儿科护理学（成教专升本）第11章泌尿系统

第十一章泌尿系统疾病患儿的护理同济大学大学医学院护理系贾汝琴目录小儿泌尿系统解剖生理特点急性肾小球肾炎肾病综合征泌尿道感染1234学习目标识记：1.列出各年龄段小儿正常尿量、少尿及无尿的判断标准2.描述急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征的临床表现3.说出急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征的治疗原则理解：1．说出小儿泌尿系统的解剖生理特点 2．解释急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征的病因及发病机制运用：1．评估并制订急性肾小球肾炎患儿的护理计划，指导患儿或家长急性期如何休息 2.评估并制订原发性肾病综合征患儿的护理计划，指导家长和（或）患儿出院后的用药34第一节小儿泌尿系统解剖生理特点解剖特点肾输尿管

膀胱尿道

年龄越小，肾相对越重，2岁以内健康儿童腹部触诊时容易扪及长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻婴幼儿膀胱位置较年长儿高，尿液充盈时，可于腹部扪及，随年龄增长逐渐下降至盆腔内女婴尿道较短，外口暴露且接近肛门，易发生上行性感染。男婴常有包茎或包皮过长，污垢积聚时易引起上行性感染生理特点

生理特点

儿童肾虽具备大部分成人肾的功能，但其发育由未成熟逐

渐趋向成熟，一般至1~1.5岁时接近成人水平。5生理特点胎儿肾：主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳

定肾小球率过滤：新生儿、婴儿肾小球率过滤低，2岁时达成

人水平肾小管重吸收及排泄功能：新生儿肾糖阈较成年人低，

排钠能力较差；婴幼儿碳酸氢钠的肾域值低。浓缩和尿稀释功能稀释功能：新生儿及幼婴浓缩尿液功能

不足，尿稀释功能接近成人。排尿及尿液特点排尿次数排尿控制至3岁已能控制排尿。1.5~3岁之间主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，则出现不稳定膀胱排尿及尿液特点每日尿量年龄正常尿量少尿无尿新生儿＜1.0ml/（kg·h）＜0.5ml/h婴儿400~500ml200ml＜50ml幼儿500~600ml200ml学龄前期600~800ml300ml学龄期800~1400ml400ml排尿及尿液特点小儿尿液特点

-尿色：淡黄色、透明

-酸碱度：最初几天呈强酸性，以后pH5.0~7.0

-尿渗透压和尿比重

-尿蛋白:正常仅含微量蛋白，定量≤100mg/24h

-尿细胞和管型：12小时Addis计数：RBC＜50万，WBC＜100万，管型＜5000

第二节急性肾小球肾炎定义-急性肾小球肾炎：简称肾炎，是一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，表现为血尿、水肿、蛋白尿和高血压，又称急性肾炎综合征。

-在儿童时期绝大多数为急性链球菌感染后肾炎。-本病为儿科最常见的肾小球疾病。病因A组溶血性链球菌其他细菌：草绿色链球菌等病毒：柯萨奇病毒等A组β溶血性链球菌免疫复合物形成毛细血管内增殖、渗出肾小球滤过率下降肾小球滤过膜完整性受损血尿、蛋白尿水、钠排出减少血浆容量扩大静脉压增加少尿、水肿循环负荷加重高血压发病机制病例患儿女，10岁，以“发现血尿、蛋白尿10天伴肾功能异常”入院。患儿入院前10天无明显诱因下出现眼睑、下肢水肿，伴肉眼血尿，尿色呈浓茶色，半月前有感冒病史。

查体：咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，化验检查结果：抗“O”811μmol/ml，24小时尿蛋白4.08g，C30.36g/L,肌酐115μmol/L。尿常规：尿蛋白＋＋＋，红细胞2935/μl。问题：该患儿的评估内容有哪些？临床表现前驱感染：呼吸道感染、皮肤感染典型表现：1.水肿：非凹陷性2.血尿：肉眼血尿1~2周后转为镜下血尿3.蛋白尿：程度不等4.高血压5.尿量减少

临床表现严重表现

1.严重循环充血

2.高血压脑病3.急性肾功能不全常发生在起病1周内，出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿罗音、心脏扩大、奔马律、肝大而硬、水肿加剧

由于脑血管痉挛。血压可达150~160mmHg/100~110mmHg以上，年长儿诉剧烈头痛、呕吐、复视、或一过性失明、惊厥、昏迷尿少、尿闭、暂时性氮质血症、高钾、高磷、低钠、低钙、水潴留、代酸临床表现非典型表现1.无症状性急性肾炎：仅有镜下血尿或仅有C3↓，无其他临

