原发性肝癌介入治疗后的护理查房

原发性肝癌介入治疗后的护理查房一、前言原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列，严重威胁着人民的生命健康。近年来，随着介入医学的快速发展，经动脉化疗栓塞术（TACE）已成为不能手术切除的原发性肝癌患者的首选治疗方案——通过将化疗药物与栓塞剂注入肿瘤供血动脉，既能阻断肿瘤血供“饿死”癌细胞，又能局部高浓度化疗“杀死”癌细胞，具有创伤小、疗效确切、重复性好等优势。但介入治疗并非“一劳永逸”，术后患者常面临疼痛、栓塞后综合征、出血、肝功能损害等问题，科学、精准的护理干预直接影响治疗效果和患者生活质量。护理查房作为临床护理的重要环节，是将理论与实践结合、提升护理人员专业能力的有效途径。本次护理查房以“原发性肝癌介入治疗后的护理”为主题，结合具体病例，从评估、诊断、干预到并发症管理全流程展开，旨在梳理介入术后护理的关键要点，为临床护理人员提供可复制的实践参考，同时传递“以患者为中心”的人性化护理理念。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，58岁，农民，因“右上腹隐痛3个月，加重1周”入院。既往有乙型病毒性肝炎病史20年，未规律服用抗病毒药物；无高血压、糖尿病史；无吸烟、饮酒史（已戒5年）。（二）入院评估入院时患者精神状态差，乏力明显，步行需家属搀扶；右上腹持续性隐痛，评分3分（数字疼痛评分法，NRS），进食后加重；食欲减退，每日进食量约为正常的1/2，体重3个月内下降5kg；无恶心、呕吐，无黄疸、腹水。辅助检查：甲胎蛋白（AFP）450ng/ml（参考值＜20ng/ml）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）75U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L；上腹部增强CT示：肝右叶占位性病变，大小约5cm×4cm，考虑原发性肝癌，门静脉右支未见癌栓。（三）介入治疗过程完善术前检查（凝血功能、心电图等）后，于入院第3日行肝动脉化疗栓塞术（TACE）：局麻下经右侧股动脉穿刺，置入导管至肝右动脉，注入奥沙利铂150mg+表柔比星40mg，随后用碘化油5ml栓塞肿瘤供血动脉。手术过程顺利，耗时约1小时，术后返回病房。三、护理评估护理团队于术后2小时、6小时、12小时、24小时分阶段进行评估，涵盖生理、心理、社会三大维度：（一）生理评估生命体征：术后2小时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg；术后6小时，体温升至37.5℃，脉搏88次/分，血压120/75mmHg；术后12小时，体温37.8℃，其余指标平稳。

穿刺点情况：右侧股动脉穿刺点加压包扎良好，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮下血肿；右侧足背动脉搏动有力，皮肤温度正常，无麻木、发凉。

疼痛评估：术后2小时诉右上腹胀痛，NRS评分4分，性质为“持续性胀痛，像有东西顶着”；术后6小时疼痛加重，NRS评分5分，伴烦躁。

胃肠道反应：术后4小时出现恶心，未呕吐；术后8小时呕吐1次，为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质。

其他：尿量正常（术后12小时尿量约800ml），无肉眼血尿；皮肤、巩膜无黄染，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。（二）心理评估患者术后情绪低落，眉头紧锁，反复询问护士：“我这个病是不是治不好了？以后会不会更疼？”；拒绝与家属交流，当家属提及“后续治疗”时，患者挥手打断，说“别再说了，我不想听”。护士通过“共情式沟通”了解到，患者担心介入治疗无效、肿瘤复发，同时害怕给家庭增加经济负担（子女均在外地打工，妻子务农，家庭年收入约3万元）。（三）社会评估主要照顾者为妻子，文化程度小学，对“介入治疗”“肝癌护理”知识完全不了解，曾误将“穿刺点加压包扎”视为“绑得越紧越好”，导致患者右侧大腿轻度肿胀；家属对患者的情绪变化不知所措，多次向护士求助：“他总是发脾气，我该怎么劝？”四、护理诊断基于以上评估，结合《护理诊断手册》及肝癌介入术后护理规范，提出以下护理诊断：

