癫痫持续状态急救的护理查房

癫痫持续状态急救的护理查房一、前言在神经科病房，最让护士神经紧绷的急症莫过于癫痫持续状态（SE）——这种“停不下来的抽搐”，像一把悬在患者头顶的“达摩克利斯之剑”，每多持续1分钟，脑损伤的风险就增加一分，死亡率可达10%~20%。我至今还记得第一次遇到SE患者的场景：凌晨3点，病房的铃声突然炸开，护士喊着“3床抽搐了！”，等我冲进病房，患者已经全身强直、双眼上翻，口水顺着嘴角流到枕头上，家属吓得直哭，说“已经抽了20分钟，怎么办？”——那是我第一次真切意识到：SE的急救，护理不是“辅助”，而是“关键防线”。从识别发作、保持气道通畅，到用药监测、并发症预防，再到后续的健康教育，每一步护理操作都直接影响患者的预后。今天，我们就以一例因自行停药诱发SE的病例为切入点，展开一场“沉浸式”护理查房，把SE急救的护理要点“拆”开、“揉”碎，希望能给临床护理同仁一些可复制的实战经验。二、病例介绍患者基本信息：男性，45岁，企业职工，既往有5年癫痫病史（原发性全面性强直-阵挛发作），规律服用丙戊酸钠缓释片（1片/次，2次/日），无其他慢性病史。发病诱因：1周前患者自觉“癫痫已经好透了”，擅自停药，未告知家属。发作及入院经过：入院当日晨起刷牙时，突发意识丧失、摔倒在地，随即出现全身强直-阵挛性抽搐——头向后仰、双眼上翻、牙关紧闭，四肢先强直成“角弓反张”，随后转为节律性抽动，持续40分钟未缓解。家属拨打120，途中给予地西泮10mg静脉推注（速度过快，约1分钟推完），抽搐略有减轻但未停止。入院时状态：

-生命体征：体温38.2℃（抽搐产热增加）、心率120次/分（应激反应）、呼吸24次/分（缺氧代偿）、血压150/90mmHg（交感兴奋）、血氧饱和度90%（舌后坠+呕吐物阻塞）；

-意识与体征：昏迷（GCS评分6分：睁眼1分、语言1分、运动4分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm）、对光反射迟钝，口唇发绀，口腔内有少量胃内容物（未消化的粥），肘关节、膝关节因摩擦出现1cm×1cm擦伤（皮肤发红），下唇内侧有0.5cm×0.5cm溃疡（牙关紧闭咬伤）；

-辅助检查：头颅CT未见出血/占位，脑电图提示“广泛重度异常棘慢波发放”，血常规示白细胞12×10⁹/L（感染），血钾3.3mmol/L（低钾）。急救与转归：

入院后立即启动SE急救流程：

1.气道管理：侧卧位头偏向一侧，吸引器清除口腔呕吐物（负压180mmHg），鼻导管吸氧（4L/min）；

2.抗癫痫治疗：静脉推注地西泮10mg（严格控制速度：1mg/min，10分钟推完），随后以5mg/h持续泵入；同时给予丙戊酸钠注射液（15mg/kg负荷量静滴，1mg/kg/h维持）；

3.生命监测：持续心电监护+床旁脑电图，每15分钟记录一次意识、抽搐、血氧。转归：

-30分钟后：抽搐停止，意识恢复（GCS评分12分：能睁眼、说简单单词、遵嘱握手）；

-2小时后：血氧饱和度升至98%，心率降至90次/分，血压130/80mmHg；

-第2天：停用静脉地西泮，改口服丙戊酸钠；

-第7天：意识完全清醒（GCS15分），擦伤愈合，电解质正常，脑电图异常波减少，准予出院。三、护理评估护理评估是“护理诊断”的基础，我们从生理、心理、社会三个维度展开，像“剥洋葱”一样层层深入：1.生理评估——抓“核心症状”意识状态：入院时昏迷（GCS6分），抽搐停止后每30分钟评估一次，记录“从昏迷→嗜睡→清醒”的过程（第1天GCS12分，第3天14分，第7天15分）；

