美国内科医师学会肥胖治疗指南2026

美国内科医师学会肥胖治疗指南目录Contents指南核心推荐药物分级与注意临床实施要点证据局限与展望指南核心推荐2026年6月，美国内科医师学会（ACP）发布临床指南，明确推荐司美格鲁肽和替尔泊肽作为成人超重和肥胖的一线药物治疗选择。该推荐基于对大量研究的系统分析，显示这两种药物在减轻体重方面效果最为显著，并可能有助于降低心血管事件风险。ACP指南推荐一线减重药物指南规定，对于BMI≥30kg/m²的肥胖成人患者，可在生活方式干预基础上启动一线药物。对于BMI在27-30kg/m²且合并糖尿病、心血管疾病等并发症的超重患者，同样推荐使用。启动前提是单纯生活方式调节无法达到理想减重效果。一线药物的适用人群临床医生与患者在启动一线药物前，必须共同讨论多个方面，包括药物的获益与潜在危害、治疗费用与可及性、患者的合并症情况、个人减重目标、价值观偏好以及药物的禁忌证和安全警示事项，以确保治疗决策的个体化与安全性。选择一线药物时需综合考量一线药物选择基于BMI的核心适用标准考虑种族差异的BMI调整标准腰围与腰臀比作为风险补充指标指南明确将BMI作为主要分层依据。对于肥胖（BMI≥30kg/m²）的成人，司美格鲁肽和替尔泊肽被推荐为一线药物。对于超重（BMI27-30kg/m²）且合并至少一种代谢性疾病（如2型糖尿病、心血管疾病）的患者，同样推荐使用这两种药物作为一线治疗。指南指出肥胖的BMI切点因种族而异。对于南亚、东南亚或东亚成人，超重定义为BMI23-25kg/m²，肥胖为BMI≥25kg/m²，这不同于白人、西班牙裔或黑人的标准（超重25-30，肥胖≥30）。在临床应用中需考虑此差异。尽管指南纳入的研究未将腰围作为首要标准，但明确指出在个体层面，腰围（男≥102cm，女≥88cm）和腰臀比（男>0.90，女>0.85）是比BMI更好的健康风险预测指标，可用于识别中心性肥胖，辅助临床决策。适用人群标准指南明确指出，成人超重和肥胖的管理必须将生活方式改善作为基础，包括增加身体活动和营养干预。药物治疗应在单纯生活方式调节效果不足时启动，而非替代或推迟行为干预，这体现了综合治疗的核心原则。在生活方式干预基础上，使用司美格鲁肽或替尔泊肽等一线药物可进一步提升减重效果。联合方案能更有效实现减重目标，尤其对于合并糖尿病、心血管疾病等并发症的超重患者。由于停用减重药物后体重易反弹，指南强调需与患者讨论长期甚至终身治疗的可能性。这意味着生活方式调整与药物治疗需持续协同，以维持健康体重并预防并发症。联合干预为管理基石药物与生活方式协同增效长期维持需行为与药物结合联合生活方式干预药物分级与注意010203一线减重药物明确GLP-1受体激动剂二至四线药物提供阶梯化备选方案药物选择需综合评估获益、风险根据ACP指南，对于肥胖（BMI≥30）或特定合并症的超重成人，在生活方式干预基础上，司美格鲁肽和替尔泊肽被推荐为首选一线药物。它们属于GLP-1受体激动剂，在减重幅度和改善心血管结局方面显示出显著优势。当一线药物不适用或效果不佳时，指南提供了明确的后续选择。治疗方案依次为芬特明-托吡酯（二线）、利拉鲁肽（三线）和纳曲酮-安非他酮（四线），形成了一个基于疗效与安全性的分级治疗路径。启动或更换减重药物时，医患必须共同讨论多个关键因素。这包括药物的获益与危害、费用与可及性、患者合并症、个人治疗目标与偏好，以及如心血管风险、妊娠禁忌等具体安全警示事项。药物分级方案010203启动治疗讨论要点指南强调，在开始使用司美格鲁肽或替尔泊肽等一线药物前，医生必须与患者详细讨论治疗的获益与潜在危害、个人经济负担与药物可及性，并结合患者自身的合并症、减重目标、价值观及治疗偏好进行综合评估，以达成个性化的治疗决策。启动治疗前的医患共同决策临床医生需特别注意不同药物的特定禁忌与风险。例如，芬特明-托吡酯禁用于心血管疾病患者且需每月妊娠检测，纳曲酮-安非他酮存在自杀风险，而所有育龄期女性在使用相关药物期间妊娠均应立即停药，以确保治疗安全。治疗过程中的关键安全警示治疗启动后，建议每月随访评估减重效果与不良反应。若患者无法耐受药物，或在最大耐受剂量下治疗3至6个月后体重降幅未达基线5%，则应考虑停药。同时需警惕非预期的肌肉或骨密度流失等身体成分变化。疗效与耐受性的动态评估标准010203特定药物警示指南明确指出，若成年女性在使用司美格鲁肽、替尔泊肽等推荐减重药物期间妊娠，必须立即停药。