癫痫持续状态患者急救护理查房

癫痫持续状态患者急救护理查房一、前言癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）是神经科临床最凶险的急症之一，指癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作且发作间期意识未完全恢复超过30分钟。据临床数据显示，SE的死亡率高达10%~20%，存活患者中约30%会遗留永久性神经功能损害——这组数字像一把“达摩克利斯之剑”，时刻提醒着护理人员：SE的急救护理容不得半点疏忽。作为临床护理质量提升的重要载体，护理查房的核心价值在于“以病例为锚点，梳理流程、沉淀经验、补齐短板”。本次查房聚焦SE患者的急救全流程，结合具体病例还原护理场景，从“病情评估-问题识别-措施落地-并发症防控”全链条拆解护理要点。对一线护士而言，这不仅是一次“知识复盘”，更是一次“实战模拟”——当遇到SE患者时，我们能更敏锐地识别风险、更精准地实施干预、更有温度地照护患者。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，45岁，因“突发意识丧失伴全身抽搐40分钟”急诊入院。（二）现病史患者2小时前在家中看电视时，突发“头晕、心慌”（家属描述为“愣神”），随后意识丧失，四肢强直-阵挛发作：头部后仰、双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，右侧嘴角因舌咬伤渗血；四肢肌肉持续收缩，双上肢屈曲、双下肢伸直，节律性抽搐约30分钟后未缓解。家属急呼120，途中给予“地西泮10mg静脉推注”，抽搐频率稍减，但意识仍未恢复。入院时（发作后40分钟），患者仍处于强直-阵挛发作状态，伴呼吸急促、血氧饱和度（SpO₂）90%。（三）既往史既往有“特发性癫痫”病史5年，规律服用“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”，近1周因“自觉无发作”擅自停药；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。（四）入院查体生命体征：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）；

意识状态：Glasgow昏迷评分（GCS）10分（睁眼2分、语言3分、运动5分），意识模糊，对疼痛刺激有反应；

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢强直抽搐，肌张力增高，病理征未引出；

其他：右侧嘴角可见0.5cm×0.3cm舌咬伤创面（渗血），右前臂外侧有2cm×3cm皮肤擦伤（家属称“抽搐时撞在桌角”）；口腔及气道内有大量白色泡沫样分泌物，牙关紧闭无法自主排出。（五）辅助检查脑电图（EEG）：入院时双侧大脑半球可见弥漫性棘波、尖波发放，符合“癫痫持续状态”表现；

头颅CT：未见颅内占位性病变或出血；

实验室检查：血常规（白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞85%），血钠132mmol/L（轻度低钠），丙戊酸钠血药浓度＜20μg/ml（therapeuticrange：50~100μg/ml）；肝肾功能未见异常。（六）入院后治疗经过止痉治疗：立即予“地西泮10mgiv（＞2分钟）”，15分钟后抽搐未完全控制，追加“地西泮10mgiv”；同时予“丙戊酸钠注射液15mg/kgiv泵入（30分钟内输完）”，后续以1mg/（kg·h）维持；

气道管理：予口咽通气管开放气道，吸引器清除口腔分泌物（吸出约10ml泡沫样痰），SpO₂升至95%；

对症处理：头部冰袋降温（体温38.2℃），静脉输注“0.9%氯化钠注射液500ml”纠正低钠；

后续调整：发作控制后（入院后1.5小时），改为“丙戊酸钠缓释片0.5gbid口服”，并监测血药浓度（24小时后升至65μg/ml）。三、护理评估护理评估是SE急救的“第一步”，需围绕“生理-心理-社会”三维展开，精准识别风险点。（一）生理评估：聚焦“生命体征-抽搐状态-器官功能”生命体征波动：入院时体温升高（肌肉持续收缩产热）、心率增快（应激反应）、血压升高（交感神经兴奋）、呼吸急促（抽搐导致氧耗增加），SpO₂降低（呼吸道梗阻）——这些指标提示“组织缺氧”是核心矛盾。