抽搐特征：发作类型（全身强直-阵挛）、持续时间（40分钟）、诱因（停药）、药物起效时间（地西泮推注30分钟后停止）；

生命体征：重点关注“缺氧指标”——血氧饱和度（入院时90%→干预后98%）、呼吸频率（24次/分→18次/分）；“应激指标”——心率（120→90）、血压（150/90→130/80）；

身体损伤：肘关节/膝关节擦伤（1cm×1cm）、下唇溃疡（0.5cm×0.5cm），皮肤完整性受损；

用药反应：静脉推注地西泮时，观察有无呼吸抑制（呼吸频率始终>12次/分，无抑制）；丙戊酸钠输注时，监测肝功能（第2天谷丙转氨酶35U/L，正常）。2.心理评估——懂“隐性情绪”患者：清醒后反复问“我是不是会变傻？”“以后还能上班吗？”，夜间失眠（需服用地西泮2.5mg才能入睡），眼神里满是恐慌；

家属：母亲抹眼泪说“我不该让他停药”，妻子攥着病历本发抖：“是不是我们照顾得不好？”，对SE的认知停留在“羊癫疯发作”，不知道“停不下来的抽搐会要命”。3.社会评估——看“支持系统”家庭：与妻子、母亲同住，妻子是教师（时间相对自由），母亲退休（能照顾生活），家庭支持良好；

经济：有医保，住院费用报销70%，无经济压力；

社会认知：患者既往因癫痫发作被同事议论，担心出院后“被当成怪人”，家属希望社区护士能上门指导。四、护理诊断基于评估结果，我们提炼出5个优先级最高的护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：有窒息的危险：与抽搐时舌后坠、呕吐物误吸有关（依据：口唇发绀、血氧90%、口腔有呕吐物）；

脑组织灌注不足：与抽搐导致脑缺氧、脑代谢障碍有关（依据：GCS6分、脑电图广泛异常波）；

有受伤的危险：与抽搐时肢体失控、摩擦/撞击有关（依据：肘关节擦伤、下唇溃疡）；

焦虑（患者及家属）：与突然发病、担心预后有关（依据：患者失眠、家属情绪崩溃）；

知识缺乏：与对SE诱因、急救方法、长期用药认知不足有关（依据：擅自停药、家属不知如何处理发作）。五、护理目标与措施每个护理诊断都对应可量化的目标和可操作的措施，拒绝“假大空”：（一）有窒息的危险——“抢airway就是抢生命”护理目标：住院期间呼吸道通畅，血氧饱和度持续>95%，无窒息/误吸。

护理措施：

1.体位“秒调整”：抽搐发作时，10秒内将患者转为侧卧位（左侧优先，防止胃内容物反流），头偏向一侧，颈部用软枕垫高2cm（避免舌后坠）；如需搬运，保持“头-颈-躯干”同轴线，禁止拖拉（防止颈部扭曲加重气道梗阻）。

2.分泌物“及时清”：床旁常备负压吸引器（预调负压150200mmHg）、一次性吸痰管（1214号），抽搐停止后立即吸痰——先吸口腔（从一侧嘴角插入，避免刺激舌根），再吸鼻腔（深度不超过鼻前庭5cm），每次吸痰时间<15秒（防止缺氧），吸痰后观察痰液颜色（白色泡沫痰为正常，黄色脓性痰提示感染）。

3.吸氧“讲浓度”：给予鼻导管吸氧（4L/min），维持血氧饱和度95%~98%；若血氧<90%，立即改为面罩吸氧（6L/min），并通知医生（警惕呼吸抑制）。

4.气道“防梗阻”：对于舌后坠严重的患者，可放置口咽通气道（选择合适型号：从门齿到下颌角的长度），放置时用压舌板撑开口腔，沿舌背缓慢插入，避免损伤咽喉部黏膜。（二）脑组织灌注不足——“护脑就是护预后”护理目标：24小时内GCS评分提升至10分以上，脑电图异常波减少。

