护理伦理与法规(第10章)

第十章护理伦理学决策和应用程序目录

1

22334536护理伦理决策概述

护理伦理决策过程

护理伦理决策的影响因素4小结学习目标1234

45336识记：1．叙述护理伦理决策的概念与含义2．知道护理伦理决策过程理解：1．举例说明临床护理工作中，护士所面临的各种护理伦理决策困境2．分析护理实践中影响护理伦理决策的因素运用：结合护理伦理决策程序对常见的伦理事件进行深入探讨第一节护理伦理决策概述1234

45336王小姐，25岁，因发生交通事故造成身体多处骨折和撕裂伤等入院。她的妹妹也被送到同一家医院，但已死亡。王小姐是当时开车的司机，她不停地向她的责任护士询问她妹妹目前的情况。外科的林医生告诉护士不要向王小姐透露她妹妹的真相，但也未做任何解释。思考问题：1.王小姐有没有权利知道她妹妹的情况？2.护士应不应该告诉患者真相？案例10-1第一节护理伦理决策概述护理伦理决策概述护理伦理决策的概念与含义护理伦理决策困境的产生第一节护理伦理决策概述1234

45336一、护理伦理决策的概念与含义（一）决策的含义决策(decision-making)又称抉择(choice)，是指根据问题和目标拟定许多可行的方案，然后从中选出最能达到目标的方案。第一节护理伦理决策概述1234

45336（二）护理伦理决策的含义伦理决策就是“做伦理上的决定”。做伦理决策涉及两个复杂的过程，即判断的过程和选择的过程。

护理伦理决策即护理工作中的理论决策，也就是从护理伦理的角度来考虑问题以做出恰当的、符合护理伦理的决定，是护理伦理理论、原则和规范等在护理工作中的运用和贯彻。护理伦理决策有个人决策和团体决策两种方式。个人决策是指由个人来作决定。团体决策是指由团体(如伦理委员会)通过集体共同协商讨论之后做出的决定，其具体情况复杂，需要多方面的专家和有关利益的主体代表集思广益共同商讨，或者当涉及团体利益的时候，通常采取团体决策.第一节护理伦理决策概述第一节护理伦理决策概述1234

45336二、护理伦理决策困境的产生

伦理困境是指当面对问题发生混淆不清、模棱两可、没有一个令人满意的解决方案，难以做出决定或不知道采取何种行动时的情况。

临床护理经常遭遇道德两难问题，简称“护理伦理困境”。临床“护理伦理困境”是指临床护理工作中，护士面临的左右为难的道德抉择。护士置身其中，内外只得依从，左右伦理相悖。伦理决策的重要作用在于利用程序的方式解决伦理困境。1234

45336

保护性医疗制度允许医生向患者保密病情，而知情同意规定要求如实将病情、治疗措施和医疗风险告诉患者。护士既要尊重医生权威，又要尊重患者权利。肿瘤放疗经常伤及正常人体细胞，护士履职只能进行健康教育、心灵慰藉和特别护理，单靠健康教育是无济于事的，护士怎能防止放疗中的人体伤害？例如此时该怎么办？第一节护理伦理决策概述1234

45336例如临床药理试验要求“双盲”或“三盲”，护士不能告知用药真相，结果违背人体试验医学伦理规定。孕妇要求堕胎，若护士尊重孕妇意见支持堕胎，则胎儿生命放弃，生命伦理遭受践踏。患者要求安然地离开世界，护士依然执行医嘱让其痛苦地活在人间？

临床护理伦理困境几乎每天发生，时刻需要护士做出抉择。第一节护理伦理决策概述1234

45336（一）专业职责与个人价值观相冲突个人价值观可能与专业价值观发生冲突，也可能与文化价值观发生冲突。护士施益的价值观与尊重患者权利与选择的价值观相冲突。

当道德性价值观、患者权利和护士责任之间发生冲突时，解决价值观冲突的过程就是做出复杂伦理决策的过程。

通过3个具体案例，我们来进行伦理学分析。第一节护理伦理决策概述1234

45336案例一：讲究效率的护理部主任周护士在一家医院工作了3年。最近，护理部来了一位新主任，她是一位非常讲究效率的管理者，希望每个人、每件事都安排得井井有条。例如，她坚持对每个患者都必须在早餐前完成晨间护理，但是有些患者希望在早餐后才做晨间护理。这些患者把他们对这条新规定的不满向周护士反映。周护士很理解患者的感受，但是她担心，如果她对新主任提出这个问题，新主任会认为她不顺从，搞对抗，不支持她的工作。而周护士很热爱目前从事的这份工作。第一节护理伦理决策概述1234

