儿科护理学（成教专升本）第10章循环

第十章循环系统疾病患儿的护理哈尔滨医科大学护理学院吴心琦目录小儿循环系统解剖生理特点先天性心脏病病毒性心肌炎1234学习目标识记：1．叙述小儿循环系统的解剖特点和一些重要的生理常数。2．回忆法洛四联症，差异性发绀，缺氧发作，蹲踞，杵状指(趾)，周围血管征的概念。3．再认先天性心脏病的病因、预防及临床表现。4．叙述小儿病毒性心肌炎的定义、病因及临床表现。理解：1．解释小儿血液循环的特点和出生后的改变。 2．说明室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症的血液动力学改变及治疗原则。运用：1．制订先天性心脏病患儿的护理计划。 2．结合病例，提出病毒性心肌炎患儿常见的护理诊断，并能按照护理程序对病毒性心肌炎患儿实施整体护理。3小儿循环系统解剖生理特点心脏的胚胎发育胎儿血液循环和出生后的改变第2周原始心脏开始形成第4周心脏起循环作用第8周四腔心脏形成心脏的胚胎发育胎儿血液循环和出生后的改变正常胎儿血液循环出生后血液循环的改变正常小儿心脏、心率、血压的特点正常胎儿血液循环出生后血液循环的改变肺循环阻力下降动脉导管闭合卵圆孔闭合生后5～7个月，解剖上大多闭合。出生后血液循环的改变肺循环阻力下降动脉导管闭合卵圆孔闭合约80%婴儿生后3～4个月、95%婴儿l岁时形成解剖上的闭合。正常小儿心脏、心率、血压的特点心脏大小和位置心率血压体积相对成人较大左、右心室增长不均衡在胸腔的位置随年龄增长也在发生着变化正常小儿心脏、心率、血压的特点心脏大小和位置心率血压年龄心率（次/分）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）新生儿120～14060～7040左右＜1岁110～13070～8050左右2～3岁100～12080～90504～7岁80～10085～9550～608～14岁70～9090～13060～902岁以后收缩压可按公式计算，收缩压(mmHg)＝年龄×2+80mmHg(年龄×0.26+10.7kPa)，舒张压为收缩压的2/3。先天性心脏病定义：

简称先心病，是胎儿时期心脏及大血管发育异常导致的先天性心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。病因遗传因素

环境因素染色体异常单一基因突变多基因病变

病因遗传因素环境因素

主要是宫内感染

孕妇缺乏叶酸、接触大量的放射线

孕妇服用抗癫痫、抗癌等药物

孕妇患代谢紊乱性疾病

妊娠早期孕妇大量饮酒、吸毒、食用锂盐等氧气浓度低分类左向右分流型（潜伏青紫型）右向左分流型（青紫型）无分流型（无青紫型）临床常见的先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症肺动脉瓣狭窄室间隔缺损概念：

是心脏胚胎室间隔发育不全形成的左、右心室间的异常通道，是小儿最常见的先天性心脏病，约占我国先天性心脏病的50%。约25%单独存在，其余常合并其他复杂先心病。分型与外科手术切口结合，按缺损解剖位置不同，可分为：膜周部缺损肌部缺损双动脉下型按缺损的大小分类

小型室缺(Roger病)中型室缺大型室缺缺损直径(mm)＜55～15＞15缺损面积(cm2)＜0.50.5～1.5＞1.0分流量﹡少中等大症状无或轻微有明显肺血管可无影响有影响肺高压﹡注：从肺动脉瓣(二尖瓣)血流量中减去主动脉瓣(三尖瓣)血流量即所谓的分流量。病理生理肺动脉主动脉左心房右心房左心室右心室室间隔缺损临床表现症状体征常见的并发症小型缺损多无临床症状，生长发育不受影响，一般活动不受限制。

缺损较大时患儿多生长迟缓，体重不增面色苍白，喂养困难活动后乏力，气短，多汗易发生反复呼吸道感染及心力衰竭等疾病晚期分流量大的室间隔缺损患儿可出现艾森曼格综合征。

临床表现症状体征常见的并发症心界向左下扩大，心尖波动增强并向左下移位典型心脏杂音为胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，可扪及收缩期震颤明显肺动脉高压者，出现青紫，心脏杂音较轻而肺动脉第二音显著亢进。临床表现症状体征常见的并发症

感染性心内膜炎支气管炎支气管肺炎肺水肿充血性心力衰竭辅助检查心电图检查胸部X线检查超声心动图检查心血管造影心导管检查治疗原则内科治疗外科治疗对症处理抗感染、强心、利尿、扩血管等

