2025年病理科细胞学常见细胞形态学变异诊断试题及答案解析

2025年病理科细胞学常见细胞形态学变异诊断试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.宫颈液基细胞学涂片（TCT）中见大量表层鳞状上皮细胞，部分细胞体积增大2-3倍，胞质丰富红染，核轻度增大（核直径约为正常中层细胞核的1.5倍），核膜规则，染色质细颗粒状，无核分裂象。最可能的诊断是：A.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）B.反应性鳞状上皮细胞（修复性改变）C.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）D.萎缩性鳞状上皮细胞答案：B解析：反应性修复性改变的鳞状上皮细胞常表现为细胞体积增大，胞质丰富（可因角化呈红染），核增大但核质比正常（核直径不超过正常中层细胞核的2倍），核膜规则，染色质细致均匀，无核深染或不规则核膜。HSIL的核质比显著增高，核膜不规则，染色质粗颗粒状；LSIL可见挖空细胞或核周空晕；萎缩性细胞多见于绝经后，细胞体积小，胞质少，核固缩。2.胸腔积液细胞学涂片见成团排列的柱状细胞，细胞极性紊乱，部分细胞呈腺样结构，核大深染（核直径约为淋巴细胞的3倍），核质比增高，核仁明显（1-2个，直径约2μm），胞质内可见空泡。最需与以下哪种细胞形态鉴别？A.间皮细胞反应性增生B.肺泡巨噬细胞C.小淋巴细胞D.鳞状上皮化生细胞答案：A解析：间皮细胞反应性增生时可呈团状排列，细胞可出现轻度异型（核增大、核仁可见），易与腺癌细胞混淆。鉴别要点：间皮细胞常呈“铺砖样”排列，细胞边界清晰，胞质丰富嗜双色，可见空泡（但多为吞噬空泡），核仁较小（直径＜1.5μm），偶见双核/多核；腺癌细胞排列更紊乱，常呈三维团块或乳头状，核质比更高，核仁大而明显，胞质空泡多为分泌空泡（黏液性）。肺泡巨噬细胞体积大，胞质内可见吞噬颗粒；小淋巴细胞体积小，核质比高；鳞状上皮化生细胞呈多边形，胞质嗜伊红，无腺样结构。3.甲状腺细针穿刺（FNA）涂片见大量胶质背景中散在滤泡上皮细胞，细胞呈小团或单个分布，核圆形，直径约为红细胞的1.2倍，染色质均匀呈“毛玻璃样”，可见核沟（约30%细胞），无核分裂象。最可能的诊断是：A.甲状腺乳头状癌B.结节性甲状腺肿C.滤泡性腺瘤D.桥本甲状腺炎答案：A解析：甲状腺乳头状癌的特征性形态包括毛玻璃样核（染色质细腻、淡染）、核沟（核膜折叠形成的线性凹陷）、核内假包涵体（胞质内陷形成的核内空泡），即使细胞呈小团或单个分布（“分散型”乳头状癌）也需警惕。结节性甲状腺肿的滤泡上皮核小深染，染色质粗，无核沟；滤泡性腺瘤细胞排列紧密呈梁状或滤泡状，核大小一致；桥本甲状腺炎背景可见大量淋巴细胞、浆细胞，滤泡上皮呈嗜酸性变（Hürthle细胞）。4.痰细胞学涂片见单个散在的大细胞，直径约为中性粒细胞的4倍，核大（核质比约1:1），核膜不规则呈锯齿状，染色质粗块状，核仁大而不规则（直径约3μm），胞质嗜碱性，可见空泡。最可能的细胞来源是：A.肺泡Ⅱ型上皮细胞（反应性增生）B.鳞状细胞癌C.大细胞癌D.小细胞癌答案：C解析：大细胞癌的细胞体积大，核质比高，核形态不规则，核仁明显，胞质丰富（可嗜碱或双嗜色），无鳞状分化（无角化珠、细胞间桥）或腺样分化（无腺腔、黏液空泡）特征。肺泡Ⅱ型上皮反应性增生的细胞体积增大，核质比正常，核仁小；鳞状细胞癌常见角化细胞（胞质红染、核固缩）或间桥；小细胞癌细胞体积小（约为淋巴细胞的2倍），核质比极高（＞3:1），染色质细颗粒状呈“椒盐样”。5.腹水细胞学涂片见大量单个或小簇状分布的间皮细胞，部分细胞双核，核增大（核直径约为正常间皮细胞核的2倍），核膜规则，染色质细颗粒状，可见小核仁（直径＜1μm），胞质丰富嗜双色，可见空泡。