床表现2.肾外症状性急性肾炎：水肿、高血压明显、但尿改变轻微或

尿常规检查正常3.以肾病综合征为表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿、

蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症。18辅助检查尿液检查：尿蛋白+~+++，红细胞、管型血常规检查：轻度贫血、血沉加快抗“O”增高血补体测定：总补体及C3显著下降血生化及肾功能：明显少尿时短暂BUN和肌酐升高19治疗原则无特异治疗方法主要为对症处理清除残留感染灶加强护理防止急性期并发症保护肾功能20治疗--措施休息饮食抗感染对症治疗严重循环充血治疗

1.急性期卧床2~3周

2.肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常，可下床轻微活动3.血沉正常可上学，但避免重体力活动4.Addis计数正常恢复正常活动低盐饮食，<1g/d严重水肿、高血压需无盐饮食水分一般不限氮质血症限蛋白有感染灶时青霉素10-14天1.利尿：经控制水、盐入量

后仍水肿者2.降压：经休息、控制水盐、利尿而血压

仍高者1.纠正水钠潴留，利尿2.有肺水肿加用硝普钠3.难治病例血液净化或透析21治疗--措施高血压脑病治疗急性肾衰竭的治疗降压：硝普钠止惊脱水、供氧（脑水肿者）维持水电解质平衡处理水过多、高钾、低钠透析治疗22

病例

该患儿以急性肾小球肾炎收住入院，入院后仍有血压↑，眼睑水肿，咽红，扁桃体大，蛋白尿、血尿。问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.如何观察该患儿的病情变化及应采取的护理措施。23

常见护理诊断/问题体液过多与肾小球率过滤下降有关活动无耐力与水肿、血压升高有关潜在并发症高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭知识缺乏患儿及家长缺乏本病的护理知识24护理措施休息1饮食管理2利尿、降压345观察病情变化健康教育1.急性期卧床休息2-3周2.肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常可下床轻微活动3.尿内红细胞减少，血沉正常可上学，但避免体育活动4.Addis计数正常恢复正常活动1.尿少水肿期低盐饮食<1g/d，严重水肿高血压无盐饮食2.氮质血症期限制蛋白，0.5g/kg.d3.高糖饮食4.一般不必严格限水5.尿量增加、水肿消退、血压正常，恢复正常饮食1.用利尿剂观察体重、尿量、水肿变化、有无脱水、电解质紊乱2.降压硝普钠现配现用、避光1.观察尿量、尿色、记录24小时出入量2.每周查尿常规3.观察血压变化4.观察呼吸、心率、脉搏，警惕循环充血1.强调限制活动的重要性2.说明本病绝大多数预后良好3.出院后遵医嘱及时复查4.锻炼身体、增强体质病例分析护理评估的内容评估病史（健康史）了解患病前1～4周有无呼吸道感染或皮肤感染史，目前有无发热、乏力、头痛及食欲下降等全身症状；有水肿者了解水肿开始的时间、持续时间、发生部位、发展顺序及程度等；应了解患儿每天的排尿次数、尿量、尿色及有无泡沫；询问以前是否治疗，治疗情况及目前是否用药、用药情况等。病例分析护理评估的内容评估身体状况观察体温、呼吸、脉搏、血压及体重等；检查水肿的部位、程度及是否为凹陷型，有无颈静脉怒张及肝大，肺部有无啰音，心率是否增快，有无奔马律等。分析实验室检查结果，注意有无血尿、蛋白尿；有无血补体下降及抗链球菌溶血素O增高，血尿素氮、肌酐有无升高等。病例分析护理评估的内容评估心理、社会状况患儿及家长的心态及对本病的认识程度；了解患儿来自疾病、治疗，饮食限制的压力、因父母的情绪等来自家庭的压力以及因疾病中断了学习的压力；了解家长及患儿有无因缺乏对本病的认识，担心转为慢性肾炎甚至尿毒症而产生焦虑、恐惧等心理。病例分析临床诊断：急性肾小球肾炎依据：入院前10天无明显诱因下出现眼睑、下肢水肿，伴肉眼血尿，半月前有感冒病史；查体：咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，化验检查结果：抗“O”811μmol/ml，24小时尿蛋白4.08g，C30.36g/L,肌酐115μmol/L。尿常规：尿蛋白＋＋＋，尿沉渣红细胞2935/μl。病例分析目前该患儿的主要护理问题为体液过多活动无耐力与水肿、高血压有关潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭知识缺乏29病例分析应采取的护理措施：休息、限制活动饮食：低盐饮食遵医嘱利尿、降压观察病情变化观察尿量、尿色记录24小时出入量应用利尿剂时每日测体重，每周留尿标本送尿常规检查2次观血压变化观密切观察呼吸、心率、脉搏等变化：警惕严重循环充血的发生

