安宁疗护患者心理护理查房

安宁疗护患者心理护理查房一、前言安宁疗护是为疾病终末期患者提供的“全人、全程、全家、全社区”照护，核心是帮助患者“有尊严地走完人生最后一段路”。在这个过程中，心理护理是贯穿始终的“灵魂”——终末期患者往往面临“丧失健康、丧失自理能力、丧失生命控制权”的三重打击，伴随而来的焦虑、抑郁、死亡恐惧、灵性困惑等心理痛苦，有时比生理疼痛更煎熬。然而，临床中常存在“重生理护理、轻心理照护”的误区：护士忙于处理疼痛、呼吸困难等症状，却忽略了患者“想说不敢说”的心事；家属因“怕刺激患者”而回避沟通，反而加剧了患者的孤独感。心理护理查房作为安宁疗护团队的重要工作形式，通过“评估-诊断-干预-评价”的闭环流程，能精准识别患者的心理需求，优化护理策略，同时为护士提供“可复制的临床经验”。本次查房以晚期癌症患者张某为例，聚焦心理护理的实施细节与效果反馈，希望为临床护士提供具体的参考路径。二、病例介绍（一）一般资料患者张某，男性，72岁，退休中学教师，已婚，育有1子1女，均已成年。诊断：晚期肺腺癌（Ⅳ期），伴脑、骨多发转移。（二）现病史患者1年前因“反复咳嗽、痰中带血”就诊，确诊肺腺癌，先后行4周期化疗及靶向治疗，效果不佳。半年前出现右侧胸痛（NRS评分4-6分）、进行性呼吸困难，近1个月无法自主下床，需家属协助穿衣、进食。1周前因“呼吸困难加重、情绪崩溃”，在家属强烈要求下入住我院安宁疗护病房。（三）初始心理状态入院时患者表现为“三拒”：拒绝谈论病情（当护士问“您知道自己的病情吗？”，患者扭头说“不知道，别问我”）、拒绝表达情绪（儿子说“爸，你疼就说”，患者摔掉杯子吼“滚出去”）、拒绝社交（老同事来看望，患者用被子蒙住头）。家属反映：“他以前是个爱说爱笑的人，现在像变了个人，要么沉默，要么发脾气，我们都不敢靠近。”三、护理评估为全面了解患者需求，我们采用“生理-心理-社会-灵性”四位一体评估模式，结合量表（SAS焦虑自评量表、SDS抑郁自评量表、FACIT-Sp灵性福乐量表）与访谈，结果如下：（一）生理评估症状：右侧胸痛（NRS5分，活动后加重）、活动后呼吸困难（R28次/分）、乏力（无法自行坐起）、睡眠障碍（每晚醒3-4次，需服用佐匹克隆）。

生理不适对心理的影响：患者说“疼得我没法想别的，越疼越怕，怕疼死”；睡眠差导致情绪更烦躁，“晚上睁着眼睛到天亮，满脑子都是‘我是不是快死了’”。（二）心理评估情绪状态：SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分70分（中度抑郁）。表现为坐立不安、手抖、频繁叹气，常说“我要是死了，家里怎么办？”“孙子还没结婚，我看不到了”。

认知模式：否认与逃避——患者坚持“我就是肺炎，输液就能好”，拒绝看检查报告，甚至把病历藏在枕头底下；当护士提到“安宁疗护”，患者反驳“我不需要这个，我要出院”。

应对方式：攻击性宣泄——用发脾气、摔东西释放压力，家属说“他以前从不对我们发火，现在连孙子打电话都骂”；自我封闭——每天拉着窗帘，关着门，不愿见任何人。（三）社会评估社会支持：家属由儿子、儿媳轮流照顾，女儿因工作忙每周来1次。儿子表示“我想帮他，但不知道怎么说，怕说错话让他更生气”；儿媳说“我每天煮他爱吃的粥，他就吃两口，我觉得自己没用”。

角色改变：患者曾是家庭“主心骨”（退休后帮着带孙子、管家务），现在变成“被照顾者”，常说“我就是个累赘，你们不用管我”，对儿媳的照顾表现出尴尬（“不用你帮我洗澡，我自己能行”，但其实根本做不到）。（四）灵性评估生命意义困惑：患者信佛，以前每天早上烧香、读经，现在把佛像收起来，说“佛不保佑我，我做了一辈子好事，为什么让我得这个病？”