最可能的诊断是：A.间皮瘤B.反应性间皮细胞增生C.低分化腺癌D.淋巴瘤答案：B解析：反应性间皮细胞增生的特征为细胞单个或小簇分布，核增大但核质比正常（核直径不超过正常的2倍），核膜规则，核仁小（＜1μm），胞质丰富伴空泡（多为吞噬性）。间皮瘤细胞常呈乳头状或三维团块，核形更不规则，核仁更大（＞1μm），可见核分裂象；低分化腺癌核质比高，排列紊乱；淋巴瘤细胞为单一淋巴样细胞，核质比极高。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.宫颈细胞学中提示HSIL的形态学特征包括：A.核质比显著增高（＞2:1）B.核膜不规则C.细胞体积小（与中层细胞相当）D.染色质粗颗粒状或块状E.核仁不明显答案：ABCD解析：HSIL的细胞多为底层/旁基底样细胞，体积小（与中层细胞相当或更小），核质比显著增高（＞2:1），核膜不规则（锯齿状或切迹），染色质增粗呈颗粒状或块状，核仁可小而明显。核仁不明显多见于LSIL或反应性改变。2.浆膜腔积液中鉴别腺癌细胞与间皮细胞的要点包括：A.细胞排列方式（三维团块vs铺砖样）B.核仁大小（＞1.5μmvs＜1.5μm）C.胞质空泡性质（分泌性vs吞噬性）D.核膜规则性（不规则vs规则）E.背景是否有炎症细胞答案：ABCD解析：腺癌细胞常呈三维团块或乳头状排列，核仁大（＞1.5μm），胞质空泡为分泌性（黏液或糖原），核膜不规则；间皮细胞多呈铺砖样排列，核仁小（＜1.5μm），空泡为吞噬性（含细胞碎片），核膜相对规则。背景炎症细胞对鉴别无特异性。3.乳腺细针穿刺涂片提示导管原位癌（DCIS）的形态学特征包括：A.细胞呈筛状或乳头状排列B.核中度异型（核直径为淋巴细胞的2-3倍）C.可见坏死碎屑D.细胞黏附性差（单个散在）E.胞质内可见分泌空泡答案：ABC解析：DCIS在涂片中常表现为紧密排列的细胞团（筛状、乳头状或实性团块），核中度异型（核直径2-3倍于淋巴细胞），染色质粗颗粒状，可见核仁，背景可伴坏死碎屑（“粉刺样坏死”）。细胞黏附性差多见于浸润性癌；分泌空泡常见于良性导管上皮或浸润性导管癌。4.尿液细胞学中提示高级别尿路上皮癌的特征包括：A.细胞单个散在或小簇分布B.核体积大（直径＞20μm）C.核质比＞3:1D.染色质细颗粒状（“毛玻璃样”）E.可见瘤巨细胞答案：ABCE解析：高级别尿路上皮癌的细胞常单个或小簇分布（黏附性差），核大（直径＞20μm），核质比显著增高（＞3:1），染色质粗块状或深染，核膜不规则，可见瘤巨细胞。“毛玻璃样”核多见于低级别尿路上皮癌或反应性改变。5.淋巴结细针穿刺涂片提示霍奇金淋巴瘤（经典型）的特征包括：A.背景见大量小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞B.可见Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）C.肿瘤细胞呈单个散在或小簇分布D.核大（直径为小淋巴细胞的3-4倍），双核/分叶核，大核仁E.细胞黏附性强，呈实性团块答案：ABCD解析：经典型霍奇金淋巴瘤的涂片中，背景以小淋巴细胞为主，可见嗜酸性粒细胞、浆细胞等；特征性R-S细胞体积大（直径＞30μm），双核/分叶核（“镜影核”），核仁大（嗜酸性，直径＞5μm）；肿瘤细胞（包括R-S细胞及其变异型）多单个或小簇分布。细胞呈实性团块多见于非霍奇金淋巴瘤。三、病例分析题（每题15分，共45分）病例1患者女性，58岁，因“阴道不规则出血2月”就诊，TCT检查结果：ASC-H（非典型鳞状细胞，不排除高级别病变）。涂片镜下见：细胞量丰富，以底层及旁基底细胞为主，部分细胞呈小簇排列，核增大（核直径为正常中层细胞核的2.5倍），核质比约3:1，核膜不规则（锯齿状），染色质粗颗粒状，可见1-2个小核仁（直径约1μm），无核分裂象。