临床诊疗操作技术概述

一、前言诊疗技术是临床医生必须掌握的重要操作技术，检查结果不仅对临床诊断有决定性意义或重要参考价值，而且有时操作本身或通过操作给药，也有积极的治疗作用；因此医学生从学习临床方法开始直到此后的临床实践过程中，都要确切掌握每项常用诊疗技术操作的适应症，禁忌症，操作步骤与要领，并通过不断实践提高技术操作的技巧和准确，熟悉程度，这也是做一名合格的临床医师所必备的基本条件。汕头大学医学院临床技能培训中心基本原则合理原则无菌原则微创原则无痛原则知情同意原则汕头大学医学院临床技能培训中心二、操作技术的基本要求应了解患者的基本病情，向患者或家属说明此项操作的意义，取得充分理解与合作，并签知情同意书汕头大学医学院临床技能培训中心操作应在治疗室进行，如因病情需要在病室或床旁进行，周围宜用屏幕遮蔽。汕头大学医学院临床技能培训中心术前必须检查所需物品是否齐全。汕头大学医学院临床技能培训中心严格遵守无菌操作程序。汕头大学医学院临床技能培训中心术中注意患者反应。汕头大学医学院临床技能培训中心术后对生命体征进行严密观察。汕头大学医学院临床技能培训中心应对被污染的物品进行妥善处理。汕头大学医学院临床技能培训中心气管插管术汕头大学医学院临床技能培训中心气管插管术是一种经口或鼻将气管插管导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法．经口气管插管经鼻气管插管气管插管术经口气管插管术经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气．优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用．缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在７２小时内．经鼻气管插管优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定．缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用．适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解．另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。适应证全身麻醉；心跳、呼吸骤停及新生儿窒息的抢救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。禁忌证喉水肿、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。不稳定的颈椎损伤（无绝对禁忌症）气管插管的设备喉镜：直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。镜片：其远端1/3处有灯泡。气管导管：长度30cm成人一般用7号或8号。插入深度一般为19-23厘米。导芯：由富有可塑性的金属制成。导管选择：对于COPD者，宜稍粗急症室，可先选细点，以后再换适合的烧伤病人，宜首次用粗点导管其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。插管前的准备首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。操作者防护：防护镜，口罩，以至面罩等体位病人操作者体位快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。插管前如患者情况危急、出血严重者，可通过连接简易呼吸器输入高流量氧，进行人工呼吸。物品准备给氧左手持镜，从右侧口角进镜，将舌推向左侧，暴露声门。右手持管，插入气管，过声门后再推进2－3cm。左手固定喉镜和导管，拔导丝，检查，确认导管位置正确。退镜，充气囊，放置牙垫，固定。插管操作步骤操作技术常见并发症常见的并发症是插管损伤：包括唇、门齿、舌、咽喉或气管、声带等部位损伤。损伤程度从撕裂伤到穿透伤。气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。注意事项①插管用物均应经过消毒才能使用。②插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。③插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。④插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。注意事项⑤留管时间不宜过长，一般不超过７2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2—3h放气1次，每次５-１０分钟．⑥使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（３-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。⑦插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。注意事项8.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，事先放掉其囊中气体。思考题如何判断气管插管导管在气管内正确位置？

环甲膜穿刺方法适应症穿刺吸痰局部麻醉通气，尤其无法实行气管内插管者解剖位置体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。操作步骤麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%-2%盐酸普鲁卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。操作步骤术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器（内有1-2ml利多卡因或生理盐水）从环甲膜45°刺入，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。操作步骤操作步骤注意事项梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。穿刺时针头靠近环状软骨一侧，以免误伤甲状腺下血管引起出血，避免损伤环状软骨，防治术后出现喉狭窄。人工呼吸器的应用汕头大学医学院临床技能培训中心简易人工呼吸器凡便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器，都属于简易呼吸器，或称便携式人工呼吸器。目的紧急手控通气辅助病人呼吸改善缺氧状态汕头大学医学院临床技能培训中心呼吸囊-活瓣-面罩装置呼吸囊-活瓣-面罩装置为最简单且有效的呼吸器，广泛应用于临床。优点：人工控制体积小携带方便操作简单缺点：汕头大学医学院临床技能培训中心简易人工呼吸器的应用①紧急情况下来不及连接机械通气机或急救场地无法安装机械通气机时；②机械通气治疗前，采用简易呼吸器进行过渡通气，使机械通气与自主呼吸同步或协调③搬运患者作某些特殊检查或给患者翻身、吸痰、更换气管导管时；④常规机械通气机出现故障或停电时临时替代。汕头大学医学院临床技能培训中心简易人工呼吸器的组成组成单向阀硅球体氧气储气袋氧气储气阀安全阀接面罩或插管给氧流量：6升/分，最多：10升/分潮气量压出量面罩死腔成人单手750-800150双手120