妇产科护理学（成教专升本）07第七章 妊娠期并发症妇女的护理

第七章妊娠期并发症

妇女的护理第一节自然流产【定义】

流产（abortion）：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。分类：1.按发生的时间：早期流产：发生于妊娠12周以前者。晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者。2.按终止方式：自然流产：约占全部妊娠的15%。人工流产【病理】

胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出【护理评估】临床表现辅助检查与疾病相关的健康史心理社会状况治疗原则临床表现类型症状妇科检查出血量下腹痛组织排出宫口子宫大小先兆流产少无/轻无闭与孕周相符难免流产中—多加剧无扩张基本相符不全流产少—多减轻部分排出扩张/堵塞小于孕周完全流产少—无无全排出闭正常/略大临床表现此外，临床上还有3种特殊类型：1.稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。子宫不增大反缩小，早孕反应消失，胎动、胎心音消失。2.复发性流产：指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产。3.流产合并感染辅助检查妇科检查宫口扩张情况有无妊娠物排出子宫大小等实验室检查HCG测定其他激素测定B超检查与疾病相关的健康史遗传基因缺陷全身性疾病史生殖器官疾病史内分泌功能失调其他心理社会状况表现为焦虑和恐惧等心理特征：面对阴道流血的不知所措，过分紧张；对胎儿健康的担忧；家属的紧张和焦虑。治疗原则先兆流产：卧床休息、减少刺激、必要时行保胎治疗难免流产：尽早使胚胎及胎盘组织完全排出不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织完全流产：一般不需特殊处理稽留流产：及时促使胎儿和胎盘排出，注意凝血功能复发性流产：预防为主，对因处理流产合并感染：控制感染的同时尽早清除宫内残留物【主要护理诊断/合作性问题】有感染的危险

与阴道流血时间过长、宫腔内有残留组织等因素有关。焦虑

与担心胎儿健康等因素有关。潜在并发症

出血性休克。【护理措施】1.先兆流产孕妇的护理绝对卧床休息、减少各种刺激加强营养，增强抵抗力遵医嘱保胎治疗密切监测病情加强心理护理2.妊娠不能再继续者的护理积极配合终止妊娠手术的护理密切监测病情变化，防治休克【护理措施】3.预防感染监测体温，定期查血常规，注意异常阴道排液严格无菌操作，加强会阴护理遵医嘱给予抗生素4.健康教育讲解相关知识，减少诱因卧床休息、避免劳累，注意个人卫生清宫术后禁止性生活1个月对于复发性流产者积极早期干预先兆流产正常妊娠稽留流产难免流产完全流产不全流产复发性流产流产合并感染【小结】第二节异位妊娠【定义】受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕。输卵管妊娠最常见，其中壶腹部妊娠多见。【病理】1.输卵管妊娠流产（tubalabortion）2.输卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）3.陈旧性异位妊娠4.继发性腹腔妊娠【病理】输卵管妊娠流产：多见于壶腹部，发生在妊娠8～12周。【病理】输卵管妊娠破裂：多见于峡部，发生在妊娠6周左右。【护理评估】1.临床表现症状停经腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块体征一般情况：贫血貌；休克征象腹部检查：压痛、反跳痛；移动性浊音；下腹软性包块盆腔检查：增粗的输卵管及轻压痛；宫颈举痛【护理评估】2.辅助检查阴道后穹隆穿刺：较可靠的辅助诊断手段。妊娠试验：HCG水平较正常妊娠低。B超检查腹腔镜检查阴道后穹窿穿刺【护理评估】【护理评估】3.与疾病相关的健康史输卵管炎症史输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常其他【护理评估】4.心理社会状况

孕妇及家属可能因病情危急及妊娠的终止出现激烈的情绪反应，护士应全面评估，了解其心理承受能力，采取针对性的支持措施。【护理评估】5.治疗原则药物治疗化学药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）中药疗法手术治疗：主要治疗原则输卵管保守性手术患侧输卵管切除术【主要护理诊断/合作性问题】组织灌注不足

