(新)二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术临床路径

(新)二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术临床路径适用对象为第一诊断符合心脏瓣膜病同时累及二尖瓣、主动脉瓣，合并三尖瓣中度及以上关闭不全，拟行二尖瓣人工瓣替换术、主动脉瓣人工瓣替换术及三尖瓣成形术的患者，排除合并严重冠状动脉粥样硬化性心脏病需同期行冠脉旁路移植术、合并感染性心内膜炎感染未控制、合并严重肝肾功能不全无法耐受手术、存在其他系统严重并发症影响手术预后的患者。入院当日护理人员需在1小时内完成生命体征测量，包含体温、静息心率、呼吸频率、无创血压、指脉氧饱和度、体重，采集完整护理病史，评估患者NYHA心功能分级、下肢水肿程度、颈静脉怒张情况、有无风湿活动相关表现，详细记录既往用药史，尤其是抗凝药物、抗心衰药物的使用剂量及频次，同步完成跌倒、坠床、压疮的风险评估并制定对应防护措施。管床医师需在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成完整入院记录，病史采集需重点关注既往栓塞史、出血史、慢性呼吸系统疾病史、肝肾功能异常史，体格检查重点明确心脏杂音的性质及传导方向、肺部啰音分布范围、腹围大小、下肢水肿对称性，开具的术前检查包含血常规、ABO+Rh血型、网织红细胞计数、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血、凝血功能+D-二聚体、肝肾功能、电解质、空腹血糖、血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白I/T、B型利钠肽、感染性疾病筛查（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体）、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、C反应蛋白、血沉、动脉血气分析、常规12导联心电图、胸部正侧位X线片、经胸超声心动图，超声心动图需明确二尖瓣及主动脉瓣的病变类型、瓣口面积、平均跨瓣压差、左心室舒张末及收缩末内径、左室射血分数、肺动脉收缩压、三尖瓣反流程度、左右心房内径、有无心腔内附壁血栓，年龄≥60岁或合并典型胸痛症状、既往冠心病史的患者需加做冠状动脉造影明确冠脉病变情况，合并慢性阻塞性肺疾病的患者加做肺通气+弥散功能检查评估肺功能储备。入院后即维持原有规范抗心衰治疗，利尿剂根据尿量及电解质水平调整剂量，每日监测血钾水平维持在4.0-4.5mmol/L，β受体阻滞剂逐步调整剂量至静息心率维持在60-80次/分，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂根据血压情况滴定至目标耐受剂量，术前长期口服华法林的患者需在术前3天停用华法林，改用低分子肝素每12小时皮下注射桥接抗凝，术前12小时停用低分子肝素，合并心房颤动的患者需持续控制心室率，存在风湿活动的患者先予糖皮质激素及非甾体类抗炎药抗风湿治疗，待血沉连续3次复查正常后再安排手术。入院第2至3天管床医师需逐一核对所有术前检查结果，明确手术指征：二尖瓣及主动脉瓣为中重度狭窄或关闭不全，存在明确临床症状或左室舒张末内径≥65mm、左室射血分数≤50%，三尖瓣中度及以上反流，无绝对手术禁忌。组织手术团队、麻醉团队、体外循环团队完成术前讨论，评估STS手术风险评分，明确人工瓣选型方案，年龄<65岁无抗凝禁忌、无生育需求的患者优先选择机械瓣，年龄≥70岁、存在抗凝禁忌、育龄期女性有生育需求的患者优先选择生物瓣，三尖瓣成形方案根据瓣环扩张程度、反流机制确定，瓣环单纯扩张优先选择人工成形环植入，合并瓣叶脱垂的联合腱索修复或缘对缘缝合技术。向患者及家属充分告知手术风险、人工瓣相关并发症、长期抗凝的注意事项，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书。护理人员术前1天完成手术区域备皮，备皮范围上至颈部、下至大腿上1/3区域、双侧至腋后线，完成抗生素皮试，联系输血科完成交叉配血，常规准备红细胞悬液4-6U、新鲜冰冻血浆400-800ml、单采血小板1-2U，术前晚予乳果糖口服导泻清洁肠道，对睡眠焦虑的患者予艾司唑仑口服助眠，同时完成术前宣教，告知患者术前8小时禁食、4小时禁饮，训练床上排尿、有效咳嗽排痰的方法，讲解术后进入重症监护室的环境及配合要点。手术当日晨起测量生命体征，确认无发热、血压异常等情况后留置胃管、尿管，术前30分钟静脉滴注第一代或第二代头孢菌素预防感染，头孢菌素过敏者选用克林霉素。手术采用全身麻醉复合中低温体外循环方案，麻醉诱导前完成桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，必要时置入Swan-Ganz导管监测肺动脉压、心排量及外周血管阻力。手术采用胸骨正中切口，逐层切开进胸后游离升主动脉、上腔静脉、下腔静脉，全身肝素化按3mg/kg体重给药，监测激活全血凝固时间≥480s后常规建立体外循环，转机后逐步降温至28-30℃，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃冷晶体停搏液，心包腔放置冰屑局部心肌保护。首先经房间沟切口进入左心房，完整切除病变二尖瓣叶及病变腱索，酌情保留后叶部分腱索以维持左室结构，测量二尖瓣瓣环大小选择匹配的人工瓣，采用带垫片间断褥式缝合固定人工瓣，测试人工瓣启闭功能良好后缝合左心房切口。