第三节肾病综合征肾病综合征：简称肾病，是一组多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。-发病率仅次于急性肾炎-多为学龄前儿童，3~5岁时发病高峰-男女比例1.5~3.7分类按病因分

原发性继发性先天性病因及发病机制病因及发病机制目前尚不清楚

-肾小球毛细血管结构或电荷的变化-非微小病变型局部免疫病理过程

损伤滤过膜正常屏障作用-微小病变型滤过膜静电屏障损伤可能与细胞免疫失调有关-T淋巴细胞异常病理生理肾小球基底膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症肝合成脂蛋白↑高脂血症胶体渗透压↓血容量减少抗利尿激素↑醛固酮↑交感神经兴奋性↑某些肾内因子改变了管周体液平衡机制近曲小管Na+吸收↑液体留在间质区水肿病例患儿女，2岁。因“反复水肿，蛋白尿1年余，咳嗽10天”入院。患儿1年前无明显诱因出现双眼睑、腹部及双下肢水肿，伴泡沫尿，尿量减少。检查尿蛋白＋＋～＋＋＋，血白蛋白15.2g/L，总胆固醇7.40mmol/L,腹部B超示腹水中等量，中上后腹膜积液，双肾增大。上感后查尿蛋白＋＋～＋＋＋,肾穿刺活检：微小病变肾小球病。查体：T36.6℃，P99次/分，身高99cm，体重16.4kg。神志清，眼睑水肿，双下肢水肿，颈软，咽稍红，双侧扁桃体Ⅰ度大，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。问题：该患儿护理评估内容有哪些？临床表现水肿，呈凹陷型男孩可有阴囊水肿严重者腹腔积液、胸腔积液，伴尿量减少，颜色变深临床表现凹陷性水肿临床表现阴囊水肿并发症感染：最常见的并发症，主要死亡原因。有呼吸道、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎电解质紊乱和低血容量：低钠、低钾、低钙高凝状态和血栓形成：肾静脉血栓最常见股动脉血栓是急症之一，肺血栓肾功能不全生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量激素治疗辅助检查尿液分析1.尿常规检查：尿蛋白+++2.蛋白定量：24小时尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)血液检查

-血浆总蛋白、白蛋白↓

-白球比例倒置

-胆固醇>5.7mmol/L

-肾炎性肾病血补体下降治疗一般治疗

休息：一般不需卧床休息

饮食：水肿时限盐，供给优质蛋白

防治感染：预防接种在病情完全缓解且停用激素3个月后

利尿：一般不需利尿，激素耐药或水肿较重伴尿少用治疗糖皮质激素诱导缓解阶段：足量泼尼松2mg/(kg·d),＜60mg/d,分三次口服尿蛋白转阴后巩固两周，不少于4周，巩固维持阶段：泼尼松2mg/(kg·d),隔日晨顿服4周，再逐渐减量，直至停药6个月为中疗程，9个月为长疗程治疗免疫抑制剂：频繁复发、激素耐药、依赖环磷酰胺、环孢素A、苯丁酸氮芥抗凝治疗：肝素钠、尿激酶其他：免疫调节剂、血管紧张素转换酶抑制剂、中药该患儿以原发性肾病综合征收住入院。入院后有水肿，咽红、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症。问题：1.根据入院情况写出主要的护理诊断/问题。2.如何观察该患儿的病情变化及应采取的护

理措施。

病例常见护理诊断/问题体液过多与低蛋白血症导致水钠潴留有关营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质自尿中丢失有关有感染的危险与免疫力低下有关潜在并发症：电解质紊乱、血栓形成、药物副作用焦虑与病情反复及病程长有关47护理措施适当休息1调整饮食2预防感染345观察药物疗效及副作用心理支持及健康教育一般不必严格限制活动严重水肿、高血压时须卧床休息，但应经常更换体位肾病活动期应休学解释预防感染的重要性，避免到人多的公共场所作好保护性隔离加强皮肤护理作好会阴部清洁严重水肿避免肌内注射监测体温、血象激素：注意尿量、尿蛋白变化，

