骨关节炎诊疗指南（2024版）

2026/06/17骨关节炎诊疗指南（2024版）汇报人：骨科/疼痛科培训组目录指南概述与制定背景流行病学与高危因素发病机制与病理改变诊断标准与临床分期阶梯化治疗原则基础治疗方案药物治疗方案关节腔注射治疗手术治疗指征预防康复与慢病管理01020304050607080910指南概述与制定背景01指南制定信息与核心目标制定机构中国老年保健协会疼痛病学分会牵头，联合国内多学科专家共同制定发布时间2024年6月，发表于《中华疼痛学杂志》第20卷第3期制定基础在2018、2021版指南基础上，参考最新文献与高质量证据，结合疼痛医学与传统医学经验核心更新方向提出"依据OA临床分期指导治疗"原则优化阶梯化治疗等级细化多部位诊断标准（膝、髋、指间、肩、踝）纳入PRP、干细胞等新兴治疗技术适用人群疼痛科麻醉科骨科风湿免疫科康复科中医科医师及临床药师证据分级与推荐强度体系等级质量水平把握程度A高质量估计值接近真实值，可靠性最高B中等质量估计值可能接近真实值，但可能存在较大差别C低质量估计值与真实值可能有很大差别D极低质量估计值与真实值极大可能有很大差别1强推荐70%以上专家赞成大部分患者会选择该方案2弱推荐50%~70%专家赞成需与患者讨论价值观与意愿3无明确推荐利弊相当或证据不足50%以下专家同意流行病学与高危因素02流行病学现状与疾病负担骨关节炎已成为威胁中老年人群健康和生活质量的重大公共卫生问题3亿全球骨关节炎患者导致慢性疼痛和功能障碍的首要原因46.3%40岁以上人群总体患病率50%60岁以上人群X线患病率80%75岁以上人群X线患病率患者规模与医疗费用我国OA患者超1亿，年直接医疗费用超300亿元基层诊疗现状基层误诊率高达40%，治疗手段碎片化并发症风险显著提升心血管事件、下肢深静脉血栓及髋部骨折风险性别差异特征女性发病率约为男性的1.6倍，绝经后显著升高疾病致残表现可导致关节疼痛、畸形与功能障碍高危人群与危险因素分层年龄≥40岁人群女性（尤其绝经后）肥胖或超重者有关节创伤史者类别具体因素风险等级易感因素高龄、女性、肥胖、遗传（如COL2A1基因突变）、种族差异不可改变机械性因素关节损伤（半月板撕裂、交叉韧带断裂）、力线异常（O型腿/X型腿）、职业性过度使用部分可干预代谢性因素糖尿病、高血压、高脂血症等代谢综合征组分与OA呈显著正相关可早期干预针对可改变的危险因素进行早期干预，有助于延缓OA发病和疾病进展发病机制与病理改变03核心发病机制疾病本质再认识：OA是关节软骨退行性变，而非单纯"炎症"；滑膜炎症为继发性改变软骨退变软骨细胞衰老、功能衰退，MMP-13、ADAMTS-5等酶活性异常升高，导致II型胶原和蛋白聚糖降解衰老驱动衰老使软骨力学性能改变，抵抗外力能力下降；炎症介质进一步促进软骨细胞衰老肥胖过载体重增加使关节长期过载，加速软骨磨损炎症循环低度滑膜炎普遍存在，IL-1β、TNF-α等促炎因子促进软骨降解酶释放，形成恶性循环软骨下骨重塑应力传导异常引发骨吸收与骨髓水肿，晚期形成骨赘病理特征与临床关联占位占位占位关节软骨退变软骨厚度变薄表面纤维化溃疡形成，最终软骨下骨裸露骨赘形成骨头自我修复的代偿产物，非原发性病因无症状骨刺无需切除滑膜炎症滑膜增生、关节积液与疼痛程度高度相关关