与腹腔内大出血有关。疼痛

与输卵管妊娠流产或破裂有关。恐惧

与担心生命安危有关。预感性悲哀

与妊娠失败有关。【护理措施】（一）接受手术治疗患者的护理1．严密监测，积极抢救2．加强心理护理（二）接受非手术治疗患者的护理1．密切观察病情2．加强用药护理3．指导患者休息与饮食4．监测治疗效果【护理措施】（三）出院指导注意休息，加强营养，增强抵抗力注意个人卫生，保持外阴清洁防止发生盆腔感染，注意及时治疗告诫患者下次妊娠时及时就医第三节早产【定义】早产（pretermlabor）：妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿（pretermneonates），出生体重多小于2500g，出生孕周越小，预后越差。分类自发性早产未足月胎膜早破早产治疗性早产【护理评估】临床表现子宫收缩（最初为不规则宫缩）伴有少许阴道流血或血性分泌物逐渐发展成规则宫缩，宫颈管消失，宫口扩张胎膜早破发生率高两个阶段先兆早产早产临产：出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟内≥8次），同时伴有宫颈管消退≥80%、宫口进行性扩张1cm以上者，诊断为早产临产。辅助检查阴道超声检查：经阴道B超测量宫颈的长度预测早产发生的可能性阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：妊娠24周后，宫颈、阴道分泌物中fFN＞50ng/mL为阳性，提示早产风险增加。血、尿常规检查【护理评估】【护理评估】与疾病相关的健康史异常孕产史：既往流产、早产史等妊娠并发症或合并症：孕妇合并子宫畸形、子宫肌瘤，泌尿道、下生殖道感染或绒毛膜羊膜炎，以及妊娠并发症等其他：孕期高强度劳动、吸烟、营养不良、精神过度紧张等【护理评估】治疗原则若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，通过休息和药物治疗控制宫缩，积极治疗并发症和合并症，尽量维持妊娠至34周，密切监测胎儿情况。胎膜已破，早产已不可避免时，则应尽可能地预防新生儿合并症以提高早产儿的存活率。【主要护理诊断/合作性问题】有新生儿受伤的危险

与早产儿发育不成熟有关。焦虑

与担心早产儿预后有关。自尊紊乱

与认为自己对早产的发生负有责任而又无力阻止早产有关。【护理措施】1.预防早产加强营养，注意休息减少情绪刺激，避免诱发宫缩的活动定期产检，积极治疗妊娠期合并症宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周或更早些时间做子宫内口环扎术。【护理措施】2.药物治疗的护理明确用药方法，识别药物副作用，加强用药指导。β肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇硫酸镁前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛及阿司匹林【护理措施】3.预防新生儿合并症的发生在分娩前遵医嘱给孕妇地塞米松促胎肺成熟，是避免发生新生儿呼吸窘迫综合征的有效步骤。4.控制感染积极行阴道分泌物细菌学检查；必要时做羊水感染相关指标检查；根据药敏试验选用对胎儿安全的抗生素治疗。【护理措施】5.为分娩做准备选择适宜的分娩方式做好新生儿保暖和复苏准备临产后慎用镇静剂产程中应给孕妇氧气吸入新生儿出生后立即结扎脐带6.心理护理第四节

妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersinpregnancy）是妊娠与血压并存的一组疾病。以妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害，严重时危及母儿安全。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。【病理生理】基本病理生理变化：全身小动脉痉挛【护理评估】（一）临床表现症状高血压蛋白尿：24小时尿蛋白定量≥300mg或随机尿蛋白定性≥（+）；反映肾小管痉挛的程度及其功能受损的程度。水肿：不作为诊断标准及分类依据；但需注意有无体重异常增加。自觉症状：出现头痛、胸闷、恶心等自觉症状时提示病情进一步发展；抽搐与昏迷是最严重的表现。【护理评估】妊娠期高血压血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；无蛋白尿；可有其他表现，如上腹不适或血小板减少症，产后方能确诊。子痫前期

轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛、视物模糊等症状重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；出现微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；出现持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适等严重的自觉症状。子痫

在子痫前期基础上出现抽搐，或伴昏迷。慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,若孕20周后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠20周后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高或血小板减少（＜100×109/L）。妊娠合并慢性高血压

孕前或妊娠20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。【护理评估】（二）辅助检查尿常规检查：尿蛋白反映疾病严重程度血液检查血常规和凝血功能血电解质及二氧化碳结合力肝、肾功能测定眼底检查：动静脉管径比例缩小其他：心电图、胎盘功能、胎儿成熟度等【护理评估】（三）与疾病相关的健康史年龄：≤20岁或≥40岁既往慢性病史：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等孕产史：多胎、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年等家族史：家族高血压史其他【护理评估】（四）心理社会状况

孕妇的心理状态与病情的严重程度密切相关。随着病情的发展，紧张、焦虑、恐惧等心理也会随之加重。此外，孕妇的心理状态还与孕妇对疾病的认识以及其支持系统的认知与帮助有关。【护理评估】（五）治疗原则1.妊娠期高血压加强孕期监测，定期门诊随访保证休息，合理饮食间断吸氧密切监护母儿状况【护理评估】（五）治疗原则2.子痫前期解痉镇静降压合理扩容必要时利尿适时终止妊娠3.子痫：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，适时终止妊娠。【主要护理诊断/合作性问题】体液过多与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。有受伤的危险

与发生抽搐有关。潜在并发症：肾衰竭、胎盘早期剥离、DIC等。【护理措施】（一）一般护理1.

