儿科护理学（成教专升本）第7章新生儿

第七章新生儿及新生儿疾病的护理（一）北京大学护理学院梁爽目录新生儿基本概念及分类正常足月儿和早产儿的特点与护理新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿颅内出血新生儿呼吸窘迫综合征21345647学习目标识记：列举本章所列新生儿疾病的病因、辅助检查方法。描述正常足月儿和早产儿的特点。描述本章所列新生儿疾病的临床表现和治疗原则。说出新生儿分类及基本概念。理解：比较足月儿和早产儿的外观特点。运用：

评估本章所列患病新生儿并为其制订护理计划。对新生儿缺氧缺血性脑病遗留神经系统后遗症的患儿家长进行康复指导。

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第一节新生儿基本概念及分类5

新生儿的相关概念

围产期从妊娠满28周至出生后7天新生儿期从出生脐带结扎到满28天新生儿出生脐带结扎到生后28天内的婴儿6新生儿分类根据胎龄分类足月儿胎龄满37周至不满42足周的新生儿早产儿胎龄满28周至不满37足周的新生儿过期产儿胎龄≥42周的新生儿7新生儿分类根据体重分类正常出生体重儿出生体重在2500～4000g的新生儿低出生体重儿：出生体重＜2500g极低出生体重儿：出生体重＜1500g超低出生体重儿：出生体重＜1000g巨大儿：出生体重＞4000g8新生儿分类根据体重与胎龄的关系分类适于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第10～90百分位者小于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位以下者大于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上者9新生儿分类高危儿指在产前、产时和产后有高危因素影响的，已发生和可能发生危重现象的新生儿。包括以下几种情况母亲因素异常分娩因素胎盘因素脐带因素新生儿因素10

正常足月儿和早产儿的特点--外观的差异

足月儿早产儿身长47cm以上<47cm体重2500g<2500g哭声响亮

轻微肌张力肌张力好

低下，颈肌软弱皮肤红，皮下脂肪丰满，胎毛少皮肤薄而红嫩，胎毛多头发头发分条清楚乱如绒线头指甲

达到或超过指尖

未达指尖耳壳

软骨发育好，耳舟成形，直挺耳壳软，耳舟不清楚乳腺结节>4mm，平均7mm无结节或结节<4mm足纹足底有较深的足纹少男婴睾丸已降至阴囊未降或未全降女婴大阴唇覆盖小阴唇大阴唇不能遮盖小阴唇11新生儿与早产儿的特点--生理特点呼吸系统足月儿胸腔小，以腹式呼吸为主，呼吸次数40～60次/分，节律不规则早产儿呼吸浅、不规则，易出现呼吸暂停肺表面活性物质缺乏，易患RDS呼吸暂停：呼吸停止时间达15～20秒，或虽不到20秒，但伴有心率<100次/分和发绀及四肢肌张力的下降12新生儿与早产儿的特点--生理特点循环系统足月儿卵圆孔和动脉导管功能性关闭HR：120～140次/分BP：70/50mmHg早产儿HR偏快BP偏低可有动脉导管未闭13新生儿与早产儿的特点--生理特点消化系统足月儿胃：呈水平位，贲门括约肌不发达，幽门括约肌则较发达，易发生溢乳和呕吐消化道：面积大，肠壁薄，通透性高胎便：>24h未排便应检查有无畸形早产儿各种消化酶分泌不足喂哺困难：吸吮力差，吞咽弱生理性黄疸重14新生儿与早产儿的特点--生理特点血液系统足月儿红细胞和血红蛋白量相对较高血容量：85～100ml/kg早产儿VitK、D和铁更少贫血、出血15新生儿与早产儿的特点--生理特点泌尿系统足月儿肾小球滤过率低，浓缩功能差生后24h内排尿，>48h异常早产儿更差易糖尿16新生儿与早产儿的特点--生理特点神经系统足月儿脑相对较大原始反射觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射早产儿胎龄越小、反应越差，肌张力低易发生脑缺氧易颅内出血17新生儿与早产儿的特点--生理特点体温调节体温调节功能差产热不良：糖原和脂肪储备不足，寒战产热不足；寒冷时主要靠棕色脂肪产热散热容易：体表面积相对较大皮下脂肪层薄。早产儿:棕色脂肪少皮下脂肪少体表面积大汗腺发育差，易体温升高