1.急性疼痛：与介入治疗后肝组织缺血坏死、穿刺点损伤有关（NRS评分4~5分）。

2.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关（患者情绪低落、拒绝交流）。

3.潜在并发症：出血（穿刺点或内脏出血）、栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐）、肝功能损害（与化疗药物及栓塞剂损伤肝细胞有关）。

4.知识缺乏：缺乏原发性肝癌介入治疗后护理及康复知识（家属误操作导致患者大腿肿胀）。五、护理目标与措施护理目标遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时效性），针对每个诊断制定个性化措施：（一）急性疼痛的护理护理目标：术后24小时内患者疼痛评分降至≤3分，情绪稳定，能配合护理操作。护理措施：

1.疼痛评估：每2小时用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素（如“进食后疼痛加重”“翻身时疼痛加剧”）。

2.非药物镇痛：

-体位护理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°~45°），减轻膈肌压迫，缓解肝区胀痛；避免左侧卧位（压迫穿刺侧肢体）。

-分散注意力：为患者播放其喜欢的豫剧选段（术前了解到患者是豫剧爱好者），或指导其进行“呼吸放松训练”——用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口慢呼气6秒，重复10次，每次训练后评估疼痛评分（术后1小时训练后，评分从5分降至4分）。

-局部热敷：用温毛巾敷于穿刺点周围（温度40℃~45℃，避免直接接触皮肤），缓解肌肉紧张（注意：肝区禁止热敷，防止加重肝组织出血）。

3.药物镇痛：当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（避免使用非甾体抗炎药，如布洛芬，因其可能加重肝功能损害）；若口服药物无效（如术后6小时评分仍5分），遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，用药30分钟后再次评估（患者用药后30分钟，评分降至2分，自述“好多了，能忍得住”）。（二）焦虑的护理护理目标：术后48小时内患者能主动与家属交流，说出内心顾虑；家属掌握“情绪安抚技巧”。护理措施：

1.共情式沟通：护士每天花15分钟坐在患者床边，用“我理解你的感受”“你愿意和我说说担心的事吗？”等语句建立信任；当患者提及“怕花钱”时，护士回应：“我能感受到你不想给家里添麻烦，但目前的治疗费用有医保报销（新农合报销比例约60%），而且子女也愿意承担，你不用太担心经济问题”，让患者感受到被理解、被支持。

2.认知重构：用“成功案例”引导患者改变负面思维——“上个月有个和你情况差不多的患者，做了TACE后AFP降到了正常，现在能帮家里干些轻活”，并展示该患者的复查报告（隐去隐私信息），增强患者信心。

3.家属指导：教给妻子“三句话安抚法”：①“我陪着你，疼了我帮你叫护士”（表达陪伴）；②“你想说就说，不想说我就坐这儿”（尊重边界）；③“今天医生说你恢复得不错”（传递积极信息）。术后第2天，妻子用“第一句话”回应患者的烦躁，患者居然说了句：“麻烦你了，帮我倒杯水。”（这是患者术后第一次主动说话）。（三）知识缺乏的护理护理目标：术后24小时内家属掌握“介入术后基础护理知识”（穿刺点护理、饮食指导、情绪安抚）；患者能说出“术后3个注意事项”。护理措施：

1.一对一培训：用“通俗语言+示范操作”教家属护理要点：

-穿刺点护理：“加压包扎的松紧度以能插入1根手指为宜，不能太紧（会勒肿腿），也不能太松（会渗血）”；示范“如何观察穿刺点”——每天揭开纱布1次（避免频繁揭开），看有没有红、肿、渗液，若有及时叫护士。