未完成心愿：患者偷偷跟护士说“我想再去一次学校，看看我以前的教室”“想给孙子写封信，告诉他要好好做人”；提到老伴（去世5年）时，眼睛红了：“我想再见她一面，跟她说我想她了”。四、护理诊断基于上述评估，我们结合《安宁疗护护理实践指南》，确定以下优先级护理诊断（按重要性排序）：焦虑：与死亡恐惧、生理疼痛及角色丧失有关

依据：患者坐立不安、手抖，SAS评分65分，常说“我怕疼死”“怕看不到孙子结婚”。抑郁：与丧失健康、自我价值感降低有关

依据：患者情绪低落、睡眠障碍，SDS评分70分，拒绝进食，说“活着没意义”。沟通障碍：与患者自我封闭、家属沟通技巧不足有关

依据：患者拒绝与他人交流，家属因“怕说错话”选择沉默，导致亲子间“无话可说”。照顾者角色紧张：与患者病情恶化、照顾压力大有关

依据：儿子出现失眠、脱发，说“我怕我撑不下去，怕他走的时候我不在身边”；儿媳因患者拒绝进食而流泪。灵性困扰：与对生命意义的困惑、未完成心愿有关

依据：患者放弃宗教活动，问“我活了72年，到底为了什么？”，有未完成的“回学校”“给孙子写信”的心愿。五、护理目标与措施我们以“患者为中心”，制定了短期（1周）、中期（2周）、长期（至生命终末期）目标，并结合“共情倾听、认知调整、意义重建、家属支持”四大策略实施护理：（一）护理目标短期（1周）：患者愿意与护士/家属进行简单交流（如回答“今天吃了什么”“疼不疼”）；SAS评分降至55分以下，SDS评分降至60分以下。

中期（2周）：患者能表达情绪（如说“我很害怕”“我想孙子”）；家属掌握2-3种沟通技巧；患者愿意讨论未完成心愿。

长期（至终末期）：患者能接纳病情，平静面对死亡；家属能陪伴患者完成未完成心愿；患者灵性需求得到满足（如与老伴“对话”、回学校）。（二）具体护理措施1.焦虑护理：从“缓解生理不适”到“降低死亡恐惧”第一步：先处理生理痛，再缓解心理怕——疼痛是焦虑的“导火索”，我们首先调整止痛方案：将口服羟考酮改为缓释片+即释片（按需给药），同时配合音乐镇痛（播放患者以前喜欢的京剧《空城计》）。3天后患者胸痛降至NRS2分，说“疼得轻了，我能静下心来想事了”。

第二步：用“具体化提问”替代“空泛安慰”——患者说“我怕死”，护士没有说“别害怕”，而是问“张叔，您怕的是‘死’本身，还是‘死之前的痛苦’，或是‘见不到亲人’？”患者想了想说“我怕疼死，怕看不到孙子结婚，怕你们难过”。护士回应：“您的害怕我都懂，我们会帮您减轻疼痛，也会帮您跟孙子视频，您想什么时候看都可以；至于我们，只要您在，我们就安心。”

第三步：教“接地技术”缓解急性焦虑——当患者出现手抖、心慌时，护士教他“5-4-3-2-1法”：说出5样能看到的东西（“窗外的树、桌上的杯子、你的手、我的胸牌、窗帘”）、4样能摸到的东西（“被子的柔软、我的手的温度、枕头的硬、杯子的凉”）、3样能听到的东西（“鸟叫、空调声、我的声音”）、2样能闻到的东西（“花香、粥的香味”）、1样能尝到的东西（“温水的甜味”）。患者第一次做就说“我好像没那么慌了”，之后每天练习3次，焦虑发作次数从每天5次减少到1次。2.抑郁护理：从“打破封闭”到“重建自我价值”建立信任：用“日常小事”替代“刻意关怀”——护士小杨每天早上8点准时到病房，先帮患者拉开窗帘（说“张叔，今天太阳好，晒晒太阳舒服”），再倒一杯温水（“水温刚好，您喝一口”），然后问“昨晚睡得怎么样？”“今天想吃点什么？”一开始患者不理，小杨还是每天来，第5天患者说了一句“粥有点烫”，小杨赶紧说“我帮您吹吹，您愿意跟我说话，我特别高兴”。