.易低体温18新生儿与早产儿的特点--生理特点适中温度（中性温度）

能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下，机体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。19新生儿与早产儿的特点--生理特点能量和体液代谢需求与代谢旺盛足月儿100~120kcal/kg·d早产儿120~150kcal/kg·d早产儿铁储备仅够使用8周易发生维生素C、D、E和叶酸缺乏20新生儿与早产儿的特点--生理特点免疫系统皮肤黏膜屏障作用差、有开放伤口细胞免疫功能差补体含量低，白细胞吞噬功能差体液免疫不成熟

IgG可通过胎盘

IgA、IgM不能通过胎盘早产儿IgG含量也低21新生儿与早产儿的特点--生理特点新生儿常见的特殊生理现象生理性体重下降生理性黄疸生理性乳腺肿大假月经新生儿红斑及粟粒疹口腔内改变22护理措施娩出后的护理迅速清除口、咽、鼻部的黏液及羊水结扎脐带断端,残端无菌包扎清洗眼部,可予抗生素眼药水滴眼出生后擦干皮肤，放入中性温度环境中戴好新生儿标识23护理措施新生儿室居住环境病室干净、阳光充足、空气流通足月儿：室内温度22～24℃，湿度55%～65%早产儿：室内温度应保持在24～26℃，晨间护理时27～28℃，相对湿度55%～65%24护理措施保持体温稳定头部保暖环境：适中温度早产儿加强体温监测体重小于2000g放入暖箱保暖25护理措施喂养提倡早哺乳足月儿生后半小时早产儿直接母乳喂养、奶瓶喂养、滴管喂养、胃管喂养防止溢乳观察喂养情况26护理措施保持呼吸道通畅及时清理口鼻及呼吸道分泌物经常检查鼻腔是否通畅保持适宜的体位及时发现呼吸暂停切忌给早产儿常规吸氧缺氧：间断低流量给氧呼吸暂停：托背、弹足、水床27护理措施预防感染工作人员的管理严格消毒隔离制度新生儿室应定期消毒保持脐部干燥保持干燥清洁每日75%乙醇消毒注意有无感染征象保持皮肤的清洁每日擦浴或淋浴便后温水清洗衣服柔软宽松尿布勤洗勤换护理措施促进母婴感情建立

母婴同室母乳喂养婴儿以良性的皮肤刺激眼神和语言的交流健康教育出院指导介绍喂养、保暖、促进发育等知识预防接种先天性代谢性疾病或遗传疾病的筛查282026/6/17

第三节

新生儿窒息292026/6/1730

病因

凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息孕母因素母亲全身疾病产科疾病孕母吸毒、吸烟母亲年龄>35岁或<16岁，多胎妊娠脐带异常脐带受压、打结、绕颈胎盘异常

前置胎盘、胎盘早期剥离和胎盘老化等31病因分娩因素手术产如高位产钳、臀位抽出术产程中药物使用不当胎儿因素早产儿、小于胎龄儿、巨大儿畸形羊水或胎粪吸入宫内感染病理生理呼吸改变原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停各器官血流量改变血生化及代谢改变病理生理34临床表现胎内窒息表现胎心先快后慢（≥160或<100次/分）胎动先剧烈后减弱羊水有胎粪污染出生后窒息的表现发绀呼吸抑制肌张力低下心动过缓35临床表现新生儿窒息程度判定Apgar评分：1分钟，5分钟各评一次正常：8～10分轻度窒息（青紫）：4～7分重度窒息（苍白）：0～3分

评分的意义

1min评分判断有无窒息及严重程度5min评分可反映抢救效果及帮助判断预后1min评分正常，5min评分低于8分正常亦属窒息Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因为评分是1分钟后进行，但患儿不能等1分钟后再复苏。临床表现围产期窒息的并发症

系统损害中枢神经系统缺血缺氧性脑病，颅内出血等泌尿系统肾小管坏死，肾衰竭等心血管心肌坏死，心力衰竭等呼吸系统肺动脉高压，吸入性肺炎等代谢酸中毒，低血糖，低血钙等消化道应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，皮肤皮下脂肪坏死等血液系统DIC等38