45336案例二：重视母婴健康的护理部主任小任是一家妇产科医院的护理部主任。在和刘院长一起讨论来年计划的时候，小任提出了她的计划：在产科门诊增加母婴保健的服务，特别是对孕产妇及其家庭的教育，包括产前保健、分娩准备、产后保健、母乳喂养、新生儿护理等，原因是医院对于孕产妇的健康促进、疾病预防做得远远不够，造成剖宫产率居高不下，母乳喂养率低等。但是刘院长则认为妇产科医院是医院，不是妇幼保键院，更多的功能是医治疾病，而不是预防保健，应该把资源更多地投入妇科患者的诊治，因为等候手术的患者太多了，况且妇产科医院一向以妇科闻名全国。再说多收治妇科手术患者对于医院的经济效益也会有很大促进，可以改善医院职工的福利，产科风险太大了，经常发生医疗纠纷而赔钱，不宜扩充。第一节护理伦理决策概述1234

45336案例三：为吸毒的产妇接生

小朱是一位助产士，这天当班时，产房门口来了由女警察押送来的一位女囚犯，已临产，即将分娩，身上散发着阵阵的异味。这位囚犯是吸毒人员，手臂上都是静脉吸毒留下的针眼，未做人免疫缺陷病毒（HIV）检测。小朱拒绝为这位产妇接生，她对护士长说：“你找其他助产士接生，或者你自己为她接生，因为她是囚犯、吸毒，这种行为我不能认同，再则她未做HIV检测，万一HIV阳性，万一针刺伤或者羊水、血液弄到我眼睛、身体，感染艾滋病谁对我负责？我还有家庭还有孩子呢！”第一节护理伦理决策概述1234

45336每个护士在工作中需要做无数的决定。每个决定都要求护士根据她自己的价值观和患者的价值观，根据患者的实际情况，做出决定，怎么才能为患者提供最好的护理，帮助患者自理。有很多途径可以了解患者的真实信息：病历、实验室检查结果、护理评估以及由患者本人或家属提供的病史。但是这些资料本身不能帮助护士决定应该为患者提供怎样的护理。在护理患者的过程中，护士必须在价值观的框架内分析患者的真实资料，才能决定哪些是合乎伦理的护理措施。第一节护理伦理决策概述1234

45336

在案例一中，小周的价值观是尊重患者对于护理的选择。她了解患者对于晨间护理时间的偏好与新的护理部主任的风格之间存在冲突（非道德性冲突），而遵守新规则会影响患者自我良好的感觉（道德性冲突）。尽管作为一个专业护士，她有责任促进患者的健康（个人和专业价值观），但她需要这份工作养家（个人和文化价值观）。她必须决定哪个价值观对她最重要，在尊重患者的价值观和尊重专业价值观方面，护理实践对护士的要求是什么。在做决定之前，她必须理清有关各方的价值观，弄清楚这些价值观对她的重要性。这是伦理决策的第一步，其重要性不可低估。第一节护理伦理决策概述1234

45336

在案例二中，任主任经历了与医院管理层在分配护理人力上的价值观冲突。任主任认为为孕产妇家庭提供围产期保健和教育很重要（个人和专业价值观），而医院管理层则认为多收治妇科手术患者可以使医院在声誉上以及经济上有更大的受益（政治价值观）。任主任也是医院的一员，她必须反思其个人价值观的重要性，决定如何在遵循这些价值观的同时遵循医院管理层的价值观。第一节护理伦理决策概述1234

45336

在案例三中，小朱护士面临的是为有需要的患者提供护理与她的个人价值观（不认同吸毒和犯罪行为，以及保护自己免受HIV感染）之间的冲突。仅仅因为小朱的个人价值观不认同患者的这些吸毒犯罪行为，或者担心自己有可能被传染HIV病毒就可以不履行护士为有需要的患者提供护理的职责吗？但是为了履行照顾患者的职责，就必须冒被HIV感染的风险吗？如何解决这个价值观的冲突呢？第一节护理伦理决策概述1234

45336在解决这类价值观冲突时，护士伦理守则和护理实践指南为我们提供了指导。护士的主要责任就是为有需要的人提供护理服务，不管服务对象以往的行为如何、宗教信仰如何，她们都有权利接受护士照顾，只有一种例外，就是提供这种护理会给护士的健康带来危险性。在这种情况下，护士必须运用判断力评估危险的程度。