用“回忆疗法”唤醒积极情绪——患者是退休教师，小杨从“学生”切入：“张叔，您以前教过的学生有没有来看您？”患者说“有个学生叫小李，现在是医生，上周来了”，小杨赶紧问“小李有没有说您教他的事？”患者眼睛亮了：“他说我以前帮他补数学，他才考上大学的”，接着聊了20分钟学生的事，最后说“好久没这么开心了”。

鼓励“小目标”实现：每天做一件“有掌控感”的事——患者以前喜欢写毛笔字，小杨帮他准备了笔墨纸砚（选了“福”字贴），说“张叔，您写个‘福’字给我吧，我贴在护士站”。患者一开始说“我手抖，写不好”，小杨说“没关系，只要是您写的，就是最好的”。患者写了一个歪歪扭扭的“福”，小杨赶紧拍照发给患者儿子，儿子回复“爸，您写的福字真好看，我们贴在家里客厅”，患者笑了，说“下次我写个大的”。3.沟通障碍：教家属“会听”比“会说”更重要家属培训：“三不说”“三要说”原则——我们给家属做了1次“沟通技巧”培训：“三不说”：不说“别难过”（否定情绪）、不说“你要坚强”（道德绑架）、不说“我懂你”（其实不懂）；

“三要说”：说“我陪着你”（表达在场）、说“你愿意跟我聊聊吗？”（邀请表达）、说“你这样我很心疼”（共情情绪）。

模拟练习：从“说错话”到“会说话”——儿子以前说“爸，你吃点粥吧”，患者会说“不吃”，现在儿子按照培训说“爸，这是你以前喜欢的小米粥，我放了点糖，你尝一口，要是不好吃我再做”，患者居然吃了小半碗，说“有点甜，像以前你妈煮的”。

“非语言沟通”：用行动替代语言——患者不愿说话时，儿媳就坐在他旁边，握着他的手（用温毛巾先擦自己的手，避免手凉），或者帮他整理头发（患者以前很在意发型），患者虽然不说，但会轻轻握一下儿媳的手，表示“我知道了”。4.灵性困扰：帮患者“找到生命的光”第一步：“解锁”未完成心愿——护士问患者“张叔，您有没有想做但还没做的事？”患者沉默了很久，说“我想再去一次学校，看看我以前的教室；想给孙子写封信；想跟你阿姨（老伴）说说话”。护士赶紧记下来，说“我们一起帮你实现”。

第二步：完成“回学校”心愿——联系患者以前的学校，校长同意让我们带患者去。那天，护士用轮椅推患者进教室，教室里挂着“欢迎张老师回家”的横幅，以前的学生（现在是学校老师）说“张老师，您以前教我的‘诚信’，我现在教给我的学生了”，患者摸着讲台，说“这还是我以前用的讲台，没变”，然后哭了，说“我没白当老师”。

第三步：与老伴“对话”——患者老伴去世5年，护士帮他准备了一个“时光盒”：放了老伴的照片、以前的结婚证书、患者写的情书（从抽屉里找出来的）。患者抱着盒子，说“老伴，我想你了，我很快就来陪你了，你等我”，然后跟护士聊了很多老伴的事：“她以前喜欢养花，我每天帮她浇水；她做的红烧肉最好吃，我现在还想”，聊完说“我心里舒服多了，像跟她见了一面”。六、并发症的观察及护理安宁疗护患者常见的心理并发症包括：自杀倾向、情绪爆发（攻击性）、精神错乱（如谵妄），我们需提前识别、及时干预。（一）自杀倾向的观察与护理识别信号：患者突然变得“平静”（以前发脾气，现在不说话）、拒绝进食/服药、藏尖锐物品（如水果刀、剪刀）、说“我累了，不想活了”。

