终末期肾病血液透析护理查房

终末期肾病血液透析护理查房一、前言在临床肾内科，终末期肾病（ESRD）患者的血液透析护理是一场“长期战役”——患者需要靠透析维持生命，却往往因为并发症、心理压力、生活方式不当陷入困境。我在透析室工作了8年，见过太多患者从“害怕透析”到“依赖透析”，也见过不少患者因为护理细节不到位，原本稳定的病情突然恶化。护理查房对我们来说，不是“走流程”，而是把临床问题掰开揉碎，把护理经验变成可复制的方法——比如怎样让反复低血压的患者安全透析？怎样帮皮肤瘙痒的患者睡个整觉？怎样让觉得“活着没意义”的患者重新燃起希望？终末期肾病是慢性肾脏病的最后阶段，我国目前有超过100万透析患者，其中血液透析占85%以上。这些患者的护理不仅要关注“透析是否顺利”，更要关注“生活是否有质量”——毕竟，透析的终极目标不是“维持生命”，而是“让生命有温度”。今天，我们就通过李某的病例，展开一场贴近临床的护理查房，看看如何用专业和爱心，帮透析患者找回生活的“掌控感”。二、病例介绍（一）基本信息患者李某，男，52岁，初中文化，个体经营者，因“糖尿病肾病致终末期肾病，规律透析1年，反复透析中低血压1个月”入院。（二）病史回顾基础疾病：2型糖尿病15年，未规律监测血糖（自述“忙起来就忘了吃药”）；3年前体检发现血肌酐450μmol/L，诊断“糖尿病肾病V期”，但未重视饮食控制；1年前因“恶心、呕吐、全身水肿”入院，血肌酐1800μmol/L，开始规律血液透析（每周3次，每次4小时）。

近期问题：1个月来透析中反复出现低血压（透析前血压150/90mmHg，透析1小时后降至90/60mmHg），伴头晕、恶心；全身皮肤瘙痒难忍，每晚因抓挠醒3-4次；近2个月体重下降5kg，食欲差（“吃什么都没味道”）；情绪低落，常说“透析就是个枷锁，不如死了算了”。（三）入院评估结果实验室检查：血肌酐1180μmol/L，血红蛋白82g/L（中度贫血），白蛋白30g/L（低蛋白血症），血钾5.8mmol/L（轻度高钾），血钙2.0mmol/L（低钙），血磷1.8mmol/L（高磷）。

透析通路：左前臂动静脉内瘘（AVF），震颤明显，但穿刺点有2处硬结（直径约1cm），无红肿渗液。

生活状态：妻子全职照顾，儿子在外地上大学；家庭月收入5000元，透析费用靠医保报销，但营养费、药费仍有压力；对透析知识了解甚少（比如不知道“透析间期不能喝太多汤”“香蕉是高钾食物”）。三、护理评估护理评估是“找问题”的关键——我们不仅要查“身体的问题”，更要查“心里的疙瘩”“生活的难处”。针对李某，我们做了四维评估：（一）生理功能评估生命体征：透析前血压波动在140-150/85-95mmHg，透析中第1-2小时血压骤降（最低85/55mmHg），伴出冷汗、心慌；心率透析前78次/分，透析中升至95次/分；体温正常。

皮肤状况：全身皮肤干燥脱屑，四肢有多处抓痕（部分渗血结痂），腹部皮肤弹性差（提示脱水或营养不良）。

营养状况：体重58kg（干体重60kg），BMI19（偏瘦）；近1个月每天主食仅吃1两米饭，肉类“怕加重肾负担不敢吃”；指甲苍白（贫血表现），下肢轻度水肿（低蛋白致胶体渗透压下降）。

透析相关指标：透析间期体重增长平均3.5kg/次（远超“干体重5%”的标准）；超滤率10ml/(kg·h)（正常应≤8ml/(kg·h)）；透析液温度37.5℃（偏高，易诱发低血压）。（二）心理-社会评估情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁）；患者常坐在床边发呆，拒绝和其他患者交流，说“我就是个累赘”。

家庭支持：妻子很细心，但因“不懂透析”常自责（比如“他渴了我就给喝水，没想到会加重低血压”）；儿子每周打一次电话，但患者总说“别影响你学习”，不肯多说自己的情况。