护士在做伦理决策时，应优先该考虑的是专业价值观、患者的权利、受到决策影响最大者的价值观。第一节护理伦理决策概述1234

45336（二）所采取的护理措施各有利弊在临床护理工作中，有时采取的护理措施既有有利的一面，但同时可能也存在着明显损伤患者利益或导致危险的弊端，此时，护理人员就会面临做与不做的伦理困境。例如，护理人员为不能由口进食的患者供给营养需要为其插鼻胃管，但是，患者因种种原因不愿意继续治疗，在神志清醒的情况下自行拔除鼻胃管，从维持患者正常营养的角度出发，护理人员需约束其行动，但这样做又会违背患者的个人意愿及自主要求，限制了患者的自由。护理人员是违背患者的主观愿望，让患者忍受约束之苦，还是尊重患者的意愿，拔掉其鼻胃管呢？第一节护理伦理决策概述1234

45336（三）所执行的医疗护理措施效果不太理想在治疗、护理患者的过程中经常会产生一些医护人员无法控制的不良后果，也会让护理人员面临两难的伦理困境。

例如，一位怀孕的妇女患病了，为了治疗疾病，她必须使用药物，可是，药物可能会影响胎儿的正常成长或导致畸形，此时就会面临两难的选择：孕妇是冒着胎儿可能出现畸形的危险使用药物，还是冒着自己的生命可能出现不测而放弃治疗呢?第一节护理伦理决策概述1234

45336（四）专业伦理与专业角色要求有冲突当护理专业角色与护理专业的伦理要求发生冲突时，护理人员就会面临伦理困境。

例如，当医师决定为一个刚刚确诊癌症、病情预后极差患者的病情要求保密时，护理人员在专业角色上应该配合医师绝对保密患者的病情。但在护理伦理中，患者又有知情的权利，护理人员又有告知的义务，这就使得护理人员陷入专业职责和专业伦理两难抉择的困境。第一节护理伦理决策概述1234

45336（五）当患者要求接受某一医护措施，但无明确规定依据在临床护理实践中，有时患者提出的要求虽然是患者主观强烈的自主愿望，但是并不符合医护的规定或无明确的规定可以遵循，会使护理人员陷入困境。

例如，一个痛苦无望的晚期癌症患者要求实施安乐死，但在医院的政策和现行的法律法规中无明文规定可以遵循。第一节护理伦理决策概述1234

45336伦理决策的制约因素：1．客观因素国家的经济、政治、文化发展水平、自然条件和民族传统等方面都是影响伦理决策的客观因素，在某个国家进行合理的伦理决策，而在另外一个国家可能就会被认为是不合理的，甚至是违法的。例如，在某些国家，妇女堕胎被认为是合理的，而在另外一些国家，堕胎则被认为是不合伦理、违反宗教，甚至是违法的。因此不同时代、不同国家和具有不同文化传统的民族的权利主张是不一样的。第一节护理伦理决策概述1234

453362．主观因素伦理决策过程是一个有目的的主观创造过程，进行这一活动的主体是有意识有目的的人，这使得在进行道德判断和决策时会受到自身的利益、立场和思维方式制约。立场的偏私性常会使人们只从自身的利益出发来判断善与恶。同样的，个人的价值观、伦理知识和素养等方面都会制约个体的伦理决策。第一节护理伦理决策概述1234

453363．道德形式本身道德本身具有内在规范性和多元化的特点，而且道德多是原则性的，无法用具体的表征来规范，道德评价也多是以舆论或内心信念的形式进行。因此道德标准难以量化，道德评价具有多个维度，这些特点导致伦理决策常常陷入两难境地。第二节护理伦理决策过程1234

45336

护理决策的实施过程是机体的操作程序，通过以下操作步骤，决策者可以完成整个决策和评估过程。护理伦理决策程序护理决策的实施过程是机体的操作程序，通过以下操作步骤，决策者可以完成整个决策和评估过程。（一）对事件的基本情况进行评估，思考这一事件是否属于

伦理问题。（二）收集评估资料，取得与该情景有关的事实资料。（三）确立伦理问题。（四）制定计划。（五）选择及决定行动方案。（六）评价第二节护理伦理决策过程第二节护理伦理决策过程1234

45336

案例一：一名女患者因消化道疾病大出血，丈夫将其送至医院急诊室，医生做出为患者输血的决定。但因宗教信仰原因，丈夫向护士表明不愿为患者输血，而女人此刻意识模糊，无法清楚表达自己的想法。

请问，医护人员此时应当怎样做？第二节护理伦理决策过程1234

45336一、对事件的基本情况进行评估，思考这一事件是否属于伦理问题为确立是否是伦理问题，必须考虑以下情况：①作伦理学的考量，找出哪些问题是与伦理有关的、解决的优先次序是怎样的？②作非伦理学的考量，哪些问题不属于伦理问题、与伦理问题有何种关联？第二节护理伦理决策过程1234