治疗原则

预防做好产前检查,对高危胎儿进行监护早期预测及时评估进行Apgar评分做好抢救准备工作及时复苏采用国际公认的ABCDE复苏方案39

辅助检查

血气分析pH降低,PaCO2升高,PaO2下降,BE值下降。头颅B超CT检查护理评估健康史身体状况心理社会状况41

常见护理诊断/问题

自主呼吸受损与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关体温过低与缺氧、环境温度低下有关有感染的危险与免疫功能低下有关潜在并发症：缺氧缺血性脑病与颅内出血恐惧（家长）与患儿病情危重及预后不良有关复苏器械的准备开放式暖箱（辐射式保暖台）正压通气气囊及面罩气管插管设备供氧设备吸引设备脐血管插管包胃管其他(注射器、手套、胶布、剪刀、听诊器等)复苏药物准备肾上腺素碳酸氢钠扩容剂纳洛酮多巴胺其他：葡萄糖、注射用水等

44护理措施在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为快速评估和初步复苏正压通气和氧饱和度监测气管插管正压通气和胸外按压药物和（或）扩容快速评估足月吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？常规护理保暖擦干必要时清理气道保暖必要时清理气道擦干刺激正压通气，监测SpO2正压通气气管插管正压通气；心脏按压IV肾上腺素否清理气道；监测SpO2；考虑CPAP复苏后护理否否是是是否否否正压通气无胸廓扩张则气管插管考虑：血容不足气胸出生A：30秒B：30秒是，与母亲同处是新生儿复苏流程图足月？呼吸或哭？肌张力好？HR＜100喘息或呼吸暂停HR＜100HR＜60呼吸困难或持续发绀HR＜60CD是46护理措施清理呼吸道（A）保暖体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）吸引肩娩出前挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物娩出后，用吸球清理分泌物，先口咽后鼻腔擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾刺激用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次472026/6/17先M;后N触觉刺激拍足底弹足底摸擦后背轻摸躯干、四肢、头部51护理措施建立呼吸（B）气囊和面罩正压通气指征：无自主呼吸或HR<100次/分频率：40～60次/分压力大小应根据患儿体重而定通气有效：可见胸廓起伏52护理措施建立有效循环（C）：胸外按压指征：正压通气30秒，心率仍<60次/分部位：胸骨下1/3处手法：拇指法，示中指法频率：90次/分（按压∶正压通气=3∶1）每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气按压深度：约为胸廓前后径的1⁄3按压有效：可摸到颈动脉和股动脉搏动胸外按压必须在有效的正压通气下进行胸外按压部位：胸骨下1/3处胸骨乳头线剑突按压部位胸外按压的手法√×力度：下压深度约为胸廓前后径的1⁄358护理措施药物治疗（D）指征：气管插管加压给氧和胸外按压30秒，心率仍＜60次/分建立有效的静脉通路，首选脐静脉静脉、气管内注入1∶10000肾上腺素根据医嘱，及时正确输入纠酸、扩容剂评估决定措施心率呼吸SpO2评价（E）护理措施60护理措施复苏后的监护复苏后至少监护3天加强监护体温管理:保暖生命体征监测早期发现并发症神经系统症状呼吸监护预防感染营养与喂养安慰家长

第四节新生儿缺血缺氧性脑病612026/6/1762病因缺氧是发病的核心产前宫内窘迫——孕母疾病、胎盘脐带异常产时窒息产后MAS、RDS、重度贫血等63临床表现意识障碍肌张力异常原始反射改变临床根据病情的表现不同分为轻、中、重度64新生儿HIE临床分度

项目轻度 中度 重度意识肌张力拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼衰瞳孔改变前囟张力病程及预后兴奋正常或增高稍活跃正常无无无正常症状在72h内消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常、稍饱满症状在14天内消失可能有后遗症昏迷松软或间歇增高消失消失多见或持续常有不对称、扩大或光反应消失饱满、紧张症状持续数周病死率高存活多有后遗症65

辅助检查

血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）脑电图头颅B超CT扫描磁共振（MRI）66

治疗原则

支持疗法给氧、改善通气，纠正酸中毒、低血糖；维持血压稳定控制惊厥首选苯巴比妥治疗脑水肿控制入量，可用呋塞米（速尿）静脉推注严重者可用20%甘露醇后期治疗及早期干预67

常见护理诊断/问题

自主呼吸受损与脑组织受损影响呼吸中枢有关。有失用综合征的危险与缺血缺氧引起的后遗症有关潜在并发症：颅内压增高68

护理措施

保持呼吸道通畅患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品合理给氧，耐心喂养监护严密监护患儿呼吸、血压、心率、血氧饱和度观察患儿神智、瞳孔、肌张力、神经反射等变化观察用药反应。遵医嘱合理用药合理喂养早期康复干预