介入性心导管封堵

中小型室缺有自然闭合可能大中型缺损缝合术或补片关闭姑息法

临床常见的先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症肺动脉瓣狭窄房间隔缺损概念：

是在胚胎发育过程中房间隔发育不良所致，是一种常见的先天性心脏病，占先天性心脏病发病总数的6%～10%。男女比例为1∶2。小儿时期症状较轻，不少患者到成年后才被发现。分型原发孔型房间隔缺损（也称部分性心内膜垫型房间隔缺损，约占15%）继发孔型房间隔缺损（也称中央型，约占75%）静脉窦型房间隔缺损（分上腔型和下腔型，约占5%）冠状静脉窦型房间隔缺损（约占2%）。病理生理肺动脉房间隔缺损肺静脉右心室左心室右心房左心房临床表现症状体征常见的并发症缺损小者可无症状缺损大者易感乏力、面色苍白活动后心悸，气短生长发育延迟暂时性青紫患儿多生长迟缓，体重不增临床表现症状体征常见的并发症心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大典型心脏杂音可在胸骨左缘2、3肋间闻及收缩中期Ⅱ～Ⅲ级喷射样杂音第一心音正常或分裂肺动脉瓣区第二心音增强或亢进，呈固定分裂

临床表现症状体征常见的并发症

肺炎心律失常肺动脉高压心力衰竭辅助检查心电图检查胸部X线检查超声心动图检查心导管检查治疗原则内科治疗外科治疗对症处理抗感染、抗心力衰竭治疗介入性心导管封堵

小于3mm的缺损多在3个月内自然闭合大于8mm的一般不会自然闭合缺损较大影响生长发育者宜3～5岁时在体外循环下做房间隔缺损修补术临床常见的先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症肺动脉瓣狭窄动脉导管未闭概念：指动脉导管异常持续开放导致的病理生理改变，占先天性心脏病的15%。大都单独存在，只有10%的病例合并其他心脏畸形。分型管型漏斗型窗型病理生理主动脉肺动脉左心房左心室右心房右心室临床表现症状体征常见的并发症导管口径较细者临床常无症状临床常无症状，仅在体检时发现心脏杂音

导管粗者分流量大者生长发育落后疲乏无力咳嗽、气急多汗易合并呼吸道感染临床表现症状体征常见的并发症消瘦，轻度胸廓畸形心前区隆起，心尖搏动增强典型心脏杂音为整个收缩期和舒张期在胸骨左缘第2～3肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，可伴有震颤肺动脉瓣区第二心音增强或亢进可有周围血管征临床表现症状体征常见的并发症

感染性动脉炎充血性心力衰竭心内膜炎

辅助检查心电图检查胸部X线检查超声心动图检查心导管检查心血管造影

治疗原则诱导导管自然闭合及时行内科心导管封堵或外科导管结扎术临床常见的先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症肺动脉瓣狭窄法洛四联症概念：

是婴儿期最常见的一种青紫型先天性心脏病，约占先天性心脏病的10%。主要由4种畸形组成：①肺动脉狭窄②室间隔缺损③主动脉骑跨④右心室肥厚病理生理肺动脉主动脉左心房左心室右心室右心房漏斗部狭窄病例患儿男，1岁，生后口唇青紫，之后青紫渐明显，喂养困难。

查体：T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP70/50mmHg，生长发育明显落后，口唇、鼻尖、耳垂、指趾青紫明显，伴杵状指（趾），双肺呼吸音清，胸骨左缘第3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉第二音减弱。辅助检查：血常规示血红蛋白200g/L；胸部X线显示心影呈“靴形”，双肺纹理减少；心电图提示右心室肥大。问题：该患儿护理评估内容有哪些？临床表现青紫阵发性缺氧发作蹲踞杵状指（趾）常见并发症体格检查为主要临床表现多见于毛细血管丰富的浅表部位因血氧含量下降，啼哭、情绪激动、寒冷等即可出现青紫加重临床表现青紫阵发性缺氧发作

蹲踞杵状指（趾）常见并发症体格检查多见于2岁以下小儿常在晨起时、吃奶时、哭闹后、大便时或大便后出现阵发性呼吸困难、烦躁、青紫加重，重者可突然晕厥、抽搐或脑血管意外，甚至死亡其原因在于狭窄的肺动脉漏斗部的肌部突然发生痉挛，发生一时性肺动脉梗阻，导致脑缺氧加重所致

临床表现青紫阵发性缺氧发作蹲踞杵状指（趾）常见并发症体格检查患儿常于行走、游戏时，主动蹲下休息片刻对于小婴儿，常喜欢大人抱起，双下肢屈曲状蹲踞时，下肢屈曲，使静脉回心血量减少，从而减轻了心脏负担；同时，下肢屈曲血管受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，肺血流量增加，从而暂时缓解缺氧症状。