节周围肌力失衡肌肉萎缩与肌力下降加重关节不稳形成"疼痛-制动-萎缩-不稳"恶性循环骨髓水肿（BML）MRI上表现为高信号与疼痛程度高度相关预测关节置换的重要影像学标志诊断标准与临床分期04膝关节骨关节炎诊断标准影像学检查策略诊断条件：近1个月内反复膝痛+以下任意2条年龄≥50岁晨僵≤30分钟活动时有骨擦音（感）X线片示关节间隙变窄X线片示软骨下骨硬化或囊性变X线片示关节边缘骨赘形成X线（首选）站立位/负重位，观察胫股关节和髌股关节间隙变化MRI（补充）评估软骨厚度、缺损、骨髓水肿及关节积液，适用于X线阴性但症状显著者超声评估滑膜增生、关节积液及肌腱病变临床诊断要点症状+体征+X线三者结合，提高诊断准确性X线阴性不能排除早期病变，需结合MRI评估超声作为床旁快速筛查工具，动态观察滑膜变化其他部位骨关节炎诊断标准髋关节OA近1个月内反复髋痛+以下任意2条ESR≤20mm/hX线示骨赘形成或髋臼边缘增生X线示关节间隙变窄指(趾)间关节OA指间关节疼痛、僵硬+以下任意3条远端指间关节膨大≥2个掌指关节肿胀10个指间关节中至少3个有骨赘形成肩关节OA4项条件组合，除外其他疾病肩关节疼痛晨僵≤30分钟活动受限，尤其外旋X线示间隙狭窄和骨赘形成踝关节OA4项条件组合，除外其他疾病负重性疼痛背屈/趾屈受限肿胀畸形X线示软骨下骨硬化、骨赘、间隙变窄临床分期与精准分级诊断门槛降低：不必等到X线出现严重狭窄才诊断，满足临床症状组合即可临床诊断，利于早期识别分期核心特征治疗方向临床前期存在危险因素，无明显症状基础治疗（预防为主）早期/轻度间歇性疼痛，活动后加重，休息缓解修复性治疗中度持续性疼痛伴活动受限，轻微肿胀镇痛治疗为主重度静息痛，肿胀明显，关节变形，行走困难重建性治疗终末期关节严重变形，无法正常行走关节置换评估阶梯化治疗原则05四阶梯治疗框架→→→90%患者通过前两阶梯即可有效控制症状1基础治疗健康教育与预防运动治疗（非负重优先）物理治疗行动辅助支持所有患者必修课2药物治疗外用NSAIDs为一线选择口服药物严格短期使用慢作用药物需长期服用外用药优先原则3修复性/微创治疗关节腔注射（玻璃酸钠、PRP）微创介入治疗（射频、关节灌洗）关节清理术及截骨术4重建性治疗人工关节置换术终末期解决方案基础治疗方案06健康教育与体重管理越痛越练纠正误区：疼痛急性期以休息为主骨关节炎=缺钙纠正误区：补钙不能治疗OA偏方能根治纠正误区：目前无药物能逆转软骨磨损合理预期建立合理预期：治疗目标是缓解疼痛、延缓进展4kg体重每减轻1kg，膝关节负荷可减少5%减重即可明显减轻疼痛35%肥胖者OA风险增加规避诱因：避免深蹲、跪坐、爬山等伤膝动作运动治疗与物理治疗推荐运动游泳、快走、骑自行车（非负重运动）力量训练直腿抬高训练股四头肌增强关节稳定性反对运动暴走、爬山、深蹲等高冲击负重运动急性期原则以休息为主避免"咬牙坚持"热敷/冷敷缓解疼痛与炎症促进血液循环电刺激、超声波辅助物理治疗手段配合基础治疗使用注意事项理疗不能替代基础治疗需配合体重管理辅助器具使用手杖、护膝等辅助器具显著减轻关节承重压力适用人群适用于中重度患者日常活动支持药物治疗方案07外用与口服药物治疗外用NSAIDs为一线选择，口服药物需严格短期使用外用NSAIDs•双氯芬酸二乙胺乳胶剂•局部起效，全