-饮食指导：“术后6小时可以喝米汤，不能喝牛奶（容易胀肚子）；明天可以吃粥，要煮得软乎乎的，像婴儿吃的那种”。

2.图文手册：为患者及家属发放《肝癌介入术后护理小手册》（用漫画+方言标注，如“穿刺侧腿要伸直6小时，不能弯”“发烧了用温水擦身子，别捂被子”），护士每天用10分钟讲解手册内容，确保家属理解。六、并发症的观察及护理肝癌介入术后并发症发生率约30%~50%，早期识别、及时干预是降低并发症危害的关键。护理团队将“并发症观察”纳入“床头交接核心内容”，每小时记录1次关键指标：（一）出血的观察与护理风险因素：穿刺点压迫不当、患者过早活动、凝血功能异常。

观察要点：

-穿刺点：有无渗血、渗液，周围皮肤有无“青紫色瘀斑”（皮下血肿）；

-生命体征：血压是否下降（如收缩压＜90mmHg）、心率是否加快（＞100次/分）；

-全身症状：有无头晕、心慌、出冷汗（内脏出血的表现）。护理措施：

1.术后制动：穿刺侧下肢伸直制动6小时，24小时内绝对卧床休息（如需翻身，用“轴线翻身法”——护士托住患者肩部和臀部，避免扭曲腰部）；

2.加压包扎：穿刺点用“弹力绷带+砂袋”加压包扎6小时（砂袋重量1kg，避免过重压迫神经）；

3.应急处理：若发现穿刺点渗血，立即用无菌纱布按压穿刺点10~15分钟（力度以能摸到足背动脉搏动为宜），同时通知医生；若患者出现血压下降、心率加快，立即建立静脉通路，遵医嘱输注止血药物（如氨甲环酸）。（二）栓塞后综合征的护理栓塞后综合征是介入术后最常见的并发症（发生率约70%~80%），表现为“发热、腹痛、恶心呕吐”，与肿瘤缺血坏死释放炎性介质有关。1.发热的护理

-观察要点：每4小时测体温1次，记录体温高峰（如“术后第1天体温38.5℃，下午2点达到高峰”）；

-护理措施：

-体温＜38.5℃时，用温水擦浴（重点擦颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或用冰袋敷额头（用毛巾包裹，避免冻伤）；

-体温≥38.5℃时，遵医嘱给予柴胡注射液2ml肌内注射，同时鼓励患者多饮水（每日饮水量≥2000ml，避免脱水）；

-避免“捂汗”（肝癌患者体质虚弱，捂汗易导致电解质紊乱）。2.腹痛的护理

-观察要点：区分“栓塞后疼痛”与“急腹症”——栓塞后疼痛为“持续性胀痛，定位明确（肝区）”，急腹症为“突发性剧痛，伴腹肌紧张、反跳痛”；

-护理措施：同“急性疼痛护理”，但需注意：若疼痛评分突然升至≥7分，或出现“刀割样疼痛”，立即通知医生（警惕肿瘤破裂出血）。3.恶心呕吐的护理

-观察要点：记录呕吐的次数、量、颜色（如“术后8小时呕吐1次，胃内容物，量100ml，无血性液体”）；

-护理措施：

-呕吐时将患者头偏向一侧，避免误吸；

-遵医嘱给予甲氧氯普胺片10mg口服（饭前30分钟），或昂丹司琼注射液4mg静脉推注（严重呕吐时）；

-饮食指导：呕吐缓解后，先喝少量温水（10~20ml），无不适再喝米汤，避免“急于进补”（如刚呕吐完就喝鸡汤，会加重胃肠道负担）。（三）肝功能损害的护理风险因素：化疗药物（奥沙利铂、表柔比星）对肝细胞的毒性、栓塞剂阻断肝血供导致的缺血缺氧。观察要点：

-症状观察：有无皮肤巩膜黄染、尿色加深（如“浓茶色尿”）、腹胀（腹水）、乏力加重；

-实验室指标：每日监测肝功能（ALT、AST、TBIL），若ALT升至＞100U/L，或TBIL＞34μmol/L，提示肝功能损害。护理措施：

1.保肝治疗：遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液10ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次），或复方甘草酸苷片2片口服（每日3次）；