临床表现青紫阵发性缺氧发作蹲踞杵状指（趾）常见并发症体格检查长期缺氧状态（发绀持续6个月以上）指（趾）端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大临床表现青紫阵发性缺氧发作蹲踞杵状指（趾）常见并发症体格检查脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎临床表现青紫阵发性缺氧发作蹲踞杵状指（趾）常见并发症体格检查患儿生长发育较迟缓青紫和杵状指（趾）智能发育亦可能稍落后心前区稍隆起典型心脏杂音为胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，以第3肋间最响一般无震颤肺动脉第二心音减弱或消失辅助检查心电图检查胸部X线检查超声心动图检查实验室血液检查

心导管检查心血管造影

治疗原则内科治疗缺氧发作的处理外科治疗及时治疗呼吸道感染有效防治感染性心内膜炎经常饮水，及时补液，预防并发症的发生治疗原则内科治疗缺氧发作的处理外科治疗立即置于膝胸屈曲位，轻症者可立即缓解及时吸氧重者给予静注去氧肾上腺素（新福林）每次0.05mg/kg，或普萘洛尔（心得安）每次0.1mg/kg必要时皮下注射吗啡0.1～0.2mg/kg可给予静注5%碳酸氢钠1.5～5.0ml/kg以纠正代谢性酸中毒经上述处理仍不能控制发作者，可考虑急诊外科手术修补治疗原则内科治疗缺氧发作的处理外科治疗以根治手术治疗为主对年龄过小的婴幼儿及重症患儿宜先行姑息手术病例患儿喜竖抱时将双膝屈曲，大腿贴腹部。吃奶时突然阵发性呼吸困难、烦燥和青紫加重，出现晕厥。问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.如何观察该患儿的病情变化及应采取的护理措施？3.为什么竖抱患儿时其常将双膝屈曲?4.该患儿吃奶时发生了什么？如何处理?临床常见的先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄

概念：

是一种常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病10%，约20%的先心病合并此畸形。分型典型肺动脉狭窄发育不良型肺动脉瓣狭窄病理生理

肺动脉瓣临床表现症状体征轻度狭窄可完全无症状

中度狭窄在年长后体力劳动时气促、易疲乏

严重狭窄者，中度体力劳动可引起乏力、心悸、呼吸困难，甚至突有晕厥、猝死。也有时有胸痛或上腹痛半数患儿面容硕圆，大多无青紫，面颊和指（趾）端可能暗红。生长发育多正常心前区可较饱满，在左侧胸骨旁可摸得右室的抬举搏动典型心脏杂音在胸骨左缘第2肋间有洪亮的Ⅳ/Ⅵ级以上喷射性收缩期杂音第一心音正常，第二心音分裂并减弱。辅助检查心电图检查胸部X线检查超声心动图检查心导管检查心血管造影

治疗原则

球囊瓣膜成形术瓣膜切开术狭窄解除手术常见护理诊断/问题活动无耐力

与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。生长发育迟缓

与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关。营养失调：低于机体需要量

与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。

有感染的危险

与肺血流量增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓等。焦虑

与疾病的威胁和对手术担忧有关。66护理措施活动无耐力的护理

1饮食护理

2预防感染345健康教育

6

观察病情变化心理护理动静适度，减轻耗氧轻型无症状者应与正常儿童一样活动有症状患儿应限制活动，避免情绪激动和剧烈哭闹病情严重的患儿应卧床休息特殊治疗后适当休息

67护理措施活动无耐力的护理

1饮食护理

2预防感染345健康教育

6

观察病情变化心理护理供给足量的高蛋白、高热量、高维生素饮食适当限制食盐摄入

给予适量的蔬菜类粗纤维食品

重型患儿喂养困难，可先吸氧再喂食，斜抱位间歇喂乳少食多餐，必要时从静脉补充营养68护理措施活动无耐力的护理

1饮食护理

2预防感染345健康教育

6

观察病情变化心理护理向患儿及家长介绍自我保护，防止感染的知识病室分室居住，空气新鲜，温湿度适宜

穿着衣服薄厚要适中，防止受凉

拔牙等术前给予足量抗生素，一旦发生感染应积极治疗

及时预防接种69护理措施活动无耐力的护理

1饮食护理

2预防感染345健康教育

6

观察病情变化心理护理注意心率、心律、脉搏、呼吸、血压及心脏杂音的变化法洛四联症患儿是否发生缺氧发作

青紫型先天性心脏病患儿有无血栓形成合并贫血者，可加重缺氧，有无心力衰竭

是否合并心力衰竭70护理措施活动无耐力的护理

1饮食护理

2预防感染345健康教育

6

观察病情变化心理护理关心患儿，建立良好护患关系消除恐惧心理说服家长和患儿主动配合各项检查和治疗帮助家长正视患儿的智能发育、情绪和行为问题71护理措施活动无耐力的护理