特别是使用芬特明-托吡酯的育龄期女性，因其属于管制药品且有明确风险，临床医生应要求其每月进行妊娠检查，以便及时监测并停药，确保母婴安全。妊娠期及育龄期女性用药安全文章强调，心血管疾病患者严禁使用芬特明-托吡酯组合药物。同时，使用纳曲酮-安非他酮方案的患者需警惕其存在的自杀风险。临床医生在处方时必须评估患者合并症，并就这些严重潜在危害与患者进行充分讨论。特定人群心血管及精神健康指南警示，减重药物可能带来非预期不良反应，包括导致肌肉和骨密度流失，对老年人尤为不利。此外，停用药物后体重很可能反弹，因此需与患者讨论长期甚至终身用药的可能性，并在治疗中监测身体成分变化。长期用药的肌肉流失临床实施要点010203指南建议在达到药物维持剂量前，临床医生应每月随访患者，评估减重效果及不良反应。这有助于及时发现疗效不佳或身体不耐受的情况，为调整治疗方案提供依据，确保治疗安全有效。定期评估减重效果与不良反应使用减重药物可能导致非预期不良反应，如营养缺乏及肌肉、骨密度流失，尤其在老年人群中。医生需知晓并告知患者这些风险，在治疗中监测身体成分变化，以避免对健康造成不利影响。关注营养缺乏与身体成分变化对于育龄期女性，使用如芬特明-托吡酯等药物需每月进行妊娠检测，一旦妊娠应立即停药。此外，心血管疾病患者禁用芬特明-托吡酯，而纳曲酮-安非他酮存在自杀风险，使用时需严格监测。特殊人群与药物的安全警示不良反应监测010203不同种族的肥胖BMI标准存在差异腰围与腰臀比健康风险预测指标纳入多元肥胖评估标准指南明确指出，定义超重和肥胖的BMI切点因种族/民族而异。例如，白人、西班牙裔或黑人成人以BMI≥30kg/m²为肥胖，而南亚、东南亚或东亚成人则以BMI≥25kg/m²为肥胖，这反映了种族生理差异对健康风险评估的重要性。尽管指南纳入的研究未将腰围或臀围作为首要标准，但强调在个体水平上，腰围（男性≥102cm、女性≥88cm）和腰臀比（男性＞0.90、女性＞0.85）是比BMI更好的肥胖（中心性肥胖）与健康风险预测指标，尤其适用于不同种族群体。指南指出，当前研究均以BMI切点为纳入标准，但建议未来应探索基于腰围、臀围、腰臀比或其组合的肥胖切点作为入选标准，以更精准地反映不同种族的健康风险，并优化肥胖治疗的个性化方案。种族BMI差异妊娠期必须立即停药育龄期女性的特殊监测要求停药后存在体重反弹的长期性挑战指南明确规定，若成年女性在使用司美格鲁肽、替尔泊肽等推荐减重药物期间妊娠，必须立即停止药物治疗。这是基于对胎儿安全的考虑，避免药物可能带来的未知风险。对于使用芬特明-托吡酯的育龄期女性，指南提出了特殊的监测要求：需每月进行妊娠检查。此措施旨在及时发现妊娠状态，以便能立即停药，履行严格的妊娠期药物安全管理。指南指出，停用减重药物后确实会发生体重反弹。因此，临床医生需与患者提前讨论，肥胖作为慢性病可能需要长期甚至终身用药管理，以维持减重效果，这对治疗决策和患者预期至关重要。停药与妊娠管理证据局限与展望药物疗效优势减重效果显著优于安慰剂司美格鲁肽在降低死亡司美格鲁肽与替尔泊肽综合疗效指南基于对近11.3万人的系统分析指出，司美格鲁肽与替尔泊肽等药物在减轻体重方面，其效果显著优于单纯的安慰剂和/或生活方式干预，证明了药物治疗在体重管理中的关键作用。综合分析显示，司美格鲁肽不仅减重效果突出，还可能有助于降低全因死亡和主要不良心血管事件的发生风险，为其作为一线治疗提供了超越体重数字的额外健康获益依据。在评估减重幅度、安全性等多重结局指标后，司美格鲁肽和替尔泊肽显示出最具优势的综合治疗效果，成为指南推荐的核心一线药物，引领了肥胖药物治疗的新方向。010203成本效益研究证据质量普遍较低不同药物间成本效益比较结果高昂费用是推广循证疗法指南指出，当前关于减重药物成本效益的证据受限于研究质量不佳。在纳入的9项研究中，仅4项偏倚风险较低，所报告的42项成对比较中，无一具有高度确定性，因此无法得出确切结论。在具有中度确定性的比较中，利拉鲁肽相较于生活方式干预成本效益较低，而芬特明-托吡酯和替尔泊肽成本效益较高。司美格鲁肽与不同药物比较时结果不一，例如相较于纳曲酮-安非他酮及芬特明-托吡酯成本效益较低。同期述评强调，尽管联合生活方式与药物治疗的长期获益证据充分，但最具循证依据的疗法（如司美格鲁肽和替尔泊肽）费用高昂，这仍是临床广泛应用的重大挑战。成本效益不定010203未来研究需纳入腰围、腰臀比等更精准的肥胖切点作为入选标准，并采用DXA扫描明确减重对身体组分（如内脏脂肪、肌肉流失）的具体影响，以制定更个体化的治疗方案。需开展超过1-2