认知水平：对“干体重”“超滤率”的概念完全不清楚；认为“透析次数越多，肾坏得越快”；不知道“高钾食物会要命”，前几天还吃了2根香蕉。（三）血管通路评估左前臂动静脉内瘘：瘘口直径约5mm，震颤强烈（提示血流通畅）；穿刺点有2处硬结（因长期定点穿刺导致）；患者平时用内瘘侧手臂提菜（约5斤），偶尔戴手表（压迫内瘘）。四、护理诊断根据评估结果，我们梳理出7项核心护理诊断（按优先级排序）：

1.体液过多：与透析间期液体摄入过多、超滤率过高有关（表现为透析间期体重增长超标准、透析中低血压）。

2.营养失调：低于机体需要量：与蛋白质摄入不足、透析丢失（每次透析丢失10-15g蛋白质）、食欲差有关（白蛋白30g/L、体重下降）。

3.有受伤的危险：与透析中低血压致头晕、站立不稳有关（曾在透析后起身时差点摔倒）。

4.皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥、尿毒症毒素蓄积（中分子物质刺激皮肤神经）、抓挠有关（多处抓痕）。

5.焦虑/抑郁：与长期透析的压力、生活质量下降、对未来迷茫有关（SAS/SDS评分异常）。

6.知识缺乏：缺乏透析间期液体管理、高钾食物识别、内瘘护理的知识（透析间期体重增长超量、吃香蕉致高钾）。

7.潜在并发症：高钾血症（血钾5.8mmol/L）、内瘘血栓形成（硬结提示血管损伤）、肌肉痉挛（超滤过快致低钙）。五、护理目标与措施护理目标要“可量化、可实现”，措施要“具体到生活细节”——比如“让患者透析间期体重增长≤2kg”，不是“让患者少喝水”，而是“教他用刻度杯算水量”。以下是针对李某的个性化护理方案：（一）针对“体液过多”的护理护理目标：1周内透析间期体重增长控制在干体重的5%以内（≤3kg/次）；透析中低血压发生率降至0。

护理措施：

1.液体管理“三步法”：

-算总量：根据患者前1周尿量（平均500ml/天），算出每天液体入量=尿量+500ml（约1000ml/天），包括水、汤、粥、水果中的水分。

-定工具：给患者买了一个1000ml的刻度杯，每天早上把全天的水倒进去，分成5-6次喝（比如每2小时喝1杯）；用“小杯子”替代大杯子（比如用100ml的茶杯，避免“一口气喝太多”）。

-找替代：患者说“渴得难受”，我们教他含冰块（1块冰块≈10ml水）、嚼无糖口香糖、用湿毛巾擦嘴唇——既缓解口渴，又不增加液体摄入。

2.调整透析参数：

-与医生沟通，将透析液温度从37.5℃降至36.5℃（低温透析可收缩血管，减少低血压）；

-降低超滤率至7ml/(kg·h)（从10ml调整到7ml），延长透析时间1小时（从4小时到5小时）——“慢超滤”比“快超滤”更安全。

3.透析前干预：

-透析前1天提醒患者“不要吃降压药”（患者之前透析前半小时还在吃氨氯地平，导致血压骤降）；

-透析前让患者喝1杯温糖水（200ml），提升血容量（避免透析初期低血压）。（二）针对“营养失调”的护理护理目标：2周内白蛋白升至35g/L以上；体重增加2kg（回到干体重60kg）。

护理措施：

1.饮食指导“四要四不要”：

-要吃高蛋白：每天蛋白质摄入量=1.2g/kg体重（58kg×1.2=69.6g），换算成食物就是：1个鸡蛋（13g蛋白）+1杯牛奶（8g）+2两瘦肉（20g）+1两豆腐（8g）+1碗米饭（7g）——总蛋白约66g，接近目标。我们特意做了一张“食物蛋白换算表”，贴在患者床头（比如“1两牛肉=10g蛋白”“1个鸡蛋=13g蛋白”）。

-要补维生素：患者不敢吃水果（怕高钾），我们推荐他吃低钾水果（比如苹果1个≈100mg钾，梨1个≈80mg钾），每天吃1个；蔬菜选“低钾菜”（比如黄瓜、西红柿），切好后用清水泡15分钟（泡掉部分钾）。