保证休息2.调整饮食3.加强产前保健4.心理护理【护理措施】（二）严密观察病情1.及时住院治疗：监测血压、液体出入量、尿蛋白等2.重视自觉症状3.定期做眼底及其他相关检查4.加强胎儿监护【护理措施】（三）用药护理硫酸镁是是预防和控制子痫发作的首选药。1.用药方法：静脉给药结合肌内注射2.毒性反应治疗浓度和中毒浓度接近控制滴速：1g/h为宜，不超过2g/h中毒表现：膝反射减弱或消失全身肌张力减退，呼吸抑制心搏骤停【护理措施】（三）用药护理硫酸镁是是预防和控制子痫发作的首选药。3.注意事项（1）用药前及用药期间监测孕妇的血压和胎心膝腱反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于400ml/24h（17ml/h）（2）出现中毒时及时静推10%葡萄糖酸钙10ml【护理措施】（四）子痫患者的护理1.协助医生控制抽搐2.专人护理，防止受伤3.减少刺激，以免诱发抽搐4.严密监护5.为终止妊娠做好准备【护理措施】（五）产时及产后护理1.经阴道分娩者，加强各产程的观察和护理2.开放静脉，测量血压3.继续硫酸镁治疗，加强用药护理4.严密观察子宫复旧情况，严防产后出血第五节前置胎盘【定义】孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称前置胎盘（placentaprevia）。妊娠晚期出血的主要原因之一，危及母儿生命安全多见于经产妇，尤其是多产妇【分类】完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘【护理评估】临床表现1.症状妊娠晚期或近临产时，发生无诱因、无痛性、反复阴道出血。2.体征贫血貌，严重时出现休克征象；子宫大小与孕周相符；胎位清，胎先露高浮，易并发胎位异常；宫缩有间歇期。【护理评估】辅助检查产科检查B超检查阴道检查：必要时进行；怀疑前置胎盘的个案，禁忌肛查。产后检查胎盘及胎膜【护理评估】与疾病相关的健康史1.子宫内膜损伤史产褥感染多产剖宫产或多次刮宫等2.其他

多胎妊娠、高龄初产妇（＞35岁）经产妇及多产妇吸烟或吸毒等【护理评估】治疗原则：

抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，以及适时终止妊娠。期待疗法在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。终止妊娠剖宫产为主要手段。【主要护理诊断/合作性问题】潜在并发症

出血性休克。有感染的危险

与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关。焦虑

与出血、担心胎儿安危有关。【护理措施】接受期待疗法孕妇的护理保证休息，减少刺激纠正贫血监测生命体征，及时发现病情变化预防产后出血和感染健康教育终止妊娠者注意事项积极抗休克治疗，并完善术前准备作好处理产后出血及抢救新生儿准备第六节胎盘早期剥离【定义】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥（placentalabruption)。起病急，进展快，危及母儿生命。【类型】显性出血（外出血）隐性出血（内出血）混合性出血【护理评估】临床表现妊娠晚期，发生腹部持续性疼痛，伴或不伴有阴道出血。轻型外出血，轻微腹痛或无腹痛子宫软，宫缩有间歇子宫大小与孕周相符重型内出血和混合性出血持续性腹痛，贫血程度与外出血量不符子宫硬如板状，压痛明显，宫缩无间歇期子宫比孕周大【护理评估】辅助检查产科检查B超检查实验室检查：了解贫血程度和凝血功能【护理评估】与疾病相关的健康史1.血管病变史妊娠期高血压疾病慢性高血压慢性肾病等2.机械性损伤史：如腹部撞击伤3.其他【护理评估】治疗原则：

纠正休克、及时终止妊娠，并积极处理并发症。【主要护理诊断/合作性问题】潜在并发症

出血性休克、弥漫性血管内凝血。恐惧

与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关。疼痛

与胎盘后积血有关。预感性悲哀

与死产、切除子宫等有关。【护理措施】1.纠正休克，改善一般情况2.严密观察病情变化，及时发现并发症3.为终止妊娠做好准备4.预防产后出血5.产褥期护理6.心理护理第七节双胎妊娠【定义】一次妊娠有两个胎儿时称为双胎妊娠（twinpregnancy）。分类双卵双胎单卵双胎【护理评估】临床表现症状：早孕反应重子宫增大明显自诉多处有胎动体征：宫底高度大于正常孕周腹部可触及两个胎头可听到两个胎心音【护理评估】辅助检查产前检查B超检查【护理评估】与疾病相关的健康史1.遗传2.年龄和胎次3.辅助生殖技术【护理评估】治疗原则1.妊娠期及早诊断、加强产检，注意休息，加强营养2.分娩期注意观察产程、及时处理3.产褥期预防产后出血【主要护理诊断/合作性问题】舒适改变

与双胎妊娠引起的食欲缺乏、下肢水肿、静脉曲张、腰背痛等有关。有受伤的危险

与双胎妊娠引起早产有关。焦虑

与担心母儿的安危有关。潜在并发症

早产、脐带脱垂或胎盘早剥。【护理措施】（一）一般护理1．增加产检次数，每次监测宫高、腹围和体重2．注意休息，左侧卧位为宜3．加强营养，注意补充铁、钙、叶酸等（二）心理护理（三）病情观察【护理措施】（四）症状护理（五）治疗配合（六）健康教育第八节

羊水量异常【定义】凡在妊娠任何时间羊水量超过2000ml者为羊水过多（polyhydramnios）。妊娠晚期羊水量少于300ml者为羊水过少（oligohydramnios）