抽搐状态：发作类型为“全身强直-阵挛发作”，持续时间40分钟（远超SE诊断标准），抽搐频率无明显缓解（地西泮首次给药后仍有小发作）；需重点观察“抽搐部位、节律、持续时间”，避免因“强行按压”导致骨折。

气道与呼吸功能：患者牙关紧闭、口腔分泌物多，存在“窒息”高风险；入院时SpO₂90%，提示“低氧血症”，需警惕“吸入性肺炎”（分泌物误吸）。

皮肤与黏膜：舌咬伤创面（右侧嘴角）渗血，右前臂擦伤（表皮破损），需预防感染；因意识障碍、长期卧床，需警惕“压疮”（尤其是骶尾部、足跟）。

其他：体温38.2℃（中枢性发热+肌肉产热），轻度低钠（抽搐导致汗液丢失+进食障碍），需监测电解质变化。（二）心理社会评估：关注“患者-家属”双重情绪患者层面：清醒后（入院后2小时），患者表现出明显恐惧——反复问“我是不是快死了？”“以后还会发作吗？”；因“擅自停药”产生自责，情绪低落。

家属层面：配偶因“目睹抽搐过程”极度紧张，反复催促“能不能用更好的药？”；对“SE诱因”（擅自停药）认知不足，认为“不发作就可以停药”；担心“后遗症”（比如变傻），心理压力大。（三）辅助检查评估：锚定“病情判断-治疗依据”脑电图：弥漫性棘波、尖波发放，提示“大脑皮层异常放电未终止”——需持续监测EEG（床旁脑电图），直至放电完全消失。

血药浓度：入院时丙戊酸钠浓度＜20μg/ml（远低于治疗窗），明确“停药”是SE的直接诱因；24小时后升至65μg/ml，提示药物剂量调整有效。

头颅CT：无占位性病变，排除“继发性癫痫”（如脑肿瘤、出血），明确为“特发性癫痫停药诱发SE”。四、护理诊断结合评估结果，按“优先顺序”列出护理诊断（NANDA标准）：急性意识障碍：与SE发作导致脑缺氧、大脑皮层异常放电有关（GCS评分10分，意识模糊）。

有窒息的危险：与抽搐时牙关紧闭、呼吸道分泌物增多无法排出有关（口腔分泌物多，SpO₂曾降至90%）。

有受伤的危险：与意识丧失、肢体强直抽搐有关（舌咬伤、右前臂擦伤）。

体温过高：与肌肉持续收缩产热、中枢性发热有关（体温38.2℃）。

焦虑（患者/家属）：与突发病情、担心预后有关（患者恐惧，家属紧张）。

知识缺乏：与对SE诱因、用药注意事项认知不足有关（患者擅自停药，家属不知“不能随意减药”）。五、护理目标与措施护理措施需“针对诊断、聚焦问题、可操作”，以下结合病例逐一说明：（一）护理目标1：24小时内意识状态改善（GCS评分≥13分）护理措施：

1.意识监测：每30分钟评估GCS评分（睁眼、语言、运动反应），记录“意识恢复节点”（如“入院后2小时，患者能说出自己名字”）；避免“摇晃患者”（可能加重脑缺氧）。

2.脑氧保护：抬高床头30°（促进静脉回流，减轻脑水肿）；持续吸氧3L/min（维持SpO₂≥95%），避免高流量吸氧（可能抑制呼吸）。

3.药物观察：遵医嘱输注“丙戊酸钠”，监测血药浓度（每12小时1次）；观察药物副作用（如嗜睡、头晕）——患者清醒后诉“头晕”，需告知“是药物正常反应，避免下床活动”。（二）护理目标2：住院期间无窒息发生护理措施：

1.气道管理“三部曲”：

-开放气道：发作时立即将患者头偏向一侧（避免分泌物误吸），使用“缠四层纱布的压舌板”垫在上下臼齿之间（防止舌咬伤）；若牙关紧闭，不可强行撬开（可能损伤牙齿），改用“口咽通气管”（型号选择“中等大小”，避免阻塞气道）。