-不要限蛋白：纠正患者“吃蛋白会加重肾负担”的错误认知——透析患者的肾脏已经“不工作”了，蛋白是维持肌肉和免疫力的关键，不吃蛋白才会加重营养不良！

-不要喝菜汤：患者之前爱喝西红柿鸡蛋汤，我们告诉他“汤里全是钾和磷”，比如1碗菜汤≈500mg钾（相当于2根香蕉的钾含量），让他把菜“捞出来吃”，汤倒掉。

2.营养补充：

-透析后30分钟内让患者喝1杯蛋白粉（20g蛋白）——此时患者食欲好，而且透析后体内蛋白丢失多，补充效果最好；

-每天吃1粒碳酸钙D3片（随餐吃，既补钙又能结合肠道磷），1粒琥珀酸亚铁（补铁纠正贫血）。（三）针对“有受伤的危险”的护理护理目标：透析期间及透析后无跌倒、坠床事件。

护理措施：

1.透析中监测：每15分钟测1次血压、心率，若血压低于90/60mmHg，立即采取“三步急救”：

-让患者平卧位，脚抬高15°（增加回心血量）；

-减慢血流量（从200ml/min降至150ml/min）；

-静脉推注生理盐水100ml（快速补充血容量）。

2.透析后干预：

-透析结束后让患者在候诊室坐30分钟（不要立刻起身），喝1杯温盐水（100ml）；

-让家属扶患者回家，提醒“不要爬楼梯”（患者住3楼，之前透析后自己爬楼梯，差点摔倒）。（四）针对“皮肤完整性受损的危险”的护理护理目标：1周内皮肤瘙痒减轻，无新抓痕；2周内皮肤干燥改善。

护理措施：

1.皮肤护理“五细节”：

-洗澡水温：用37℃左右的温水（不要用热水，会加重皮肤干燥），沐浴露选“婴儿专用”（无香料、无刺激）；

-涂润肤乳：浴后5分钟内涂全身（重点是四肢），用“凡士林”或“尿素乳膏”（含10%尿素，能保湿）——我们教患者妻子“顺着皮肤纹理涂”，不要来回搓（避免损伤皮肤）；

-剪指甲：每周帮患者剪1次指甲（剪成圆弧形，避免抓伤皮肤），晚上睡觉戴棉手套（防止无意识抓挠）；

-调整透析方案：与医生沟通，增加1次血液滤过（每周1次）——普通透析只能清除小分子毒素（比如肌酐），血液滤过能清除中分子毒素（比如甲状旁腺激素，PTH），而PTH是导致皮肤瘙痒的“罪魁祸首”。

2.药物干预：

-遵医嘱给患者涂“炉甘石洗剂”（每天2次），缓解瘙痒；

-睡前口服1片氯雷他定（抗组胺药），帮助睡眠。（五）针对“焦虑/抑郁”的护理护理目标：2周内SAS评分≤50分，SDS评分≤53分；患者能主动和护士交流“生活中的小事”。

护理措施：

1.“共情式”沟通：

-每天花10分钟坐在患者床边，不是“问病情”，而是“听他说”：比如他说“我以前是做水果生意的，现在连搬箱子都不行”，我们回应：“我能想象你以前凌晨3点去批发市场的辛苦，现在虽然不能搬箱子，但你可以教妻子怎么选水果啊——你还是那个‘水果专家’”；

-不说“别难过”“要坚强”，而是说“我知道你现在很痛苦，这种苦不是普通人能懂的，但我们会陪着你，一起慢慢来”——共情比说教更有力量。

2.“同伴支持”：

-邀请透析室的“康复明星”王阿姨（透析5年，现在能自己买菜做饭）来和他聊天：“我以前也总说‘不想活了’，后来护士教我做手工，现在我每天织毛衣给孙子，比以前还忙呢！”——患者看着王阿姨的手（没有抓痕，皮肤光滑），眼睛亮了一下。