随后斜行切开升主动脉，切除病变主动脉瓣叶，清理瓣环钙化灶，测量主动脉瓣环大小选择匹配的人工瓣，带垫片间断褥式缝合固定人工瓣，测试人工瓣启闭良好后缝合升主动脉切口。最后经右心房切口暴露三尖瓣，评估三尖瓣反流程度及瓣环扩张情况，选择对应成形方案，注水试验确认三尖瓣无反流或仅存在微量反流后缝合右心房切口。充分排尽心腔内及主动脉根部气体后开放升主动脉，心脏自动复跳或予20-30J电除颤复跳，辅助循环时间达到主动脉阻断时间1/2以上，血流动力学稳定后逐步停止体外循环，按肝素:鱼精蛋白1:1-1.5:1的比例予鱼精蛋白静脉输注中和肝素，复测激活全血凝固时间恢复至正常范围后彻底止血，放置心包引流管1根、纵隔引流管1根，逐层缝合胸骨、胸壁组织，送重症监护室监护。术中需准确记录体外循环时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况、总出血量、总输血量，术后即刻复查动脉血气分析、电解质、血红蛋白，纠正内环境紊乱。术后当日返回重症监护室后持续监测心率、有创动脉压、中心静脉压、指脉氧饱和度、呼吸频率、核心体温，每小时记录尿量、心包及纵隔引流液的量及性状，术后6小时内每30分钟记录一次生命体征，生命体征平稳后调整为每1小时记录一次。术后常规予机械通气辅助呼吸，潮气量设置为6-8ml/kg体重，PEEP设置为3-5cmH₂O，吸入氧浓度40%-60%，维持动脉血氧分压≥95mmHg、动脉血二氧化碳分压35-45mmHg，患者神志清醒、血流动力学稳定、自主呼吸肌力恢复良好后逐步脱机，脱机后观察30分钟无异常拔除气管插管，改为面罩或鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min。根据中心静脉压、血压、心率、尿量调整补液速度及补液量，维持中心静脉压在8-12cmH₂O，必要时予多巴胺、多巴酚丁胺2-5μg/kg·min静脉泵入增强心肌收缩力，硝酸甘油或硝普钠0.5-5μg/kg·min静脉泵入扩张血管，维持收缩压在90-120mmHg、心率在60-90次/分。术后24小时内预防性使用抗生素，无感染征象术后3天停用。待心包及纵隔引流液量连续2小时<30ml/h后启动抗凝治疗，初始予华法林2.5-3mg每日口服，同时联合低分子肝素每12小时皮下注射4000-6000U桥接，每日监测凝血酶原时间国际标准化比值，待该比值连续2次达到1.8-2.5区间后停用低分子肝素，机械瓣替换患者终生维持该比值在2.0-3.0区间，生物瓣替换患者术后维持抗凝3-6个月，比值控制在1.8-2.5区间。术后常规予质子泵抑制剂静脉输注预防应激性溃疡，每日2次雾化吸入稀释痰液，每2小时翻身拍背鼓励患者咳嗽排痰，疼痛评分≥4分的患者予非甾体类抗炎药或阿片类药物镇痛，维持血钾在4.0-4.5mmol/L、血镁≥1.0mmol/L，记录24小时出入量，每日复查血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、12导联心电图、胸部X线片，若引流液连续3小时≥200ml/h，排除抗凝过量因素后考虑活动性出血，需紧急行二次开胸止血。术后第2-3天患者血流动力学稳定、无严重并发症的转回普通病房，护理人员即刻完成病情交接，核对目前用药方案、引流管情况、皮肤状态，转回病房后每日测量体温4次，保持引流管通畅，每日记录24小时引流液量，引流液量24小时<50ml时可拔除心包及纵隔引流管，拔管后密切观察患者有无胸闷、憋气、血压下降、颈静脉怒张等心包填塞征象。管床医师每日查房评估心功能状态，根据每日体重、出入量调整利尿剂剂量，维持每日出入量负平衡300-500ml，根据每日凝血功能结果调整华法林剂量，向患者及家属讲解抗凝治疗的必要性及注意事项，告知避免短时间内大量进食菠菜、西兰花、猪肝等富含维生素K的食物，避免自行服用影响华法林代谢的药物。鼓励患者逐步开始床上坐起、床旁站立活动，活动量以不出现心慌、气短为宜，指导患者掌握有效咳嗽排痰方法，预防肺部感染。术后第3-4天复查经胸超声心动图，明确人工瓣启闭功能、有无瓣周漏、三尖瓣反流改善情况、左室射血分数、有无心包积液。术后第4-7天逐步增加活动量，从床旁行走过渡至病区内行走，每次10-15分钟，每日2-3次，活动后监测心率及血压变化，若心率较静息状态升高超过20次/分或收缩压下降超过10mmHg需停止活动休息。手术切口每2-3天换药一次，观察切口有无红肿、渗液、脂肪液化征象，术后7天拆除胸骨表皮缝线，合并糖尿病、低蛋白血症、肥胖的患者酌情延长2-3天拆线。复查血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、B型利钠肽、胸部X线片，评估恢复情况，逐步调整口服药物方案，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂逐步滴定至目标耐受剂量，指导患者及家属掌握凝血酶原时间国际标准化比值的监测方法，学会识别抗凝过量导致的出血征象包括牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、咯血、头痛等，以及抗凝不足导致的栓塞征象包括偏瘫、失语、胸痛、下肢疼痛发凉等，出现上述异常需及时就诊。患者满足以下条件即可办理出院：一般状态良好，体温正常，可自主下床活动，无明显胸闷、憋气、胸痛等不适，手术切口愈合良好，无红肿渗液，复查胸部X线片无明显胸腔积液、肺不张，超声心动图提示人工瓣功能正常，无明显瓣周漏，三尖瓣仅存微量或轻度反流，心功能较术前改善，血常规、电解质无明显异常，凝血酶原时间国际标