身副作用极小•适合胃肠脆弱的老年人•尤其适用于合并胃肠或心血管疾病者对乙酰氨基酚•一线口服镇痛药•髋关节OA首选•安全性优于NSAIDsNSAIDs联用PPI•口服NSAIDs/COX-2抑制剂•中重度疼痛选用•需警惕胃肠道和心血管不良事件•作为二线方案•连续使用不超过2周强阿片类药物•不被推荐•成瘾风险高•不良反应严重弱阿片类药物•需谨慎使用•如曲马多•权衡获益与风险慢作用药物与辅助用药氨基葡萄糖仅对轻度患者有轻微辅助作用，中重度不推荐双醋瑞因适用于早中期，不能作为急性止痛药软骨修复性药物促进关节软骨再生与修复，是早期/轻度阶段的关键手段核心原则任何含激素的"祖传秘方"或"快速止痛粉"都会加速关节损坏，必须警惕抗焦虑抑郁药物适用于中度阶段伴发情绪障碍的患者中成药结合传统医学经验，作为辅助治疗选项关节腔注射治疗08关节腔注射方案对比注射手段推荐等级适用人群核心要点玻璃酸钠推荐用于早中期早中期患者改善关节功能、缓解疼痛，减少NSAIDs用量，延缓置换时间，需按疗程注射富血小板血浆（PRP）地位显著提升年轻、早期患者自体血液提取生长因子，修复潜力大，改善功能与缓解疼痛证据等级较高糖皮质激素严格限制急性炎症期且其他治疗无效每年不超过2~3次，加速软骨细胞凋亡，治标伤本2026版关节腔注射共识更新10条推荐意见《中国膝骨关节炎关节腔注射治疗专家共识（2026版）》系统梳理个体化评估强调在充分个体评估基础上规范实施治疗方案新型制剂探索涵盖适用人群、治疗目标、注射药物选择及前沿探索手术治疗指征09手术治疗策略与指征关节镜清理术不推荐截骨术保留性手术单髁置换术部分置换人工关节置换术最终方案不推荐作为常规治疗仅适用于有关节游离体（关节鼠）或半月板撕裂卡压的患者单纯OA关节镜冲洗清理效果有限，且属有创操作适用于年轻、力线不良（如O型腿）的早期患者调整受力线，保留自身关节组织替换磨损区域，尽可能保留健康关节组织适用于重度但局限的患者仅用于重度疼痛、关节间隙严重狭窄且保守治疗无效手术时机由生活质量决定，而非单纯依据X线表现术后需坚持系统康复训练预防康复与慢病管理10预防策略与康复管理5%减重可明显减痛控制体重是骨关节炎慢病管理的核心策略20%~40%潮湿地区发病率更高6~12个月定期功能评估周期药物·运动·生活方式预防策略早期识别高危人群控制体重科学运动防潮保暖康复管理术后及非手术患者均需系统康复训练低冲击运动维持关节活动范围肌力训练防止肌肉萎缩加重磨损常见认知误区辨析误区观点指南解析膝痛就是缺钙，补钙能治好OA是软骨磨损，与骨质疏松病因不同，补钙无治疗作用关节响就是骨关节炎仅有弹响无疼痛肿胀属生理现象，无需治疗偏方膏药、按摩能根治偏方仅能暂时缓解表面疼痛，无法修复软骨，易延误病情骨刺必须切掉才能止痛疼痛根源在软骨磨损，骨刺是代偿产物，无症状无需切除越痛越要锻炼疼痛是"停止信号"，急性期应休息，科学运动而非盲目锻炼相信"几个疗程彻底根治"目前无药物能逆转软骨磨损，治疗目标是缓解疼痛、延缓进展指南总结与展望2024版指南核心贡献确立"依据临床分期指导治疗"的核心原则，90%患者无需手术确立"依据临床分期指导治疗"的核心原则以临床分期为治疗决策的根本依据优化四阶梯治疗路径，90%患者无需手术非手术治疗覆盖绝大多数患者群体细化五大部位诊