问题1：该病例最可能的诊断是什么？需与哪些病变鉴别？问题2：形态学依据有哪些？答案：问题1：最可能的诊断是HSIL（高级别鳞状上皮内病变）。需与以下病变鉴别：①LSIL（低级别鳞状上皮内病变）；②反应性鳞状上皮细胞（重度不典型修复）；③鳞状细胞癌（特别是原位癌）。问题2：形态学依据：①细胞类型以底层/旁基底细胞为主（HSIL特征性细胞类型）；②核质比显著增高（3:1）；③核膜不规则（锯齿状）；④染色质增粗呈颗粒状；⑤核增大至正常中层细胞核的2.5倍（超过反应性改变的2倍阈值）；⑥无明显核分裂象（与浸润癌鉴别）。LSIL的核质比增高不显著（＜2:1），可见挖空细胞；反应性细胞的核质比正常，核膜规则；鳞状细胞癌可见核分裂象、角化珠或单个细胞角化。病例2患者男性，65岁，因“咳嗽、胸痛1月，胸腔积液”行胸水细胞学检查。涂片镜下见：大量单个及小簇状细胞，部分细胞呈乳头状排列，细胞大小不一（直径15-30μm），核大（直径10-18μm），核质比约2:1，核膜不规则（可见切迹），染色质粗颗粒状，核仁明显（直径2-3μm），胞质嗜碱性，可见空泡（部分空泡内见淡染物质）。背景见少量淋巴细胞及中性粒细胞。问题1：该病例需考虑哪些可能的诊断？问题2：如何通过形态学特征鉴别这些诊断？答案：问题1：需考虑的诊断包括：①转移性腺癌（肺腺癌最常见）；②恶性间皮瘤；③反应性间皮细胞增生。问题2：鉴别要点：（1）转移性腺癌：乳头状排列更明显，细胞极性紊乱，胞质空泡多为分泌性黏液（PAS染色阳性），核仁更大更不规则，核膜不规则程度更显著，背景可无间皮细胞“背景”（如大量坏死）。（2）恶性间皮瘤：细胞多呈“腺管-乳头状”或实性团块，胞质嗜双色，空泡多为吞噬性（含细胞碎片），核仁大小中等（直径1.5-2.5μm），可见双核/多核细胞，免疫组化CK5/6、WT-1阳性，CEA阴性。（3）反应性间皮细胞增生：细胞多为单个或小簇“铺砖样”排列，核质比正常（＜2:1），核膜规则，核仁小（＜1.5μm），胞质空泡为吞噬性，背景炎症细胞丰富。本例中核质比2:1、核仁2-3μm、核膜不规则更支持恶性病变，需结合免疫组化（如TTF-1、NapsinA鉴别肺腺癌，CK5/6鉴别间皮瘤）。病例3患者女性，42岁，因“甲状腺结节3月”行FNA检查。涂片镜下见：细胞量丰富，呈大滤泡状排列（直径＞200μm），滤泡内见大量浓稠胶质，滤泡上皮细胞单层排列，核圆形，大小一致（直径约为红细胞的1.1倍），染色质均匀，无核沟或核内假包涵体，胞质丰富嗜酸性。问题1：该病例最可能的诊断是什么？需警惕哪些误区？问题2：形态学依据及鉴别诊断？答案：问题1：最可能的诊断是结节性甲状腺肿（腺瘤样结节）。需警惕的误区：①将大滤泡结构误诊为滤泡性腺瘤（需结合组织学包膜完整性）；②将嗜酸性胞质误诊为Hürthle细胞肿瘤（需细胞＞75%为Hürthle细胞）；③忽略胶质特征（浓稠胶质支持良性）。问题2：形态学依据：①大滤泡结构（直径＞200μm）；②滤泡上皮单层排列（无复层或乳头状增生）；③核大小一致，无异型性（核直径与红细胞相当）；④染色质均匀，无核沟/假包涵体（排除乳头状癌）；⑤胶质浓稠（良性特征）。鉴别诊断：①滤泡性腺瘤：细胞呈小梁状或小滤泡排列（直径＜200μm），核轻度增大，需组织学确认包膜；②乳头状癌：可见毛玻璃样核、核沟、假包涵体；③Hürthle细胞肿瘤：细胞＞75%为Hürthle细胞（胞质嗜酸性颗粒状），核异型性更明显。四、简答题（每题10分，共10分）简述反应性细胞形态学变异与低级别上皮内病变（LSIL）的鉴别要点。答案：反应性细胞与LSIL的鉴别要点如下：1.细胞来源：反应性细胞多为表层或中层鳞状上皮，LSIL多为基底/旁基底样细胞或挖空细胞。2.核质比：反应性细胞核质