有无高血压、骨质疏松利尿剂：观察尿量、体重变化，查电解质免疫抑制剂：有无白细胞，脱发、出血性膀胱炎抗凝治疗：肝素监测凝血时间

等多交谈，鼓励表达内心感受解释激素治疗的重要性解释预防感染的重要性教会用试纸监测尿蛋白变化不需特别限制饮食，易消化、优质蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物大量蛋白尿期间限制蛋白质摄入，1.5~1.8g/kg.d；尿蛋白转阴后长期激素治疗期间应多补充蛋白质以植物性脂肪为宜显著水肿、严重高血压应短期限制水、钠摄入长期激素治疗，应补充维生素D及钙剂病例分析护理评估的内容评估病史（健康史）患儿起病的过程有无感染及劳累等诱因水肿发生的时间、部位及程度了解尿量及尿色的变化等病例分析护理评估的内容评估身体状况观察患儿目前的一般状态，尤其血压、腹围、体重。检查水肿的部位、程度，是否为凹陷性水肿等。分析尿常规检查，尿蛋白情况，24小时尿蛋白定量，血浆总蛋白及白蛋白，白、球比例（A/G）是否倒置，胆固醇、血清补体、血尿素氮等。病例分析护理评估的内容评估心理、社会状况患儿及家长对本病的认识程度。疾病和治疗对活动及饮食限制对患儿产生的压力。年长儿长期住院中断了日常与同伴的交往，耽误学习，产生孤独、紧张、焦虑等心理。注意患儿对应用糖皮质激素引起形象改变的心理反应。本病病程长，易复发，家长担心患儿将来的健康而产生抑郁、焦虑等心理，对复发患儿了解其对长期治疗的态度。病例分析临床诊断：小儿原发性肾病综合征依据：反复水肿，蛋白尿1年余，咳嗽10天。患儿1年前无明显诱因出现双眼睑、腹部及双下肢水肿，伴泡沫尿，尿量减少。查体：眼睑水肿，双下肢水肿，咽稍红。化验检查结果：血红蛋白159g/L,三酰甘油5.21mmol/L，总胆固醇16.97mmol/L，低密度脂蛋白12.71mmol/L，总蛋白30g/L,白蛋白10g/L，24小时尿蛋白3.96g/L，尿蛋白＋＋＋＋。腹部B超示腹水中等量，中上后腹膜积液，双肾增大，肾穿刺活检：微小病变肾小球病。病例分析目前该患儿的主要护理问题为体液过多营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿自尿中丢失有关。有感染的危险潜在并发症：电解质紊乱、血栓形成、药物副作用焦虑52病例分析应采取的护理措施：调整饮食：易消化饮食，优质蛋白，少量脂肪，足量碳水化合物及高维生素饮食，蛋白质限制。补充维生素D及适量钙剂。预防感染：避免到人多的公共场所去做好保护性隔离加强皮肤护理做好会阴部清洁注意监测体温、血象等，及时发现感染灶病例分析应采取的护理措施：观察药物疗效及副作用观激素治疗期间注意每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复等情况注意观察激素的副作用，如库欣综合征、高血压、骨质疏松等遵医嘱及时补充维生素D及钙质，以免发生手足搐搦症应用利尿剂时应注意观察尿量、体重变化，定期查血钾、血钠

第四节泌尿道感染定义

泌尿道感染：是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。分类按病原体侵犯部位不同根据有无临床症状肾盂肾炎膀胱炎尿道炎上尿路感染下尿路感染症状性泌尿道感染无症状性菌尿无论成人或儿童女性泌尿道感染发病率普遍高于男性但新生儿、婴儿早期，发病率男孩高于女孩无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分病因任何致病菌均可引起泌尿道感染

大肠埃希菌是最常见的致病菌，占60%~80%发病机制感染途径

-上行性感染最主要的感染途径，主要是大肠埃希菌

-血源性感染主要是金黄色葡萄球菌，多见于新生儿和婴儿

-淋巴感染和直接蔓延结肠内、盆腔细菌通过淋巴管发病机制易感因素

-小儿输尿管长而弯曲；女婴尿道短，接近肛门；男婴包茎、

包皮过长

-儿童有更多泌尿系梗阻的解剖和功能异常

-泌尿道检查、留置导尿管、不及时更换尿布等临床表现急性泌尿道感染-新生儿多由血行感染引起，症状极不典型，全身症状为主

-婴幼儿症状不典型，全身症状较明显，局部刺激症状可不明显

-年长儿