第五节新生儿颅内出血692026/6/1770概述主要是因围生期缺氧或产伤引起是新生儿颅脑损伤的常见形式早产儿发病率较高，预后较差71

病因及发病机制

缺血缺氧性颅内出血以早产儿多见脑部血流动力学异常毛细血管内皮细胞损伤产伤性颅内出血以足月儿多见其他高渗液体输入过快、机械通气不当血压波动过大72

临床表现

意识改变易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷眼部症状凝视、斜视、眼球上翻、眼震颤颅内压增高表现脑性尖叫、前囟隆起、惊厥73

临床表现

呼吸系统表现呼吸增快或减慢，呼吸不规则或暂停肌张力改变早期增高，以后减低瞳孔改变大小不等，对光反应差原始反射减弱或消失其他黄疸和贫血表现74临床表现临床分型脑室周围-脑室内出血是新生儿颅内出血最常见的一种类型原发性蛛网膜下腔出血早产儿常见硬膜下出血产伤性颅内出血最常见的类型小脑出血75

辅助检查

脑脊液检查急性期为均匀血性和皱缩红细胞，蛋白含量明显增高CT和B超可提供出血部位和范围76

治疗原则

支持疗法保持安静，尽可能减少搬动、刺激性操作止血对症处理控制惊厥

首选苯巴比妥降低颅内压外科处理77

常见的护理诊断/问题

潜在并发症：颅内压升高低效性呼吸型态与呼吸中枢受损有关有窒息的危险与惊厥有关焦虑（家长）与担心患儿预后有关78

护理措施

密切观察病情监测生命体征颅内压升高的情况定期测量患儿头围减少不良刺激集中护理和医疗操作使患儿绝对静卧尽量避免头皮静脉穿刺卧床休息时应取头高位不要随意搬动头部79护理措施维持有效呼吸及时清理呼吸道分泌物合理用氧注意给氧的浓度和方式维持血氧饱和度在85%～95%防止氧中毒的发生健康教育

第六节新生儿呼吸窘迫综合征802026/6/1781概述新生儿呼吸窘迫综合征又称又称新生儿肺透明膜病，主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所致主要表现：出生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭82病因和发病机制主要是缺乏肺泡表面活性物质见于：早产儿围产期窒息：缺氧、酸中毒剖宫产儿糖尿病母亲新生儿83病因和发病机制肺泡表面活性物质产生：由肺泡Ⅱ型细胞产生孕18~20周左右开始产生孕35周迅速增加PS合成受体液pH、体温、肺血流量和激素影响作用：降低肺泡表面张力发病机制缺氧酸中毒PS缺乏肺不张肺血管痉挛肺毛细血管通透性↑卵圆孔动脉导管开放肺动脉高压右向左分流纤维蛋白渗出透明膜形成发绀呼吸困难病例患儿男，生后8小时。呼吸困难、呻吟伴发绀3小时。患儿自3小时前开始呼吸急促，进行性加重伴呻吟，发绀哭声低弱。患儿系1胎1产，孕31周，羊水清，生后Apgar评分1分钟8分。查体：T36℃，P164次/分，R76次/分，体重1600g，身长46cm，早产儿貌，一般情况差，嗜睡，反应差，哭声低弱，有呻吟，面色发绀，皮肤黏膜无黄染，前囟2.0cm×2.0cm，平坦，有吸气性三凹征，双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音，心率164次/分，律齐，腹平软，肝肋下2cm，四肢肌张力减弱，吸吮反射弱，觅食、握持，拥抱反射未引出。化验：血气分析PaO245mmHg，PaCO256mmHg，pH7.25；泡沫试验（—）。问题1.患儿最可能的临床诊断是什么？2.该患儿护理评估内容有哪些？86临床表现生后6小时内出现呼吸困难呼气性呻吟吸气性三凹征鼻翼扇动发绀肺部听诊：呼吸音减弱87辅助检查胃液振荡试验（泡沫试验）肺成熟度测定血气分析X线检查88治疗要点PS替代疗法改善缺氧支持疗法患儿入院后给予清理呼吸道、吸氧，呼吸困难和发绀无明显缓解。医生决定采用持续正压呼吸（CPAP）和气管内滴入固尔苏。问题：1.如何配合医生对患儿进行护理2.如何为该患儿提供全面的护理。

病例90

常见的护理论