-清除分泌物：用吸引器及时吸痰（每次＜15秒，压力＜150mmHg），吸痰前给氧（防止缺氧加重）；吸痰管选择“柔软、带侧孔”的型号，避免损伤气道黏膜。

-呼吸支持：持续监测SpO₂（每15分钟1次），若SpO₂＜90%，改为“面罩吸氧5L/min”；若出现“呼吸暂停”（如发作时呼吸停止），立即行“球囊面罩通气”，并通知医生。

2.饮食护理：意识未完全恢复前（入院后6小时内），禁食禁水（避免误吸）；清醒后先给予“温凉开水”（少量多次），无呛咳后再过渡到“流质饮食”（如米汤）。（三）护理目标3：住院期间无新发损伤（如骨折、压疮）护理措施：

1.抽搐时的安全防护：

-发作时，将患者置于“安全体位”（平卧位，头偏向一侧），病床周围用“软枕”围挡（避免撞床栏）；

-抽搐肢体不可强行按压（如“按住患者手臂”），避免“肌肉拉伤、骨折”；可轻轻扶住患者肩部、髋部，保持身体稳定。

2.皮肤护理：

-舌咬伤创面：用“碘伏棉签”消毒（每日2次），局部涂抹“重组人表皮生长因子凝胶”（促进愈合），避免进食“辛辣、过热食物”（刺激创面）；

-右前臂擦伤：用“生理盐水”冲洗创面（去除污垢），碘伏消毒后覆盖“无菌纱布”（每日更换1次）；

-压疮预防：每2小时翻身1次（使用“翻身枕”支撑），骶尾部、足跟贴“减压贴”，保持皮肤干燥（避免尿液、汗液刺激）。（四）护理目标4：24小时内体温降至37.5℃以下护理措施：

1.降温干预：

-物理降温：头部冰袋（用毛巾包裹，避免冻伤），温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免擦拭胸部、腹部——刺激迷走神经）；

-避免“酒精擦浴”（患者意识障碍，可能误吸；酒精可通过皮肤吸收，加重肝脏负担）。

2.体温监测：每4小时测体温1次，记录“降温效果”（如“入院后6小时，体温降至37.3℃”）；若体温＞38.5℃，遵医嘱给予“布洛芬混悬液”（避免使用“阿司匹林”——可能诱发Reye综合征）。

3.补液支持：静脉输注“0.9%氯化钠注射液”（补充汗液丢失），鼓励患者多饮水（清醒后），避免“脱水”。（五）护理目标5：患者/家属焦虑评分降低（汉密尔顿焦虑量表评分＜14分）护理措施：

1.患者心理支持：

-清醒后，用“共情式沟通”替代“说教”：“我知道你刚才很害怕，换做是我也会紧张，但现在抽搐已经控制住了，我们会一直陪着你”；

-用“通俗语言”解释病情：“你的发作是因为突然停药，现在重新吃药，血药浓度已经上来了，以后不要擅自停药就好”；

-鼓励患者“表达感受”：“如果你有什么担心，可以随时找我聊，我会认真听”。

2.家属指导：

-讲解“SE诱因”：“擅自停药是最常见的原因，就算1年没发作，也要找医生调整药量，不能自己停”；

-演示“发作时的应急处理”：“发作时不要慌，先把患者头偏向一侧，用软枕挡着病床，然后打电话叫救护车”；

-缓解家属压力：“现在患者情况稳定了，只要配合治疗，后遗症的概率很低，我们一起帮他恢复”。（六）护理目标6：患者/家属能说出“SE诱因、用药注意事项”护理措施：

1.用药指导“三强调”：

-强调“按时服药”：“丙戊酸钠要每天吃2次，早上8点、晚上8点，不要漏服”；

-强调“不能擅自停药”：“就算1年没发作，也要找医生评估，突然停药会像这次一样，引发严重发作”；

-强调“副作用观察”：“如果出现‘恶心、呕吐、皮肤发黄’，要立即告诉医生（可能是肝功能损伤）”。

2.诱因规避“四避免”：

-避免“熬夜”（保证每天7~8小时睡眠）；

-避免“饮酒、咖啡、浓茶”（兴奋神经，诱发发作）；

-避免“情绪激动”（如吵架、生气）；

-避免“强光刺激”（如长时间看手机、电脑）。六、并发症的观察及护理SE的并发症是“死亡”的主要原因，需“早识别、早干预”，以下是常见并发症的护理要点：（一）窒息：最紧急的并发症观察要点：呼吸频率＞30次/分、SpO₂＜90%、口唇发绀、口腔分泌物增多（无法排出）；患者突然出现“呼吸暂停”（需立即抢救）。