护理措施：

1.减少“脑刺激”：关闭病房大灯，拉上窗帘，避免大声说话（如“快叫医生！”），家属说话声音控制在40分贝以内（相当于轻声交谈）；禁止摇晃患者（会加重脑缺氧）。

2.用药“严执行”：

-地西泮：静脉推注速度严格控制在1mg/min（10mg需10分钟推完），防止过快引起呼吸抑制；持续泵入时，每小时检查泵管是否通畅（避免打折），记录泵入速度（5mg/h）；

-丙戊酸钠：负荷量（15mg/kg）需在30分钟内滴完，维持量（1mg/kg/h）用输液泵控制速度，第2天查丙戊酸钠血药浓度（50μg/ml，达到有效范围）。

3.监测“抓重点”：

-每30分钟评估GCS评分（记录“睁眼→语言→运动”的变化，如“从不能睁眼到能遵嘱睁眼”）；

-持续床旁脑电图监测，观察异常棘慢波的频率（如从“每秒3次”减少到“每秒1次”），若异常波增多，立即通知医生（提示癫痫复发）。

4.脱水“巧护理”：若患者出现头痛、喷射性呕吐（颅内压增高表现），遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完），滴注时用输液加温器（37℃），减少冷刺激引起的血管痉挛；记录每小时尿量（需>30ml/h），避免脱水（如口渴、尿色深黄）。（三）有受伤的危险——“细节就是安全”护理目标：住院期间无新损伤，原有擦伤/溃疡5天内愈合。

护理措施：

1.环境“排隐患”：床边加软质护栏（用棉布包裹，避免撞击），移除床头柜上的玻璃杯、暖水瓶（防止抽搐时碰倒）；地面保持干燥（避免滑倒）。

2.肢体“防摩擦”：抽搐发作时，在患者肘关节、膝关节处垫软枕（如棉垫），减少皮肤与床单的摩擦；禁止强行按压肢体（会引起骨折，如桡骨骨折），可轻轻扶住患者的手腕（避免撞击床头）。

3.口腔“护黏膜”：用纱布包裹的压舌板放在上下磨牙之间（避免咬伤舌头），不要用金属压舌板（会损伤牙齿）；对于已经咬伤的下唇，用康复新液含漱（10ml/次，3次/日），促进黏膜修复；进食时给予温凉的流质（如小米粥），避免刺激溃疡面。

4.皮肤“促愈合”：擦伤处用生理盐水冲洗（去除污垢），然后用碘伏消毒（避免感染），每日2次；消毒后用无菌纱布覆盖（避免摩擦），若纱布沾有渗液，及时更换。（四）焦虑——“共情比安慰更有效”护理目标：患者及家属情绪稳定，能主动表达担忧，配合治疗。

护理措施：

1.共情“先同理”：患者清醒后，我坐在他床边说：“突然抽这么久，换谁都会害怕，我能理解你现在的心情。”（不是说“别担心”，而是“我懂你的怕”）；对家属说：“停药不是你们的错，很多患者都会觉得‘好了就不用吃药’，我们一起帮他改过来。”

2.解释“讲通俗”：用“电线短路”比喻癫痫：“大脑里的神经细胞就像电线，正常情况下电流稳定，SE就是‘电线短路了，电流停不下来’，吃药就是‘修电线’，停了药就会再短路。”让患者明白“不是他的错，是药停了的错”。

3.信心“给希望”：拿出之前的病例：“去年有个和你一样的患者，停药诱发SE，现在按时吃药，已经1年没发作了，还能跑马拉松呢。”（用真实案例增强信心）。（五）知识缺乏——“教会比告诉更重要”护理目标：出院前，患者及家属能说出SE的诱因、发作时的急救步骤、长期用药注意事项。

