平时，正常的通路有所塌陷，当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动脉内瘘远心段保持扩张而近心段塌陷。抬臂试验是初步评估通路流出道的最佳方法。本试验不适合评估移植血管内瘘。2、搏动增强试验：正常的动静脉内瘘通路相对柔软，容易压迫。在离吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关，搏动增强试验是对通路流入道初步评价的最佳方式。

（三）AVF检查异常对应的功能不良表2

AVF

物理检查异常与对应的功能不良或闭塞（四）AVF临床常见问题答疑

1、内瘘触诊时有震颤，也有搏动，如何去判断内瘘情况？参考

Matt'sscore

触诊评估分法简练其核心内容制作成简易触诊快速评分卡，根据震颤及搏动的成分、比例为其打分，为0-5分。0分表示很小声但为很连续的呼呼声音，内瘘压下去很软，震颤干微弱或无；1分表示内瘘完全搏动感，压下去很硬；2分表示以搏动感为主，震颤较弱；3分表示搏动感及震颤成分各占一半；4分表示以震颤感为主，搏动感较弱；5分表示内瘘完全震颤感，无搏动感，压下去很软；自体内瘘就摸吻合口处，原则上若出现0分、1分、2分就应该及时记录、报告与处理，出现3分，若透析中无问题，可继续观察，如已有临床症状出现，则建议进行处理。

2、为何选用肱动脉流量作为内瘘的参考标准？

（1）作为血管通路，从中心动脉到肱动脉再到桡动脉/尺动脉以及内瘘、中心静脉的一个闭式循环，血流量都应该是一致的，但是中心动静脉系统是超声检查的盲区；（2）肘部和上臂静脉系统其走形复杂，变异性高，不适合超声的评估；（3）吻合口处转角，角度复杂，使得多普勒的无法取样，其次吻合口的形状为椭圆形，而且较难切出很好的平面，面积计算误差较大，且该处的血流湍流明显；（4）前臂头静脉其粗细不一，不一定为层流，容易湍流，多普勒超声难以准确测量，其侧枝较多，且静脉太易压迫，探头的压迫可使其内径偏低，低估血流量。

3、除了物理检查及血管彩超方法，还有哪些方面可以提示内瘘问题？

除了物理检查及血管彩超方法评估内瘘情况外，在下列方面也可以提示内瘘问题，具体包括：（1）血流量降低：透析泵控血流量低于200mL/min；（2）静脉压异常升高：静脉压≥200mmHg，或透析期间动态静脉压持续≥160mmHg；（3）高再循环率：再循环率≥15%；（4）透析充分性下降：透析充分性指标（Kt/V）不明原因下降超过0.2；（5）穿刺点止血时间延长：透析结束后，穿刺点的压迫止血时间显著延长（超过20min），并排除凝血功能及抗凝剂影响；（6）穿刺困难：由静脉充盈不良导致的穿刺难度增加。

4、搏动增强试