护理措施：

-立即将患者头偏向一侧，用吸引器清除分泌物（动作要轻，避免损伤气道）；

-若出现“窒息”，立即行“海姆立克急救法”（意识不清者，用“腹部冲击法”）；

-必要时行“气管插管”（请麻醉科会诊），连接呼吸机辅助呼吸。（二）吸入性肺炎：最常见的并发症观察要点：发热（体温＞38.5℃）、咳嗽、咳黄色脓痰、肺部闻及湿啰音；血常规示“白细胞升高”（＞10×10⁹/L）。

护理措施：

-拍背排痰（从下往上、从外往内，每次5~10分钟，每日3次）；

-遵医嘱给予“雾化吸入”（如“布地奈德混悬液”，稀释痰液）；

-抗生素治疗（如“头孢呋辛”），观察“痰液颜色、量”（若痰量减少、颜色变浅，提示有效）。（三）脑水肿：最危险的并发症观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、瞳孔散大（直径＞4mm）、头痛加剧（患者用手拍头）、呕吐（喷射性）。

护理措施：

-抬高床头30°（促进静脉回流）；

-遵医嘱输注“甘露醇250ml”（30分钟内输完，降低颅内压）；

-限制液体入量（每日＜1500ml），避免“补液过多”加重脑水肿。（四）电解质紊乱：最易忽视的并发症观察要点：乏力、心律失常（心率＞120次/分或＜60次/分）、肌肉痉挛（小腿抽筋）；电解质示“低钠（＜135mmol/L）、低钾（＜3.5mmol/L）”。

护理措施：

-低钠：静脉输注“0.9%氯化钠注射液”（补充钠），鼓励患者吃“咸菜、淡盐水”（含钠食物）；

-低钾：口服“氯化钾缓释片”（饭后服用，减少胃肠道刺激），或静脉输注“氯化钾注射液”（浓度＜0.3%，避免静脉炎）；

-监测电解质（每12小时1次），直至恢复正常。七、健康教育：从“医院”到“家庭”的延续SE的护理不仅是“住院期间”的急救，更需要“家庭照护”的支持。我们为患者及家属制定了“个性化健康教育计划”，重点涵盖以下内容：（一）患者篇：“自己是最好的守护者”用药管理：准备“药盒”（分早、晚格子），每天晚上睡前把第二天的药装好；

建立“用药日记”（记录“服药时间、剂量、有无漏服”），复查时带给医生看；

若漏服1次，不要“加倍补服”（可能导致药物过量），下次按时吃即可。

生活习惯：作息规律：每天22点睡觉，早8点起床，避免“熬夜看手机”；

饮食清淡：多吃“蔬菜、水果、瘦肉”，避免“辣椒、咖啡、浓茶”；

运动适量：选择“慢走、太极拳”等温和运动，避免“跑步、游泳”（发作时易受伤）。

发作应急：预感发作时（如“头晕、心慌、眼前发黑”），立即找“安全地方坐下”（如沙发、椅子），避免摔倒；

发作时，不要“强行起身”（让身体自然躺下），用“衣袖”垫在牙齿之间（避免舌咬伤）；

发作后，休息10~15分钟再起身（避免头晕摔倒）。（二）家属篇：“做患者的‘安全屏障’”应急处理“四步骤”：第一步：将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物（用纸巾或毛巾）；

第二步：用“软枕”围在病床周围，避免撞床栏；

第三步：记录“发作时间、症状”（如“20点10分发作，抽搐4分钟”），方便医生判断；