45336二、收集评估资料，取得与该情境有关的事实资料

在这一步骤中，首先需要找出案例中发生所有事实，包括医学事实和伦理事实，也就是了解发生了什么？我们应找出案例中所有人的人际关系，如医患关系、护患关系、护护关系、医护关系、护士与社会的关系等。只有将所有与该事件相关的人际关系界定清楚，才有利于区分：利益与冲突的主体和客体。第二节护理伦理决策过程1234

45336三、确立伦理问题

对资料进行整理、分析，经过理性判断以确立伦理问题的过程。是设计及确立行动方案的前提。在判断案例中问题之前，需要排除对医疗护理等方面纯事实性材料的误解，而且这些误解可通过充分的交流解决。在排除这一类事件之后，就需要找出真正的伦理学的冲突，一般情况下冲突主要表现在为医务人员的义务与患者权利之间的冲突。第二节护理伦理决策过程1234

45336四、制订计划制订计划是实施行动方案的指南计划。在确定问题类型以及所涉及的人际关系之后，应当明确谁对问题的产生有直接责任，并且能够解决矛盾。

在特殊的情况下，医务人员也可能是矛盾的解决者，此外，有时矛盾的解决是分层次的，在不同的情况下矛盾解决的决定者可以不同。第二节护理伦理决策过程1234

45336五、选择及决定行动方案列出各种可能的方案，并分析各种方案的优缺点，或可能导致的结果。对于同一个伦理问题，常常有不同的解决方案，比较理性的方式是将所有可行的方案加以综合考虑，然后从其中寻找最为合适的方案，首先要考虑造成损失最小、所得利益最大的方案，并在可行性的基础上确定出最优的解决方案。第二节护理伦理决策过程123

45336六、评价

当采取行为之后，应当及时评价该决策产生的后果，积极总结经验和教训，为以后类似的伦理事件得到更好的处理而进行总结和改进。第二节护理伦理决策过程1234

45336七、护理伦理决策的注意事项（一）自主性

自主性是指在决策过程中，每一个成员都有自主的发表意见、表明态度的机会和权利。做出的决策不是某个强势人物个人意愿的结果，而是参与决策的成员运用各自的程序职权进行协作、选择和妥协的结果。

自主性保证每个参与者平等的人格和主体性。第二节护理伦理决策过程1234

45336（二）中立性

中立性是指决策者本着一视同仁、不偏不依的态度做出合理的伦理决策，参与决策的成员与所需决策的伦理事件和当事人之间应没有明确的利益或偏见。第二节护理伦理决策过程1234

45336（三）平等性

平等性是指在设定决策程序时创造一种能够自由沟通的场合和方式。平等性的设立是为了保证人们的程序中能够获得平等的权利，客观的进行评价和决策。1．尊重科学

医学科学、护理科学是医护人员进行道德判断的科学基础，医疗法律法规是我们行动的准则和指南。第二节护理伦理决策过程1234

453362．正确理解并合理运用护理伦理原则

护理伦理原则是在长期的医护实践中形成的具有普遍指导意义的行为规范，护理人员应当深刻理解各个伦理原则的内涵和整个伦理原则体系的层次结构。第二节护理伦理决策过程1234

453363．努力实现与患者价值观念的一致

医护的目的是通过治愈疾病来体现生命的美好与完善。医护人员在各种可行的医疗、护理方案间进行选择时，一定要找寻对于患者而言是最优化结果的方案。第二节护理伦理决策过程1234

453364．寻求最优化的结果

由于患者医学知识、护理学知识的缺陷以及其他社会性因素的制约，往往在对待具体医疗、护理方案上与医生、护士从科学判断得来的价值观念产生较大差异。在这种情况下，医生、护士一方面要尊重患者的自主权利，另一方面在不违反科学事实的情况下，应努力与患者实现价值观的相互理解和一致，以避免与患者之间发生纠纷与冲突。第二节护理伦理决策过程1234

453365．视具体情况改变及时调整伦理决策方案

护理过程是一个复杂的、动态的过程，预设的行动决策方案可能由于突发情况而变得不再适宜。在这种情况下，护理人员应当放弃旧的方案，如果新的情况没有造成伦理困境，医护人员可以依据护理实践的惯例采取实际行动，如果出现新的伦理困境，应当重新依据新的情况进行新的决策。第二节护理伦理决策过程1234