3.“小事成就感”：

-鼓励患者做“力所能及的事”：比如每天帮妻子摘菜（简单的家务）、给儿子打个电话（“儿子说想喝你做的番茄鸡蛋汤，你教我怎么做呗”）；

-每天夸他一个“小进步”：“今天你喝了1000ml水，没超量，真棒！”“你今天透析没低血压，自己走回病房的，厉害！”——小成就感会慢慢变成“活下去的动力”。六、并发症的观察及护理血液透析的并发症是“隐形杀手”，预防比治疗更重要。以下是针对李某常见并发症的观察要点+护理技巧：（一）透析中低血压观察要点：

-早期表现：打哈欠、心慌、出冷汗、恶心（这些是“预警信号”，要立即处理）；

-晚期表现：头晕、黑矇、意识模糊（已经很危险，需立即停止超滤）。

护理技巧：

-一旦出现低血压，立即按“停-躺-补”三步：停超滤→躺平→补生理盐水（100-200ml）；

-预防重点：控制透析间期体重增长（最关键）、低温透析、透析前避免用降压药。（二）高钾血症观察要点：

-早期表现：乏力、口唇麻木、心悸（患者之前吃了香蕉后，说“嘴唇有点麻”，我们立即测血钾，结果5.9mmol/L）；

-晚期表现：心律失常、心脏骤停（致命！）。

护理技巧：

-急救：立即给予10%葡萄糖酸钙20ml静推（对抗钾的心脏毒性）、50%葡萄糖+胰岛素静滴（促进钾进入细胞内）；

-预防：教患者“识别高钾食物”——“三不吃”：不吃香蕉、橘子、橙子（高钾水果）；不吃土豆、红薯、山药（高钾蔬菜，要泡15分钟再炒）；不喝菜汤、肉汤（汤里的钾是肉的3倍）。（三）动静脉内瘘护理观察要点：

-每天摸3次内瘘：早上起床、透析前、晚上睡觉前——摸“震颤”（像手机震动的感觉），如果震颤消失，立即去医院（提示血栓形成）；

-看穿刺点：有没有渗血、红肿、硬结（硬结是“定点穿刺”的后遗症，会导致血管狭窄）。

护理技巧：

-穿刺采用“绳梯法”：从内瘘的远端到近端，每次换一个穿刺点（比如第1次扎手腕，第2次扎前臂，第3次扎肘部）——避免“定点穿刺”导致的血管硬结；

-内瘘侧手臂“三不做”：不量血压、不输液、不提重物（比如不拿超过5斤的东西）；

-硬结处理：用热毛巾敷（40℃左右，每天2次，每次15分钟），涂喜疗妥软膏（每天3次，顺时针按摩）——促进血液循环，软化硬结。（四）肌肉痉挛观察要点：

-常见于透析中后期（超滤过快致低钙），表现为小腿抽筋、脚趾僵硬；

-患者会喊“腿好疼！”，脚趾蜷曲不能伸直。

护理技巧：

-立即停止超滤，让患者伸直小腿，用手按住膝盖，向上掰脚趾（缓解痉挛）；

-静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（快速补钙）；

-预防：透析前让患者喝1杯牛奶（补充钙），透析中避免超滤过快。七、健康教育健康教育不是“发手册”，而是把知识变成“生活习惯”。我们针对李某和家属，做了“三阶教育”：（一）一阶：“紧急情况要会处理”（家属必学）内瘘血栓：如果摸不到震颤，立即拨打120（血栓6小时内可以溶栓，超过6小时要手术）；

高钾血症：如果患者出现口唇麻木、心悸，立即停止吃任何东西，喝2杯糖水（促进钾排泄），然后去医院；

低血压：如果患者透析后头晕，立即让他躺平，脚抬高，喝1杯温盐水——不要让他站起来走动。（二）二阶：“日常护理要做对”（患者必学）饮食“口诀”：高蛋白（肉、蛋、奶），低磷（不吃加工食品、饮料），低钾（不吃香蕉、土豆），高钙（吃碳酸钙片）；

记不住的话，就记住“四个字”：“新鲜、简单”——吃新鲜的蔬菜（泡15分钟）、新鲜的肉（煮着吃，不炒），不要吃腌制的、加工的食物。

内瘘“口诀”：每天摸3次，瘘侧不施压，穿刺换点扎，硬结要热敷。

体重“口诀”：每天同一时间测体重（晨起空腹，排空大小便），如果体重比前一天涨了1kg以上，就“少喝水