护理措施：

1.诱因“列清单”：用大白话列举“不能碰的事”：

-停药/减药（最危险）；

-熬夜（超过11点睡觉）；

-喝酒/咖啡/浓茶（会“兴奋神经”）；

-感冒发烧（体温超过38℃要吃退烧药）；

-吵架/生气（情绪激动会诱发放电）。

2.急救“演一遍”：用模拟人教家属“发作时的3步”：

-第一步：侧卧位（演示：把模拟人翻成左侧卧，头偏向一侧）；

-第二步：清口腔（演示：用纱布擦模拟人的嘴角，说“不要用手抠，会被咬伤”）；

-第三步：打120（强调：“不要等抽搐停了再打，现在就打！”）。

让家属现场模拟一遍，纠正错误动作（如之前想“强压肢体”，现在知道“不能压”）。

3.用药“贴提醒”：把用药时间写在彩色便签纸上（“早上8点”“晚上8点”），贴在患者的床头、冰箱上、手机备忘录里；告诉患者：“如果漏服了，想起时立即补，但如果离下一次吃药时间不到2小时，就别补了，避免过量。”六、并发症的观察及护理SE的并发症是“隐形杀手”，我们总结了4种最常见并发症的观察要点和护理措施：1.脑水肿——“早识别早处理”观察要点：

-意识：GCS评分下降（如从12分降到8分）；

-瞳孔：不等大（一侧3mm，一侧5mm）、对光反射迟钝；

-症状：头痛（患者说“头要炸了”）、喷射性呕吐（胃内容物呈“喷泉样”喷出）。

护理措施：

-立即通知医生，给予20%甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完）；

-抬高床头15~30度（促进颅内静脉回流）；

-避免“增颅压”动作：如剧烈咳嗽（用镇咳药）、用力排便（用开塞露）。2.肺部感染——“防感染就是防死亡”观察要点：

-呼吸：频率>20次/分，呼吸音粗；

-痰液：黄色脓性痰（提示细菌感染）；

-体温：超过38.5℃（持续2天以上）；

-听诊：肺部有湿啰音（像“水泡破了的声音”）。

护理措施：

-每2小时翻身拍背一次（拍背方法：手指并拢呈空心状，从下往上、从外往内，力度以患者能耐受为准）；

-雾化吸入：生理盐水+氨溴索（15mg），每日2次，雾化后用清水漱口（防止口腔真菌感染）；

-抗生素：遵医嘱给予头孢呋辛（2.0g静滴，2次/日），观察体温变化（如3天内降至正常，说明有效）。3.电解质紊乱——“补对比补多更重要”观察要点：

-低钾：四肢无力（患者说“胳膊抬不起来”）、心律失常（心率不齐，如早搏）、恶心呕吐；

-低钠：嗜睡（患者“睡不醒”）、抽搐（非癫痫发作的“小抽动”）。

护理措施：

-低钾：鼓励患者吃含钾食物（香蕉、橙子、菠菜），每日吃1根香蕉（含钾约400mg）；遵医嘱给予氯化钾缓释片（1g/次，3次/日），饭后服用（减少对胃的刺激）；

-低钠：限制水摄入（每日<1500ml），避免喝大量白开水（会稀释血液）；遵医嘱给予浓氯化钠（10%）静滴（速度<10ml/h，防止脑桥中央髓鞘溶解症）。4.压疮——“防压疮就是防痛苦”观察要点：

-皮肤：骶尾部、足跟、肘部等骨突部位发红（压疮Ⅰ期）、水疱（Ⅱ期）；

-感觉：患者说“骶尾部疼”（提示局部受压）。

护理措施：

-使用气垫床（充气至“手压下去能陷2cm”）；

-每2小时翻身一次（记录翻身时间：如“8:00左侧卧，10:00右侧卧”）；

-骨突部位用减压贴（如泡沫敷料）保护，避免摩擦。七、健康教育——“出院不是结束，是新的开始”SE的复发率高达30%，健康教育是“预防复发的最后一道防线”。我们用“口袋手册+视频”的方式，把知识“装”进患者和家属的心里：手册内容：封面：印着“癫痫持续状态急救步骤”（侧卧位→清口腔→打120）；

内页：①用药时间表（“早8点，晚8点”）；②诱因清单（“不能做的5件事”）；③发作日记模板（“时间、地点、诱因、症状”）；④科室咨询电话（“有问题打这个号”）。视频内容：用动画演示“SE的发作过程”（神经细胞异常放电→抽搐）；

用真人演示“发作时的处理”（侧卧位、清口腔、打120）