2.饮食护理：给予低脂、高维生素、易消化饮食（如蒸蛋、豆腐、新鲜蔬菜），避免食用“伤肝食物”（如酒精、油炸食品、腌制咸菜）；

3.休息指导：嘱患者术后1周内避免劳累，保证每日睡眠≥8小时（熬夜会加重肝功能损害）。六、并发症的观察及护理（补充完善）（注：此处为强化重点，将“并发症”单独成节，与前文“护理措施”呼应，确保内容完整）七、健康教育健康教育是“促进患者康复、预防复发”的关键环节，需贯穿护理全过程，且“一对一、反复强化”（避免“填鸭式”说教）。以下是针对张某及家属的健康教育内容：（一）饮食指导：“吃对了，比吃药更管用”术后近期（1~2周）：以“流质→半流质→普通饮食”循序渐进，避免“急于补营养”——流质：米汤、藕粉、菜汤（不放油）；

半流质：粥、软面条、蒸蛋羹；

普通饮食：选择“高蛋白（鸡蛋、鱼肉、豆制品）、高维生素（西兰花、胡萝卜、苹果）、低脂”的食物，如“清蒸鱼+小米粥+清炒菠菜”“豆腐汤+馒头+香蕉”。

术后远期（2周后）：避免食用：辛辣食物（辣椒、大蒜）、油炸食品（炸鸡、油条）、坚硬食物（坚果、锅巴）、腌制食品（咸菜、腊肉）（这些食物会刺激胃肠道，加重肝功能负担）；

推荐食用：香菇（含香菇多糖，增强免疫力）、枸杞（补肝明目）、猕猴桃（含维生素C，抗氧化）。

饮水指导：每日饮水量≥1500ml（若有腹水则限制饮水，每日≤1000ml），避免喝“生水”“浓茶”“咖啡”。（二）活动指导：“动起来，但别‘作’”术后24小时内：绝对卧床休息，穿刺侧下肢伸直制动6小时（可活动脚趾，促进血液循环）；

术后2~3天：可在床上坐起（每次10~15分钟），或在护士/家属搀扶下床边站立（避免久站）；

术后1周：可缓慢散步（每次10~20分钟，每日2次），避免剧烈运动（如跑步、挑担子）、重体力劳动（如搬砖、犁地）；

注意事项：避免碰撞右侧腹部（肝区），穿宽松衣物（避免摩擦穿刺点）。（三）用药指导：“按时吃药，别擅自停”抗病毒药物：患者有乙肝病史，需长期服用恩替卡韦片（1片/日，空腹服用，即饭前2小时或饭后2小时），不能擅自停药（停药会导致乙肝病毒复发，加重肝癌进展）；

保肝药物：复方甘草酸苷片（2片/次，3次/日），需服用1~2个月，复查肝功能正常后遵医嘱减量；

止痛药：若出院后仍有疼痛（NRS评分≥3分），可服用对乙酰氨基酚片（0.5g/次，每日不超过4次），避免服用“去痛片”（含非那西丁，伤肝）。（四）定期复查：“早发现，早处理”复查时间：术后1个月：复查AFP、肝功能、上腹部CT（评估介入治疗效果）；

术后3个月：复查AFP、腹部超声、乙肝病毒DNA（监测肿瘤复发、乙肝活动）；

术后6个月：复查增强CT或MRI（更精准判断肿瘤有无残留）。

报警症状：若出现以下情况，立即就诊——肝区剧烈疼痛（比介入术后更疼）；

皮肤巩膜发黄、尿色像浓茶；

腹胀明显（肚子变大，像“怀孕”）；

呕血或黑便（提示消化道出血）。（五）心理指导：“心情好，病好得快”患者自我调节：每天花30分钟做“喜欢的事”——如听豫剧、看报纸、和