453366．坚持审慎、理性的道德思维方式

护理伦理决策是一个复杂的过程，不同的情况可能在决策的程序和所需时间上都会有差异。有的问题可能在瞬间得到解决，有的问题甚至需要经过伦理委员会的慎重考虑。但无论哪种情况，在进行伦理决策时，医务人员的理性思维是不可或缺的。只有理性、审慎的伦理判断才能做出正确的决策。第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336价值观与伦理决策个人价值观文化价值观社会价值观专业价值观法律与理论决策第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336一、价值观与伦理决策（一）个人价值观

个人价值观是个人内心所持的信仰和态度，是个人行为的基础，也是我们体验生活的基础。个人对于诸事物重要性的排序，形成了自己的价值体系。每个人的价值体系不同，对事物重要性的认识和评估也不同。理解、承认和尊重他人的价值体系对于伦理决策是必需的。第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336（二）文化价值观

文化价值观经常会影响我们对于健康、疾病的态度和信念，也影响我们对在提供健康保健服务过程中合乎道德行为的看法。所有的文化都重视健康，而促进和获得健康的方法在不同的文化之间存在很大的差异。人所处的文化氛围对个人价值观和道德性价值观都有很深刻的影响。现代社会全球化趋势越来越突出，要求护士为不同文化背景的患者提供服务，面对伦理问题时，护士应该深入思考不同文化背景对其价值观的影响以了解他们的行为和想法，在提供有效护理的过程中，必须尊重患者的价值观和个人信仰。第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336（三）社会价值观

社会价值观是回顾、观察、预见一个社会发展水平的标尺之一。改革开放以来，中国社会价值观发生了明显的变化。现阶段我国社会价值观念的变化和新的价值观念结构的形成具有重要的社会学特征：1、个人发展机会和路径多样化。2、社会评价机制呈现多样化。第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336（四）专业价值观

专业价值观是指专业团队所推崇和认可的专业人员应该具备的特质。护理专业的价值观是通过专业伦理守则和护理实践标准来表现、促进和推动的。

护士学习专业价值观的途径有两条，即正式教育和非正式的在工作中对其他护士的观察学习，并且逐渐把这些专业价值观纳入她们自己的个人价值体系中。第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336护士伦理守则是护理专业核心价值观的具体表述。例如，国际护士学会制定的《护士伦理守则》在通则中写到：“伦理守则反映了专业价值观。”

中华护理学会制定的《护士守则》表达的专业价值观为“护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。”护士伦理守则向社会、民众明确表达了护理专业的核心价值观。第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336（五）法律与理论决策

护理人员应该了解到，在法律上认定有效的法律权利并不一定符合根据伦理原则所制定的伦理权利，甚至可能会出现法律权利与伦理权利之间的相互冲突。所以，所以一些符合伦理要求的事件，可能不一定符合法律上的规定。

第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336二、常见的伦理事件护理人员在面对争议性的伦理问题时，除了要具备伦理学理论的基础知识、考虑各方面的价值观和法律法规等可能影响决策的因素外，同时，还需要具备一定的综合素质和专业能力，以便对伦理困境问题做出理性的思考，从而做出符合客观现实而又恰当合理的判断与决定。第三节护理伦理决策的影响因素1234行善与不伤害诚实、讲实话尊重生命的品质与生命的尊严在医疗资源分配上的公正与公平（一）与伦理原则有关的事件1．包括以下几方面：第三节护理伦理决策的影响因素1234

453362．临床常见的伦理冲突事件有：①可以为尊重患者的主权而提早结束患者的生命吗？②可以为尊重患者的生命而接受患者拒绝治疗吗?③对预后不佳而不愿意接受治疗的患者可以违背其意愿采取积极治疗措施吗？第三节护理伦理决策的影响因素1234

453362．临床常见的伦理冲突事件有：④应该强迫子女捐赠器官给父母吗？⑤应该鼓励父母捐赠器官给子女吗?⑥医护人员对由于检查和治疗给患者带来的损害负责吗？⑦医疗资源没有整体分配，过度推广昂贵的高科技医疗，使少数人受益合理吗？第三节护理伦理决策的影响因素1234

45336（二）与道德原则有关的事件1．主要包括以下几方面：①患者的隐私权；②患者的自我决定权；③患者要求得到健康照顾的权利；④患者知情的权利；⑤选择照顾者的权利；⑥生与死的权利；⑦儿童的权利。第三节护理伦理决策的影响因素1234

453362．临床常见的伦理冲突事件有：①是否为了避免遭受患者打击应不告知患者病情真相吗？②不告知患者只告知患者的家属可以吗？③可以将患者的隐私公开吗？④可以将患者的资料未经患者同意而公开吗？⑤医院可以因特殊理由而将患者的基因资料公开吗？⑥对患者的所有医疗护理是否应完全如