干预措施：立即报告医生，移除危险物品（如水果刀、安眠药）；

24小时陪伴（家属+护士），避免患者独处；

共情沟通：“张叔，您是不是觉得很痛苦？我们可以帮您减轻痛苦，但请您不要放弃，我们需要您”；

联系心理医生会诊，调整抗抑郁药（如增加舍曲林剂量）。（二）情绪爆发的观察与护理识别信号：患者突然摔东西、骂人、拒绝照顾，常因“小事”触发（如粥太烫、电视声音太大）。

干预措施：冷静应对：不要指责（“你怎么又发脾气”），而是说“我知道你很生气，我陪着你，等你冷静下来我们聊聊”；

寻找“触发点”：患者摔杯子那天，是因为护士提到“女儿今天不来”，患者说“她根本不关心我”，护士赶紧说“女儿早上打电话说，她今天要加班，明天早点来，带您爱吃的蛋糕”，患者情绪慢慢平复；

事后复盘：跟患者说“下次你生气的时候，可以跟我说‘我很生气’，我帮你一起解决，好不好？”患者点头，说“我以后尽量不摔东西了”。（三）谵妄的观察与护理识别信号：患者突然出现意识混乱（如问“这是哪里？”“你是谁？”）、幻觉（如说“窗外有个人要抓我”）、躁动（试图拔输液管）。

干预措施：环境调整：保持病房安静，拉上窗帘（避免强光刺激），放患者熟悉的物品（如老伴的照片、京剧CD）；

定向引导：反复说“张叔，这里是安宁疗护病房，我是护士小杨，您儿子在外面等着，您很安全”；

药物干预：遵医嘱使用抗谵妄药（如利培酮），同时观察药物不良反应（如嗜睡、手抖）。七、健康教育健康教育需“个性化”“可操作”，针对患者与家属分别制定：（一）患者健康教育情绪管理：每天练习“深呼吸”（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），焦虑时用“5-4-3-2-1法”；每周写1篇“情绪日记”（写“今天我开心的事”“今天我害怕的事”），护士每周帮他看一次，一起分析。

表达技巧：教患者用“我”语句表达情绪（如“我很害怕”“我想孙子”），替代发脾气；如果不想说话，可以比手势（如用手摸胸口表示“我难过”，用手指床表示“我想睡觉”）。

生命回顾：每天跟护士/家属聊1件“开心的事”（如“我以前带孙子去公园，他追蝴蝶摔了一跤，哭着喊爷爷”），护士帮他记录下来，做成“生命故事册”，患者说“等我走了，你们可以看看，想起我的好”。（二）家属健康教育照顾者自我关怀：每周给自己放1天假（让女儿来照顾），去公园散步、跟朋友聊天；每天抽10分钟做“放松训练”（如听音乐、泡脚），避免“照顾者burnout”（照顾者压力过大导致情绪崩溃）。

死亡教育：跟家属说“死亡不是‘结束’，而是‘换一种方式存在’”，教家属陪患者“告别”（如一起看老照片、说“我会想你”“你走了我会好好生活”）；当患者说“我快死了”，家属可以说“我知道，我会一直陪着你，直到最后一刻”，而不是“别瞎说”。

未完成心愿协助：帮患者实现小愿望（如“给孙子写封信”“跟老同事视频”），家属说“爸，你写的信我帮你寄给孙子，他收到一定会很开心”，患者说“我写了‘要做个诚实的人’，跟我教你的一样”。八、总结（一）护理效果实施护理措施4周后，患者的情况发生了“四个转变”：

1.情绪：SAS评分降至42分（无焦虑），SDS评分降至45分（轻度抑郁），能主动说“我今天很开心”“我有点害怕，但没关系”。

2.沟通：愿意跟家属聊以前的事（如“你小时候很调皮，我带你去河里抓鱼”），跟护士聊未完成心愿（如“我想给你阿姨写封信”）。

3.接纳：患者说“我知道我活不长了，但能跟你们一起度过最后这段日子，我很满足”，还跟儿子说“以后不用难过，我走了就跟你妈团聚了”。

4.灵性：完成了“回学校”“给孙子写信”“跟老伴对话”的心愿，说“我这辈子没白活，教了那么多学生，有那么好的家人，