1饮食护理

2预防感染345健康教育

6

观察病情变化心理护理指导患儿及家长根据病情建立合理的生活制度安排合适的活动量给予足够的营养支持防止各种感染掌握观察病情变化的知识定期到医院复查病例分析护理评估的内容评估病史（健康史）询问母亲妊娠史，在孕期最初3个月有无病毒感染、接触放射线和服用过影响胎儿发育的药物，孕母是否有代谢性疾病患儿出生时有无青紫、心脏杂音出生后各阶段的生长发育状况以及是否有下列表现：喂养困难、易乏力、气促、咳嗽、持续性青紫，青紫的程度及与活动的关系，有无蹲踞现象或阵发性缺氧发作，是否常有呼吸道感染或出现心力衰竭等病例分析护理评估的内容评估身体状况检查患儿是否有体格发育落后、皮肤发绀、杵状指（趾），脉搏增快，呼吸急促，鼻翼扇动和三凹征等。了解并初步分析X线、心电图、超声心动图、心导管、血液等检查结果的临床意义。病例分析护理评估的内容评估心理、社会状况检查治疗过程以及高额的医疗费用对家庭经济造成的压力，都可能使患儿及其家长感到焦虑甚至恐慌。还要注意评估家长（尤其是母亲）是否有内疚感及其程度，患儿的智能发育、情绪和行为问题、自我意识及社会适应能力，尤其是亲子关系。病例分析临床诊断：法洛四联症依据：生长发育明显落后，口唇、鼻尖、耳垂、指趾青紫明显，伴杵状指（趾），双肺呼吸音清，胸骨左缘第3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉第二音减弱。辅助检查：血常规示血红蛋白200g/L；胸部X线显示心影呈“靴形”，双肺纹理减少；心电图提示右心室肥大。

病例分析目前该患儿的主要护理问题为活动无耐力营养失调：低于机体需要量生长发育迟缓潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓等76病例分析患儿吃奶时突然阵发性呼吸困难、烦燥和青紫加重，出现晕厥。应考虑出现何种状况。

考虑出现了阵发性缺氧发作，应立即置患儿于膝胸屈曲位，轻症者可立即缓解；及时吸氧；遵医嘱给予强心剂等药物。病例分析应采取的护理措施：活动无耐力的护理：应限制活动，避免情绪激动和剧烈哭闹，以免加重心脏负担；护理操作相对集中。饮食护理：可先吸氧再喂食，斜抱位间歇喂乳，应特别细心、耐心，少食多餐。观察病情变化，防止并发症发生注意心率、心律、脉搏、呼吸、血压及心脏杂音的变化，必要时使用监护仪监测。一旦发生缺氧发作，可立即置于膝胸屈曲位，吸氧，通知医师，并做好普萘洛尔、吗啡应用和纠正酸中毒等准备。易形成血栓，造成重要器官栓塞的危险，因此应注意多饮水、必要时静脉输液。病毒性心肌炎概念：是病毒侵犯心脏所致，引起心肌细胞变性、坏死为主要病理特征的疾病，病变也可累及心包或心内膜。病因肠道和呼吸道病毒

柯萨奇病毒（B组和A组）埃可病毒腺病毒脊髓灰质炎病毒流感和副流感病毒单纯疱疹病毒腮腺炎病毒轮状病毒

病理生理

多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主心肌变性（肿胀、断裂、溶解和坏死等）者为少数

临床表现

典型病例：在起病前1～3周内多有前驱病毒感染史常伴有发热、周身不适、胸痛、咽痛、肌痛、腹泻和皮疹等症状心肌受累时患儿常诉疲乏无力、气促、心悸和心前区不适或腹痛烦躁不安、面色苍白、血压下降等体征预后大多良好部分病例可发展为扩张性心肌病临床表现体格检查：发现心脏轻度扩大、心搏异常心尖区第一心音低钝或奔马律心动过速肺部出现湿啰音肝脾大伴心包炎者还可听到心包摩擦音严重时会有晕厥、心力衰竭及心源性休克体征辅助检查心电图检查实验室检查血清心肌酶谱测定PCR血象及血沉病毒学检查心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)心肌活检X线检查治疗原则